DI RUANG PERAWATAN
Tanggal :
Ruangan :
INDIKATOR Ya Tidak NA
Personel
Pakaian rapih
Bedside Stand
Commode bersih
Bed
Railing bersih
Halaman 1
INDIKATOR Ya Tidak NA
Tidak ada remah makanan
Lemari Pasien
Kamar Mandi
Ruang Bersih
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
Ruang Kotor
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
Halaman 2
Elements for Evaluation Ya Tidak NA
Area kotor terpisah dari area bersih
Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda
tajam
Ada label di setiap tempat sampah
Keterangan :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak sesuai dengan indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/not application
ya
Hasil Audit x 100 = %
ya +
∶ tidak
`
Auditor
(………………………..……)
Halaman 3