ANESTESI TOPIKAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPT
dr. Beti Sulistyorini,
PUSKESMAS
MKM
GRIYA
197212182005012005
ANTAPANI

1. Pengertian Anestesi topikal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit

atau nyeri secara topikal tanpa disertai hilangnya kesadaran
2. Tujuan Sebagai acuan penetapan langkah-langkah untuk anestesi
topikal
3. Kebijakan 1. SK Ka. UPT Puskesmas Griya Antapani No 0
tentang kebijakan pelayanan klinis
2. SK Ka UPT. Puskesmas Griya Antapani No
tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi di UPT
Puskesmas Griya Antapani
4. Referensi 1. DEPKES Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi
Indonesia
2. ISO 9001-2000, Prosedur Operasi Standar Konservasi Gigi
03/BPG/SOP/PPKGM/2007
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/62/2015
5. Prosedur 1. Pasien duduk di dental unit
2. Dokter gigi/perawat gigi menggunakan sarung tangan steril
dan masker
3. Perawat gigi mempersiapkan anestetikum topikal
4. Dokter gigi/perawat gigi menginformasikan kepada pasien
akan segera dilakukan penghilangan rasa sakit secara
topikal
5. Dokter gigi/perawat gigi mengolesi antiseptik disekitar
daerah yang akan dilakukan pencabutan
6. Dokter gigi/perawat gigi menyemprotkan obat anestetikum
topikal ke kapas yang steril
7. Dokter gigi/perawat gigi menempelkan kapas obat anestesi
 langsung ke gusi pasien
8. Dokter gigi/perawat gigi menunggu sampai obat anestesi
bereaksi
9. Dokter gigi/perawat gigi melakukan tindakan pencabutan

6. Diagram alur
Dokter gigi
Pasien duduk menggunakan sarung
di dental unit
tangan steril dan
masker

Perawat gigi Dokter/perawat gigi

mempersiapkan menginformasikan
anestetikum topikal kepada pasien akan
segera dilakukan
penghilangan rasa
sakit secara topikal

Dokter gigi/perawat Dokter gigi/perawat

gigi mengolesi gigi menyemprotkan
antiseptik disekitar obat anestetikum
daerah yang akan topikal ke kapas yang
dilakukan pencabutan steril

Dokter gigi/perawat Dokter gigi/perawat

gigi menempelkan gigi menunggu sampai
kapas obat anestesi obat anestesi bereaksi
langsung ke gusi
pasien

Dokter gigi
melakukan
tindakan
pencabutan

7. Unit terkait 1. Poli gigi

8. Rekaman No Yang Dirubah Isi Tgl. Mulai
Historis Perubahan Diberlakukan
Perubahan
 ANESTESI TOPIKAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman :
UPT
dr. Beti Sulistyorini,
PUSKESMAS
MKM
GRIYA
197212182005012005
ANTAPANI

Unit :...............................................................................
Nama Petugas :................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................
N LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
O
1 Apakah pasien duduk di dental unit
2 Apakah dokter gigi/perawat gigi menggunakan sarung tangan
steril dan masker
3 Apakah perawat gigi mempersiapkan anestetikum topikal
4 Apakah dokter gigi/perawat gigi menginformasikan kepada
pasien akan segera dilakukan penghilangan rasa sakit secara
topikal
5 Apakah dokter gigi/perawat gigi mengolesi antiseptik disekitar
daerah yang akan dilakukan pencabutan
6 Apakah dokter gigi/perawat gigi menyemprotkan obat
anestetikum topikal ke kapas yang steril
7 Apakah dokter gigi/perawat gigi menempelkan kapas obat
anestesi langsung ke gusi pasien
8 Apakah dokter gigi/perawat gigi menunggu sampai obat anestesi
bereaksi
9 Apakah dokter gigi/perawat gigi melakukan tindakan
pencabutan
Complance Rate : ...................%

Bandung, ............................2017
Pelaksana / Auditor

---------------------------