FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1
4 Pengelolaan Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik
limbah Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius
Tersedia kantung plastik putih untuk limbah daur ulang
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik dan diberi
label
Sampah tidak lebih dari 3/4 penuh
Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah tertutup dan hanya dapat
diakses oleh petugas.
Sampah medis dan sampah domestik dipisahkan
Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan
5 Pengelolaan Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
limbah tajam Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
Wadah limbah tajam diberi label tanggal sesuai
kebijakan berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah tajam
Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan
injeksi.
Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali
Tersedia alur paskapajanan
Wadah limbah tajam diletakkan di tempat yang aman
Tersedia troli kotordalam kondisi baik dan tertutup.
Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen
infeksius
Linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO
Tersedia troli linen dan dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani linen
infeksius.
KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan
Petugas supervisi
(...................................)