RSUD TONGAS

Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836

TONGAS PROBOLINGGO

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan

Bulan : Unit : Supervisor :

Hari/Tgl Materi Temuan Rekomendasi
Ya Tdk Keterangan
A. MANAJEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari,
kursi,trolly, dll) bersih tidak ada debu

Plafon, dinding tidak berjamur

Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan tidak licin

Jendela kaca bersih

Tidak terdapat makan dan minuman di
tempat penyiapan obat dan nurse station

Suhu kulkas obat dan ruangan selalu dicek

dibuktikan dengan grafik

Tidak ada binatang vector (seperti :

kecoa, tikus, semut, lalat , kucing dll)

Troly tindakan rapi dan bersih

Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi
dan bersih
B. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah sesuai dengan
kebutuhan
(infeksius dan non infeksius dan benda
tajam)
Tempat sampah dalam
kondisi bersih dan terlapisi dengan
kantong plastik yang sesuai dengan jenis
limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis
limbah( limbah padat infeksius dan non
infeksius ,limbah cair dan benda tajam)

Ada spilkit , lengkap dan siap pakai

Sampah diambil dari unit setiap hari atau

¾ penuh
C. ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedia APD sesuai kebutuhan
(kacamata, apron, sepatu boot, sarung
tangan, tutup kepala dan masker)

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Cara memakai sudah benar (tidak

menggantungkan masker di leher, di
jidat, disaku dan menulis , menerima
telepom tidak menggunakan sarung
tangan)

APD yang tidak disposable dibersihkan

setiap hari/setiap selesai dipakai
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

Tersedia tempat APD yang baik dan

bersih
D. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi
dengan tisu, tempat sampah dan sabun
antiseptik chlorhexidine
2%,atau 4 %

Tersedia handrub disetiap kamar

pasien dan koridor ruangan

Semua fasilitas berfungsi dengan

baik dan dalam kondisi
bersih

E. MANAJEMEN LINEN
Penyimpanan linen tertata rapi di almari
tertutup

Ada dokumen pendistribusian dan

penerimaan

Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

Pada waktu mengganti linen, tidak ada

linen yang diletakan dilantai atau tempat
yang tidak semestinya, tapi langsung ke
troly linen kotor sesuai jenisnya.

F. MANAGEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN

Peralatan steril disimpan dengan baik
pada tempatnya

Semua peralatan kebutuhan pasien selalu

siap pakai

Tempat penyimpanan
alat selalu bersih dan rapi

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Kamar Jenazah

Bulan : Unit : Supervisor :

 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI

Ya Tdk KETERANGAN
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

KEBERSIHAN
RUANGAN
DAN
PERALATAN
Lantai bersih tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Tidak ada lawa lawa
Tempat sampah tertutup
Wastafel cuci tangan ada
selalu bersih
Keranda selalu bersih,tidak
berdebu dan tidak berkarat
Mobil jenazah bersih
Mobil jenazah dibersihkan
setiap habis pakai
FASILITAS
Tersedia APD lengkap
( Sarung tangan, masker, tutup
kepala, goggles,
gawn/celemek/apron, sepatu
boot )
Alat cuci tangan lengkap
( Wastafel, sabun antiseptic,
tissue/hand towel dan hand
srucb )
Tersedia handrub di mobil
jenazah
Tersedia spilkit

Tempat sampah infeksius dan

non infeksius
Tersedia tempat linen kotor

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Unit Loundry & CSSD

Bulan : Unit : Supervisor :

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI

Ya Tdk KETERANGAN
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

UNIT
LAUNDRY
PEMILAHAN
Linen dipisah berdasar
jenisnya
Kotoran ( feces ) dibuang
ke spoelhoek sebelum di
masukan troly linen
Linen infeksius dimasukan
kantong
kuning terlebih dahulu
Petugas menggunakan
APD
TRANSPORTASI
Tersedia troly angkut linen
yang tertutup
Transportasi linen kotor
dan bersih dipisah
Petugas menggunakan APD

Setelah digunakan, troly linen

langsung dibersihkan

PENCUCIAN

Petugas menggunakan APD

lengkap
Dilakukan penimbangan
sebelum dicuci
Pencucian dengan mesin yang
standar
loundry
Pencucian mengikuti prosedur
yang ada
PENGERINGAN
Petugas menggunakan APD
lengkap
Pengeringan dengan mesin
yang standar londry
Pengeringan mengikuti
prosedur yang ada
PENYIMPANAN
Linen bersih disimpan dilemari
tertutup
Susunan linen diatur dengan
sistim FIFO( FIRS IN FIRST
OUT)
Lemari linen bersih dari debu

Suhu dan kelembaban lemari

linen termonitor (ada grafik)

DISTRIBUSI
Petugas menggunakan APD

Ada form serah terima linen

dengan petugas unit lain
Linen bersih dibawa dengan
troly tertutup
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

KEBERSIHAN
LINGKUNGAN
&PERALATAN
Tempat kerja bersih dan
terawat
Peralatan habis digunakan
dibersihkan dengan desinfektan
yang sesuai
Pengelolaan limbah sesuai
jenisnnya
Fasilitas kebersihan tersedia
lengkap sesuai kebutuhan
ALAT
PELINDUNG DIRI

Tersedia APD yang lengkap

sesuai kebutuhan
Tersedia tempat APD

APD yang tidak sekali pakai

langsung dibesrsihkan untuk
digunakan esok hari
KEBERSIHAN
TANGAN
dan dilengkapi dngan tisu
tempat sampah dan sabun
anti septik
Tersedia handrab disetiap
ruang londri
Semua fasilitas berfungsi
dengan baik dan dalam
keadaan bersih
Ada wastawfel cuci tangan

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Unit Gizi

Bulan : Unit : Supervisor :

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI
Ya Tdk KETERANGAN
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

KEBERSIHAN
DAPUR

Permukaan tidak berdebu

Tidak ada lawa lawa

Lantai tidak licin

Tempat sampah tertutup

Wastafel cuci tangan selalu bersih

dan bebas dari peralatan
Rak penyimpanan bersih

Kelengkapan APD

CARA
PENYIMPANAN
MAKANAN

mudh diambil dan disimpan

Ada rotasi penyimpanan (FIFO)

Ada kartu stok/cek di setiap barang

Penyimpanan barang rapid an

sesuai jenisnnya
Keamanan dan kebersihan gudang

Bebas serangga, kecoak dan tikus

Tinggi rak dari permukaan lantai 15

cm
Jarak antara penympanan barang
dengan dinding 5 cm
Suhu ruangan 20 - 24

FASILITAS
Fasilitas kebersihan Tangan

APD

Poster Kebersihan Tangan

Tempat Sampah tertutup

CARA
PENGOLAHAN
MAKANAN
1. Tempat Pengolahan

Air tidak terkontaminasi

Pembuangan air kotor lancar

Tempat sampah tertutup

Bebas dari serangga dan tikus

Tempat penyimpanan makanan

tertutup dan bersih
Penyimpanan alat tertata rapi

2. Tenaga Pengolahan
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

Selalu mencuci tangan sebelum

menjamah makanan
Memakai APD( Tutup
kepala,masker,celemek,sarung
tangan plastic,penjepit) saat
menjamah makanan
Tidak memakai perhiasan di tangan

3. Proses Pengolahan

Cara pengolahan Makanan bersih

Bahan makanan yang diolah sesuai

dengan jenis dan spesifikasi

Tempat persiapan meja peracikan

bebas semut, kecoa, tikus dan
kucing
Peralatan pengolahan tidak
dicampur adukan cara
penggunaaanya
PENGANGKUTA
N MAKANAN
Alur pengangkutan makanan sesuai
standar
Alat pengangkutan makan bersih

Troly membawa makanan terpisah

dengan alat makanan kotor
Makanan dibawa dalam container
tertutup
PENYIMPANAN
DINGIN
Sesuai dengan bahan makanan

Sesuai suhu

Isi pendingin tidak penuh rapi dan

tidak sering buka tutup
Ada form pengontrolan suhu

Form diisi secara rutin

CARA
PENYAJIAN
MAKANAN
Kebersihan alat penyajian baik

Teknik penyajian yang baik

makanan dilakukan
mrapping(pembungkusan)
Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Kesehatan Lingkungan

Bulan : Unit : Supervisor :

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI
Ya Tdk KETERANGAN
KEBERSIHAN
Tersedia air yang bersih (tidak
berwarna, berasa, dan berbau)
Ketersediaan air memadai ke
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

semua unit
Bebas dari serangga dan binatang
pengganggu
Udara bersih bebas fogging

Tersedia ventilasi yang baik

Lantai bersih dan tidak licin

Tidak ada lawa lawa

PERALATAN
PERAWATAN
PASIEN
Tersedia box tertutup rapat
tempat penyimpanan alat
steril
Temperatur ruangan 20-40° dan
kelembaban 40-60%
Ada
Dokumentasi pendistribusian alat
Alat yg didistribusikan sesuai
dengan alat yang dikirim dari unit
Alat steril disimpan rapi

Alat selalu siap pakai

Terdapat tanda indikator pada alat

steril
LIMBAH
Ada panduan dan SOP
penataksanaan limbah
Petugas menerapkan SOP
pembuangan limbah dengan baik
Tersedia fasilitas pembuangan
limbah
Tempat sampah menggunakan
pedal
Tempat sampah diberi label sesuai
jenis sampah infeksius/non
infeksius
Tersedia kantong plastik hitam
untuk tempat sampah non
infeksius / domestic
Tersedia kantong sampah warna
kuning
untuk sampah infeksius
Tempat sampah dalam kondisi baik

Sampah yang akan dibuang

diikat dengan baik
Sampah tidak lebih ¾ penuh

Sampah disimpan ditempat yang

disediakan sebelum diangkat ke
TPS
Sampah infeksius dan non
infeksius dipisahkan
Petugas yang menangani sampah
telah mendapat sosialisasi PPI
Tersedia tempat limbah benda
tajam yang sesuai
Tempat limbah benda tajam
diletakkan di tempat yg aman
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

Tempat limbah benda tajam

difiksasi dengan benar
Isi limbah benda tajam tidak lebih
dari ¾ penuh
Tidak ada limbah benda tajam yg
keluar dari tempatnya
Limbah benda tajam langsung
dibuang ketempat limbah benda
tajam
Limbah cair (darah, cairan tubuh
pasien/cairan leura/cairan ascites,
dll) di buang ke spoelhoek
ETIKA BATUK

Semua petugas ruangan telah

mendapatkan edukasi tentang tata
cara etika batuk
Ada panduan dan SOP etika batuk

Petugas menerapkan SOP

etika batuk
Petugas mencuci tangan setelah
batuk/bersin
Petugas membuang tisu yang telah
digunakan saat batuk/bersin
Tersedia tempat sampah untuk
membuang tisu
Semua petugas ruangan telah
mendapatkan edukasi tentang tata
cara etika batuk
PENANGANAN DAN
PEMBUANGAN
DARAH SERTA
KOMPONEN DARAH

Tersedia spulhock diruangan ok vk

dan unit ranap
Aliran sampai ke IPAL

Tersedia APD lengkap

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Ruang Isolasi

Bulan : Unit : Supervisor :

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI
Ya Tdk KETERANGAN
TEKANAN
UDARA
Tekanan Positif
Tekanan Negatif
Tekanan Seimbang
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

ALAT
PELINDUNG
DIRI
Ketersediaan APD

Kepatuhan penggunaan APD

KEBERSIHAN
TANGAN
Fasilitas hand hygine hand
wash Atau hand rub
Tersedia

Pasien dan Keluarga paham

Langkah HH

EDUKASI
Edukasi Etika Batuk

Edukasi hand hygiene

Pengelolaan Sputum

Tersedia Poster yang sesuai

Keterangan :
Ya : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indikator
Tidak : Tidak Tersedia/Tidak Ada/Tidak Sesuai Indikator
Evaluasi:

Dibuat oleh, Mengetahui,

IPCN KETUA TIM PPI

( NUR SUBEKTI, SKM. S.Kep. Ners) ( dr. CATUR PRANGGA W, SPA )