CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI RAWAT INAP DAN

RAWAT JALAN

Bulan : Bangsal: Supervisor :

PARAF
TEMUAN KANIT
HARI MATER REKOM
TANGGA I ENDASI
L YA TDK KETERANGAN

A MANAJEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari,
kursi,trolly, dll) bersih tidak
ada debu

Plafon, dinding tidak

berjamur

Tidak ada lawa-lawa di

sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan

tidak licin

Jendela kaca bersih

Tidak terdapat makan dan

minuman di tempat
penyiapan obat dan nurse
station
 Suhu kulkas obat dan
ruangan selalu dicek
dibuktikan dengan grafik

Tidak ada binatang vector

(seperti : kecoa, tikus,
semut, lalat , kucing dll)

Troly tindakan rapi dan bersih

Lemari penyimpanan obat

dan alkes rapi dan bersih

Total nilai

B MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah
sesuai dengan kebutuhan
(infeksius dan non
infeksius dan benda
tajam)
Tempat sampah dalam
kondisi bersih dan
terlapisi dengan kantong
plastik yang sesuai
dengan jenis limbah
Pembuangan limbah
sesuai dengan jenis
limbah( limbah padat
infeksius dan non
infeksius ,limbah cair dan
benda tajam)
Ada spilkit , lengkap dan
siap pakai

Sampah diambil dari

unit setiap hari atau ¾
penuh
 Total nilai

C ALAT PELINDUNG DIRI

Tersedia APD sesuai
kebutuhan (kacamata,
apron, sepatu boot, sarung
tangan, tutup kepala dan
masker)

Petugas menggunakan
APD sesuai indikasi

Cara memakai sudah benar

(tidak menggantungkan
masker di leher, di jidat,
disaku dan menulis ,
menerima telepom tidak
menggunakan sarung
tangan)
APD yang tidak disposable
dibersihkan setiap
hari/setiap selesai dipakai

Tersedia tempat APD

yang baik dan bersih

Total nilai

D FASILITAS HAND HYGIENE

Ada wastafel cuci tangan,
dan dilengkapi dengan tisu,
tempat sampah dan sabun
antiseptik chlorhexidine
2%,atau 4 %
Tersedia handrub
disetiap kamar pasien
dan koridor ruangan
 Semua fasilitas berfungsi
dengan baik dan dalam
kondisi bersih

Total nilai

E MANAJEMEN LINEN
Penyimpanan linen tertata
rapi di almari tertutup

Ada dokumen
pendistribusian dan
penerimaan

Pemisahan linen kotor

sesuai jenisnya

Pada waktu mengganti

linen, tidak ada linen yang
diletakan dilantai atau tempat
yang tidak semestinya, tapi
langsung ke troly linen
kotor sesuai jenisnya.

Total nilai

F MANAGEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN

Alat kotor dikelola
dengan baik sesuai
jenisnya ( non kritis,
semi kritis dan kritis )
Peralatan steril disimpan
dengan baik pada
tempatnya

Semua peralatan kebutuhan

pasien selalu siap pakai

Tempat penyimpanan
alat selalu bersih dan
rapi

Total nilai
 SUPERVISI IPCN DI RUANG
ISOLASI

BULAN : BANGSAL : SUPERVISOR :

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDAS PARAF KANIT

I
YA TDK KETERANG
AN
TEKANAN UDARA

TEKANAN
POSITIF

TEKANAN
NEGATIF

TEKANA
N
SEIMBA
NG
ALAT PELINDUNG DIRI

KETERSEDIAAN
APD

KEPATUHAN
PENGGUNAAN
APD PETUGAS

KEPATUHAN
APD
PENUNGGU
 KEPATUHAN
APD PASIEN

KEBERSIHAN TANGAN

FASILITAS HAND
HYGINE HAND
WASH ATAU
HAND RUB
TERSEDIA
PASIEN DAN
KELUARGA
PAHAM
LANGKAH HH
EDUKASI

EDUKASI
ETIKA BATU

EDUKASI
HAND
HYGIENE

PENGELOLA
AN SPUTUM

TERSEDIA
POSTER YANG
SESUAI
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN

INSTALASI CSSD & LOUNDRY

Bulan : Bangsal: Supervisor :

HARI INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAF KANIT

TANGGA
L Ya Tdk Keterangan

UNITLOUNDRY

PEMILAHAN

- Linen

dipisah
berdasar
jenisnya
- Kotoran ( feces
) dibuang

ke spoelhoek
sebelum
di
masukan troly
linen
- Linen

infeksius
dimasukan
kantong
kuning
terlebih dahulu
- Petugas
menggunaka
n APD
Nilai

TRANSPORTASI
- Tersedia troly
angkut linen
yang tertutup
 - Transportasi
linen kotor dan
bersih dipisah

- Petugas
menggunakan
APD

- Setelah digunakan,
troly linen
langsung di
bersihkan

Nilai

PENCUCIAN

- Petugas
menggunakan
APD lengkap
- Dilakukan
penimbangan
sebelum
dicuci
- Pencucian
dengan mesin
yang standar
loundry
- Pencucian
mengikuti
prosedur yang
ada
Nilai

PENGERINGAN

- Petugas
menggunakan
APD lengkap

- Pengeringan
dengan mesin
yang standar
loundry
- Pengeringan
mengikuti
prosedur yang
ada

Nilai
PENYIMPANAN

- Linen bersih
disimpan di
lemari tertutup

- Susunan linen
diatur dengan
sitem FIFO
(FIRST IN FIRST
OUT)
- Lemari linen
bersih dari debu

- Suhu dan
kelembaban
lemari linen
termonitor
( ada grafik )

Nilai

DISTRIBUSI

- Petugas
menggunakan
APD

- Ada form serah

terima linen
dengan petugas
unit lain

- Linen bersih
dibawa dengan
troly tertutup

Nilai
KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PERALATAN
- Tempat kerja
bersih dan terawat

- Peralatan habis
digunakan
dibersihkan
dengan
disinfektan yang
sesuai
- Pengelolaan
limbah sesuai
jenisnya

- Fasilitas
kebersihan
tersedia lengkap
sesuai kebutuhan
-

Nilai

ALAT PELINDUNG DIRI

- Tersedia
fasilitas APD
yang lengkap
sesuai
kebutuhan

- Tersedia
tempat APD

- APD yang tidak

sekali pakai
langsung di
bersihkan untuk
digunakan esok
hari
Nilai
KEBERSIHAN TANGAN

Ada wastafel cuci tangan,

dan dilengkapi dengan tisu,
tempat sampah dan sabun
antiseptik chlorhexidine
2%,atau 4 %
Tersedia handrub
disetiap ruang laundry

Semua fasilitas berfungsi

dengan baik dan dalam
kondisi bersih

Kepatuhan petugas untuk HH

Nilai

Nilai total
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN

INSTALASI GIZI

Bulan : Supervisor :

Hari/ INDIKATO TEMUA REKOMENDA PARA

tanggal R N SI F
Ya Tdk Keteranga KANI
n T

Kebersihan Dapur 1. Lantai tidak licin

2. Permukaan tidak berdebu

3. Tidak ada lawa-lawa

4. Tempat sampah tertutup

5. Penempatan tempat sampah

tertutup sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih
dan bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih

8. Kelengkapan APD

Cara 1. Pengaturan penyimpanan

PenyimpananMakan a. Barang yang disimpan
a mudah
n (sanitasigudang) diambil danmu dah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan
(First In First Out)
c. Ada kartu stok/cek di setiap
barang
d. Penyimpanan barang rapi
dan sesuai dengan jenisnya
2. Keamanan dan kebersihan gudang
a. Bebas binatang (serangga,
kecoa, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan
lantai
±15cm
c. Jarak anata rpenyimpanan
barang paling atas dengan
langit-langit
±60cm
d. Jarak penyimpanan
barang dengan dinding ±5cm
e. Suhu ruangan 20º-24ºC

Fasilitas 1. Fasilitas kebrsihan tangan

2. APD
3. Poster kebersihan tangan

Cara 1. Tempat Pengolahan

pengolahan a. Air tidak terkontaminasi
makanan b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat dari seranggadantikus
e. Tempat penyimpanan
bahan makanan tertutup dan
bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapi
2. Tenaga Pengolah
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan
sebelum menjamah makanan
c. Memakai APD (tutup kepala,
masker, celemek, sarung
tangan plastic, penjepit) saat
menjamah makanan
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan di
tangan
 3. Proses pengolahan :
a. Cara pengolahan makanan
bersih
b. Bahan makanan yang diolah
sesuai dengan jenis dan
spesifikasi
c. Tempat persiapan meja
peracikan bebas semut, kecoa,
tikus dan kucing
d. Peralatan pengolahan tidak
dicampur adukan cara
penggunaanya

Pengangkuta 1. Alur pengangkutan makanan

n makanan sesuai standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Trolley membawa makanan
terpisah dengan alat makan kotor
4. Makanan dibawa dalam
container
tertutup

Penyimpanan Dingin 1. Sesuai dengan bahan makanan

2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh, rapi
dan sering tidak buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diis isecara rutin

Cara 1. Kebersihan alat penyajian baik

penyajian 2. Penampilan petugas bersih
makanan 3. Tehnik pelayanan ramah, sopan
dan menghormati
4. Tehnik penyajian yang baik,
makanan
dilakukan wrapping.
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN

INSTALASI KESEHATAN

LINGKUNGAN

HARI INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAF KANIT

TANGGA
L

Ya Tdk Keterangan

A PENGOLAHAN LIMBAH CAIRAN TUBUH INFEKSIUS

B PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH

C PEMULASARAAN JENAZAH DAN BEDAH MAYAT

 Total nilai

D PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

E PELAPORAN PAJANAN LIMBAH INFEKSIUS

F MANAGEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
 CHEK LIST SUPERVISI

IPCN KAMAR JENAZAH

TEMUAN

HARI INDIKATOR REKOMENDASI PARAF KANIT

TANGGA YA TDK KETERANGAN
L

A KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN

Lantai bersih, tidak licin

Permukaan lantai, dinding

dan plafon tidak berdebu

Tidak ada lawa-lawa

Tempat sampah tertutup

Wastafel cucitangan /
sarana cuci tangan selalu
bersih dan bebas dari
peralatan
kamar mandi selalu bersih
dan terpelihara
Keranda selalu bersih
,tidak
 berdebu dan tidak berkarat
Penutup keranda bersih
tidak berdebu

Mobil jenazah bersih

Mobil jenazah
dibersihkan setiap
habis pakai
Nilai

B FASILITAS

Tersedia APD lengkap

(sarungtangan, masker,
tutup kepala,

goggles,
gawn/celemak/apron,
sepatu boot)
Alat cuci tangan lengkap
di ruangan (wastafel,
sabun antiseptic,
tissue/handtowel) dan
handrub
Tersedia handrub di mobil
jenazah
Tersedia Spillkit

Tempat sampah infeksius

dan non infeksius

Tersedia tempa linen kotor

Tersedia Tempat linen kotor

Nilai