ANASTESI LOKAL

TEKNIK TOPICAL ANASTHESI

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

KEPALA UPTD PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS
Hj. Emyatun, SKM
PUGUNG RAHARJO
NIP.19660411 198603 2 004

Pengetian Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi sakit di bagian tubuh tertentu.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk anasthesi local tehnik topical
anasthesi
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No : 441 / 01 / PKM PG R/ VI / 2016 tentang pelayanan klinis

Referensi Geoffrey L. Howe and F. Ivor H.Whitehead, Anastesi local, terj. Ed. 3, EGC, Jakarta
Alat diagnose gigi ( kaca mulut, pincet, sonde, excavator )
Alat dan bahan yang Chloor ethyl semprot
diperlukan
kapas
Prosedur / 1. Dokter atau Perawat menyiapkan alat dan bahan
Langkah - langkah 2. Dokter atau Perawat memberikan infomasi maksud dan tujuan tindakan kepada
pasien (informed consent).
3. Dokter atau Perawat meminta persetujuan pasien (informed consent).
4. Dokter atau perawat mengenakan sarana perlindungan diri, yaitu masker dan
sarung tangan,
5. Dokter atau perawat memberitahu pasien akan dilakukan pemberian anasthesi
topical untuk mengurangi rasa sakit saat tindakan pencabutan gigi
6. Dokter atau perawat mengatur posisi pasien supaya nyaman dan rileks.
7. Dokter atauPerawat menyiapkan bulatan kapas / tampon kapas tanpa kasa diameter ±
0,75 cm
8. Dokter atau perawat meyemprotkan chloor ethyl pada kapas, tunggu hingga
terbentuk bunga es pada kapas
9. Dokter atau perawat meletakkan kapas pada gingival bagian labial / bucal dan
palatal / lingual gigi yang akan dicabut
 ANASTESI LOKAL
TEKNIK TOPICAL ANASTHESI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS
Halaman : 2/2
PUGUNGRAHARJO

Bagan alir
menyiapkan alat dan bahan
meletakkan kapas pada gingival
bagian labial / bucal dan palatal /
lingual gigi yang akan dicabut
Memberikan infomasi maksud dan
tujuan tindakan kepada pasien
(informed consent).
menyemprotkan chloor ethyl pada
kapas, tunggu hingga terbentuk
bunga es pada kapas
Meminta persetujuan pasien
(informed consent).

menyiapkan bulatan kapas /

mengenakan sarana tampon kapas tanpa kasa diameter
perlindungan diri, yaitu masker ± 0,75 cm
dan sarung tangan,

Memberitahu pasien akan mengatur posisi pasien supaya

dilakukan pemberian anasthesi nyaman dan rileks.
topical untuk mengurangi rasa sakit
saat tindakan pencabutan gigi

1. Hal – hal yang perlu Kooperatif pasien

diperhatikan
2. Unit terkait Poli umum, UGD
3. Dokumen terkait 1. Informed consent
2. Rekam Medis
3. Register harian BP Gigi ( umum, BPJS )
4. Rekaman historis
perubahan
Halaman Yang Tanggal mulai
No Isi perubahan
diubah diberlakukan
 MONITORING KEPATUHAN
TERHADAP SOP ANASTESI LOKAL Disahkan oleh
TEKNIK TOPICAL ANASTHESI Kepala Puskesmas

No. Kode :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK

UPTD PUSKESMAS Terbitan :

PUGUNG RAHARJO Hj. Emyatun, SKM
Tgl mulai berlaku : NIP.19660411 198603 2 004

Halaman :

Unit : ……………………..…………………………….........……………

Nama Petugas : ……………………..………………….........………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………..……………….........…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah perawat menyiapkan alat dan bahan

2. Apakah Dokter atau Perawat memberikan infomasi maksud dan tujuan tindakan kepada
pasien (informed consent).
3. Apakah Dokter atau Perawat meminta persetujuan pasien (informed consent).

4. Apakah Dokter atau perawat mengenakan sarana perlindungan diri, yaitu masker dan
sarung tangan

5. Apakah dokter atau Perawat mengatur posisi pasien supaya nyaman dan rileks.

6. Apakah Dokter atau perawat memberitahu pasien akan dilakukan pemberian anasthesi
topical untuk mengurangi rasa sakit saat tindakan pencabutan

7. Apakah Dokter atau Perawat menyiapkan bulatan kapas / tampon kapas tanpa kasa
diameter ± 0,75 cm
8. Apakah Dokter atau perawat menyemprotkan chloor ethyl pada kapas, tunggu hingga
terbentuk bunga es pada kapas
9. Apakah Dokter atau perawat meletakkan kapas pada gingival bagian labial / bucal dan
palatal / lingual gigi yang akan dicabut?
10. Apakah dokter/perawat mencabut gigi dengan cara yang sesuai dengan keadaan gigi?
11. Apakah Perawat menulis anamneses, diagnose dan terapi dalam rekam medis?

12. Apakah Perawat menulis diagnose dan terapi dalam register?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..

Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................