AUDIT PEMBERSIHAN LINGKUNGAN

RUANG :
TANGGAL :
PETUGAS AUDIT :

NO ELEMEN EVALUASI YA TIDAK NA

PETUGAS
1 Tidak menggunakan perhiasan tangan saat melakukan prosedur
2 Kuku pendek dan bersih
3 Penggunaan APD sesuai Prosedur
4 Lakukan Kebersihan Tangan sesuai 5 momen
AREA SEKITAR TEMPAT TIDUR / RUANGAN
5 Tersedia HandRub
6 Sarana cuci tangan lengkap
7 Wastafel bersih
8 Wall dak bersih
9 Meja pasien bersih
10 Tiang infus bersih
11 Lantai bersih
12 Bel pasien bersih
13 Kaca bersih , plafon bersih
14 Suction, oksigen, bersih
15 Tempat sampah bersih, tidak ada kerusakan
TEMPAT TIDUR PASIEN
16 Railing tempat tidur bersih
17 Kasur menggunakan sarung kedap air
18 Linen bersih, tidak sobek, tidak ada noda darah/ cairan
19 bantal, restrain bersih
KAMAR MANDI PASIEN
20 Shower bersih dan berfungsi baik
21 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
22 Tersedia Tisuue toilet
23 Pispot/urinal bersih
24 Peralatan bersih dan kering , disimpan dengan rapih
25 Tempat sampah bersih , tidak ada kerussakan

Keterangan :
1 Ya : ada/tersedia/dikerjakan sesuai SPO /indikator
2 Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai SPO /indikator
3 NA : Not Aplicaple / tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi
( )