PENCABUTAN GIGI PERMANEN

AKAR TUNGGAL
RAHANG ATAS / RAHANG BAWAH
No. Dokumen : 445/ /SOP/IV.3/2018
No. Revisi :01
SOP Tanggal Terbit :12 April 2018
Halaman : 1/3

DITETAPKAN OLEH
PUSKESMAS
KEPALA UPT. PUSKESMAS ;
RAWAT INAP
Herman Triwuryanto., SKM., MM
BUMIDAYA
NIP. 19690305199403 1 003

Pengertian Pencabutan gigi adalah suastu tindakan melepas gigi dari socketnya di rongga mulut
Anasthesi adalah tinadakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa sakit pada daerah
sekitar mukosa gigi yang akan dicabut
Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah langkah penatalaksanaan pasien pencabutan
gigi dengan topical anasthesi
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Bumidaya Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis No. 445/ /SK/IV.3/2018 UPT Puskesmas Rawat Inap Bumidaya
Referensi Modul extraksi gigi FKG UMY
Standar Alat 1. Nierbacken
2. Sarung tangan
3. Masker
4. kaca mulut, pinset
5. Tang cabut gigi permanen sesuai dengan gigi yang akan dicabut
6. Tampon dan betadine
Prosedur / 1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan urutan
Langkah-Langkah 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit
3. Petugas memberikan infomasi maksud dan tujuan tindakan kepada pasien (informed
consent)
4. Petugas mengenakan sarana perlindungan diri, yaitu masker dan sarung tangan
5. Petugas mempersiapkan bahan dan tang gigi yang tepat untuk melakukan
pencabutan
6. Petugas melakukan penilaian kondisi awal pasien sebelum pencabutan
7. Petugas melakukan teknik pencabutan untuk gigi akar tuggal dengan gerakan luxasi
arah bucal lingual & bucal palatal dikombinasi dengan gerakan rotasi
8. Petugas melakukan control perdarahan dengan memberikan tampon dan instruksikan
pasien untuk menggigit tampon selama 30 menit.
9. Petugas melakukan penilaian kondisi pasien pasca pencabutan
10. Petugas memberikan instruksi yang boleh dan yang tidak boleh dilakukan setelah
dilakukan pencabutan gigi
11. Petugas mencatat pemeriksaan, diagnose, tindakan, resep obat dalam rekam medik
12. Petugas mencatat identitas pasien, diagnose dan tindakan pada register
Bagan Alur
Petugas menyiapkan alat dan bahan
mengenakan masker dan sarung
tangan

Meminta persetujuan pasien (informed

consent).

Petugas melakukan tindakan anastesi

petugas melakukan penilaian

kondisi awal pasien sebelum
pencabutan.

melakukan teknik pencabutan gigi

dengan gerakan luxasi arah bucal
lingual & bucal palatal dikombinasi
dengan gerakan rotasi

melakukan control perdarahan dengan

memberikan tampon dan instruksikan
pasien untuk menggigit tampon
selama 15 menit.

memberikan instruksi / pesan yang

boleh dan yang tidak boleh
dilakukan setelah dilakukan
pencabutan gigi

menulis resep diserahkan kepada Tindakan selesai

pasien / wali

Hal – hal yang perlu Kooperatif pasien

diperhatikan
Unit terkait BP Gigi
Dokumen terkait 1.
1. informed consent
2. Rekam Medis
3. Register harian BP Gigi
Rekaman historis
perubahan
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN Disahka oleh
Kepala Puskesmas
AKAR TUNGGAL
RAHANG ATAS / RAHANG BAWAH
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi : Herman Triwuryanto., SKM., MM
TILIK NIP. 19690305199403 1 003
PUSKESMAS Tgl mulai berlaku :
RAWAT INAP
Halaman :
BUMIDAYA

Unit : ………………………………………………………..

Nama petugas : …………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan urutan

2. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit

3. Apakah petugas memberikan infomasi maksud dan tujuan tindakan kepada pasien
(informed consent).
4. Apakah petugas mengenakan sarana perlindungan diri, yaitu masker dan sarung tangan

5. Apakah petugas mempersiapkan bahan dan tang gigi yang tepat untuk melakukan
pencabutan
6. Apakah petugas melakukan penilaian kondisi awal pasien sebelum pencabutan

7. Apakah petugas melakukan teknik pencabutan untuk gigi akar tuggal dengan gerakan
luxasi arah bucal lingual & bucal palatal dikombinasi dengan gerakan rotasi
8. Apakah petugas melakukan control perdarahan dengan memberikan tampon dan
instruksikan pasien untuk menggigit tampon selama 30 menit
9. Apakah petugas melakukan penilaian kondisi pasien pasca pencabutan

10. Apakah petugas memberikan instruksi yang boleh dan yang tidak boleh dilakukan
setelah dilakukan pencabutan gigi
11. Apakah petugas mencatat pemeriksaan, diagnose, tindakan, resep obat dalam rekam
medik
12. Apakah petugas mencatat identitas pasien, diagnose dan tindakan pada register

Compliance rate ( CR ) : ………….% ……………………………………………….

Pelaksana / auditor

…………………………
NIP. ………………………..