CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI RAWAT INAP/JALAN

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA MANAKARRA MAMUJU

RUANG : Bulan :
CEK PARAF KA.
INDIKATOR MATERI TGL TEMUAN REKOMENDASI
YA TIDAK RUANGAN

Perabot (Meja, Almari, Kursi, Trolly, dll) ada

debu, tidak ada lawa-lawa

Kamar mandi bersih, tidak berbau

Pintu, jendela kaca, lantai bersih kering dan tidak

licin

MANAJEMEN
LINGKUNGAN Tidak terdapat makan dan minuman di nurse
station, tempat penyiapan obat dan kulkas obat

Gorden dicuci setiap 3 bulan /bila kotor

suhu kulkas obat dan ruangan selalu dicek

tidak ada binatang vektor (seperti kecoa, tikus

semua, lalat, kucing dll)

Tersedia tempat sampah sesuai dengan

kebutuhan

tempat sampah dalam kondisi bersih dan

terlapisi dengan kantong plastik yang sesuai
dengan jenis limbah

MANAJEMEN
LIMBAH
MANAJEMEN pembuangan sampahsesuai dengan jenis
LIMBAH sampah (infeksius dan non infeksius dan benda
tajam

adaspilkit, isi lengkap

sampah diambil dari unit setiap hari atau 3/4

penuh

tersedia APD sesuai kebutuhan

petugas menggunakan APD sesuai indikasi

APD cara memakai sudah benar (tidak menggantukan

masker dileher, menulis tidak menggunakan
sarung tangan, dll)

APD yang tidak disposable dibersihkan setiap

hari/ setiap selesai dipakai

ada westafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan

tissu, tempat sampah dan sabun

tersedia handrub disetiap kamar pasien dari

koridor ruangan
HAND HYGIENE
semua fasilitas HH berfungsi dengan baik dan
dalam kondisi bersih

petugas tidak memakai perhiasan tangan dan cat

Penyimpanan linen tertata rapi di almari tertutup

MANAJEMEN
LINEN ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
MANAJEMEN
LINEN

manset dicuci setiap minggu/tampak kotor

petugas pakai alat pelindung diri (masker,

sarung tangan, gaun dan sepatu)

tersedia kontainer bersih dan kotor

perendaman alat sampai seluruh permukaan alat

PEMROSESAN
ALAT perendaman menggunakan cairan enzymatic
selama 10-15 menit

peralatan dibersihkan dengan air mengalir

setelah direndam dengan enzymatic

pelatan pasien infeksius langsung dikirim ke

CSSD

Mengetahui,
Ketua Komite PPI Pembuat Laporan
RS MITRA MANAKARRA IPCN

(…................................) (…..........................)