SUPERVISI PPI

DI RUANG LAKTASI

Tanggal : 31 Desember 2023

No INDIKATOR Ya Tidak
A Petugas
1 Personal hygiene baik (tidak berkuku panjang, tidak memakai kutek,
tidak menggunakan perhiasan )
2 Dapat melakukan 5 moment & 6 langkah cuci tangan
3 Memakai dan menggunakan apd sesuai indikasi
4 Mengisi Bundles Hais
Jumlah

B Kebersihan Lingkungan

1 Kursi, meja, lemari tampak bersih dan kondisi baik

2 Lantai bersih dan kondisi baik
3 Tidak ada debu di permukaan alat
4 Kulkas dalam kondisi bersih & tidak berisi makanan/minuman
5 Cat dinding tidak berjamur
6 Exhaust di ruang laktasi dalam kondisi bersih dan berfungsi baik
Jumlah
C Fasilitas cuci tangan
1 Ada wastafel cuci tangan ruangan
2 Kran wastafel cuci tangan dapat dioprasionalkan dengan baik dan
tidak berkarat
3 Terdapat sabun di dekat wastafel cuci tangan dan berfungsi baik
4 Isi sabun dalam dispenser cukup & Ujung dispenser sabun kondisi
bersih
5 Dispenser tissu cuci tangan terpasang di wastafel dan berfungsi baik
6 Isi dispenser kertas tissue tersedia cukup
7 Tersedia tempat sampah di dekat wastafel cuci tangan
8 Tempat sampah berfungsi baik dan kondisi bersih
9 Terdapat poster cuci tangan di setiap wastafel
10 Terdapat poster cuci tangan di setiap alkohol-hand rub
Jumlah
D Pengelolaan Limbah Di Ruang Laktasi
1 Terdapat tempat sampah diruang laktasi
2 Terdapat plastik hitam di tempat sampah
3 Terdapat label di tempat sampah
4 Fasilitas limbah dalam kondisi bersih & baik
5 Sampah tidak boleh melebihi 3/4 tempat sampah
6 Membuang limbah padat non infeksius ke Kantong Hitam
Jumlah
Keterangan :

PETUGAS PPI

( Ns. Prisma Batami Nanda S.Kep )