Formulir Audit Ruangan (KPPI RSSN)

Penilaian
No Indikator yang dinilai Keterangan
Ya Tidak
A Pencucian dan Pembersihan
1 Petugas pakai alat pelindung diri
2 Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat
3 Perendaman menggunakan larutan enzymatic 3%
selama 10-15 menit
4 Peralatan dibersihkan (disikat bersih) bilas dengan air
mengalir
5 Alat yang di DTT di rendam dalam cairan desinfektan
selama 15 menit
6 Alat di keringkan setelah di DTT di tempatkan pada
wadah tertutup
B Penyimpanan alat medis, bahan dan obat
1 Dressing pack dan bahan steril, di simpan dalam lemari
tertutup dan terpisah
2 Alat dan bahan steril, di simpan dalam lemari tertutup
dan terpisah
3 Alat medis di simpan di tempat yang bersih dan kering
4 Lemari es (Kulkas) penyimpanan obat tampak bersih,
bebas dari benda-benda asing
5 Suhu lemari es (Kulkas) penyimpanan obat dicatat
setiap hari dalam bentuk grafik (2-8°C)
C Kebersihan Secara Umum
1 Kursi/meja/loker tampak bersih dan dalam kondisi
baik
2 Troli tindakan dalam keadaan bersih
3 Troli tindakan dibersihkan dengan detergen dan air
setiap hari, dan terkontaminasi
4 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
5 Tidak di temukan debu dipermukaan meja
6 Gorden bersih dan dalam kondisi baik
D Kamar mandi
1 Area kamar mandi/ toilet bebas dari benda-benda
yang tidak sesuai
2 Perlengkapan kamar mandi/toilet dalam keadaan baik
3 Tersedianya fasilitas pembuangan sampah

JumlahYa Auditor
x100% 
JumlahYa  Tidak
(kristin Manurung AMK)
 Formulir Audit Ruangan (KPPI RSSN)

Penilaian
No Indikator yang dinilai Keterangan
Ya Tidak
A Fasilitas Pembuangan Limbah
1 Adanya SPO fasilitas dan pembuangan limbah benda
tajam
2 Tersedianya tempat sampah sesuai jenis dan diberi
label
3 Tempat sampah tertutup dan menggunakan pijakan
kaki
4 Tempat limbah benda tajam punya punya pegangan
yang dapat dijinjing dengan 1 tangan
5 Tersedianya tempat troly besar untuk pengangkutan
sampah dari unit ke penampungan sementara
6 Tersedianya tempat penampungan sampah sementara
B Pembuangan Limbah
1 Sampah dipisahkan sesuai jenis dan di beri label
2 Pembersihan tempat sampah dilakukan tiap hari
menggunakan desinfektan
3 Sampah tidak tercecer
4 Pembersihan tempat penampungan sementara
menggunakan desinfektan
5 Limbah cair infeksius (feces, urine, darah) dibuang di
spoelhock
6 Petugas menggunakan APD ketika menangani limbah
7 Limbah ditutup dan diganti setelah 3/4 bagian terisi
8 Limbah segera dibawa ketempat pembuangan
sementara
C Kepatuhan penanganan limbah benda tajam
1 Tidak menutup jarum bekas pakai/recapping
2 Jika harus menutup/melepas jarum gunakan needle
holder
3 Tidak menekuk atau mematahkan benda tajam
4 Tidak meletakan limbah benda tajam di sembarang
tempat
5 Selalu buang sendiri oleh pemakai ke tempat /wadah
yang disediakan
6 Jika memberikan benda tajam pada orang lain
gunakan kontainer
7 Wadah benda tajam diletakan dekat lokasi tindakan
8 Gunakan bak instrumen suntikan
9 Penanganan pecahan benda tajam menggunakan
sarung tangan rumah tangga
10 Punya pegangan yang dapat dijinjing dengan 1 tangan
11 Wadah berbahan tebal, tahan tusukan dan tidak
mudah bocor

Auditor
JumlahYa
x100% 
JumlahYa  Tidak
(kristin Manurung AMK)
 Formulir Audit Ruangan (KPPI RSSN)

Penilaian
No Indikator yang dinilai Keterangan
Ya Tidak
1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS
2 Ada handrub berbasis alkohol di koridor ruangan
3 Ada handrub di kantor perawat di ruang perawatan
4 Adanya handrub di setiap troli tindakan
5 Ada handrub di setiap tempat tidur pasien terutama
pada ruang khusus
6 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang
perawatan
7 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif
8 Ada wastafel di setiap kamar mandi umum
9 Ada poster kebersihan tangan setiap wastafel
10 Ada sabun antiseptik disetiap wastafel
11 Ada tisue di setiap wastafel
12 Ada sabun antiseptic tanpa pengenceran di setiap
wastafel
13 Kepatuhan petugas : kuku tangan bersih dan pendek
14 Kepatuhan petugas : tidak pakai perhiasan, kuku palsu,
tidak pake cuteks

Auditor
JumlahYa
x100% 
JumlahYa  Tidak
(kristin Manurung AMK)
 Formulir Audit Ruangan (KPPI RSSN)

Penilaian
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
A Kebersihan secara umum
1 Kursi/Meja/ dan loker tampak bersih dan dalam
kondisi baik
2 Troli tindakan dalam keadaan bersih
3 Troli tindakan dibersihkan dengan detergen dan air
setiap hari, dan terkontaminasi
4 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
5 Tidak ditemukan debu dipermukaan meja
6 Gorden bersih dan dalam keadaan kondisi baik
B Kamar Mandi
1 Area kamar mandi/toilet dari benda-benda yang tidak
sesuai
2 Perlengkapan kamar mandi/toilet dalam keadaan baik
3 Tersedianya fasilitas pembuangan sampah
C Fasilitas
1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di rumah
sakit
2 Ada handrub berbasis alkohol di koridor
3 Ada handrub di kantor perawat di ruasng perawatan
4 Adanya handrub di setiap troli tindakan
5 Ada handrub di setiap tempat tidur pasien terutama
pada ruang khusus
6 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang
perawatan
7 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif
8 Ada wastafel di setiap kamar mandi umum
9 Ada poster kebersihan tangan setiap wastafel
10 Ada sabu antiseftic disetiap wastafel
11 Ada tisue disetiap wastafel

Auditor
JumlahYa
x100% 
JumlahYa  Tidak
(kristin Manurung AMK)
 Formulir Audit Ruangan (KPPI RSSN)

Penilaian
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
A Kebersihan Lingkungan
1 Lantai tidak licin
2 Lantai dan dinding lengkung (conus)
3 Permukaan tidak berdebu
4 Tidak ada lawa-lawa
5 Tempat sampah tertutup dan pakai injakan kaki
6 Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
7 Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari
peralatan
8 Rak penyimpanan bersih, mudah dipindahkan (pakai
roda)
9 Bebas dari serangga (kecoa, semut, binatang
penyengat)
10 Ventilasi cukup : asap cepat keluar
11 Kelembaban ruangan 60-80°C
3 Suhu rangan 20-25°C
B Penyimpanan Makanan (Sanitasi Gudang)
1 Ada kartu stock/cek disetiap barang
2 Rak penyimpanan barang mudah di ambil dan mudah
di simpan
3 Pengaturan FIFO dan FEFO (rotasi penyimpanan)
4 Penyimpanan barang rapi dan sesuai jenisnya
5 Jarak rak penyimpanan barang dari permukaan lantai
±15cm, dengan dinding ±30cm, langit-langit atas
±60cm
6 Penyimpanan dingin
7 Sesuai dengan bahan makanan
8 Sesuai suhu
9 Isi lemari pendingin tidak penuh, rapi, dan tidak sering
buka tutup
10 Ada form /grafik pengontrol suhu dan di catat setiap
hari
C Kerapihan dan kepatuhan petugas
1 Cuci tangan sebelum dan setelah bekerja
2 Hindari batuk atau bersin di depan makanan(etika
batuk sesuai SPO)
3 Tidak bercakap-cakap pada saat mengelola makanan
4 Rambut tidak boleh terurai (pakai APD) saat bekerja
5 Petugas tidak memakai perhiasan
6 Kuku tangan harus pendek dan bersih
D Pemeriksaan kesehatan petugas (harus ada
keterangan sehat)
1 MCU 1x/2 tahun (pemeriksaan fisik dan Ro)
2 Swab tangan tiap bulan

Auditor
JumlahYa
x100% 
JumlahYa  Tidak
(kristin Manurung AMK)
 Formulir Audit Ruangan (KPPI RSSN)

Penilaian
No Indikator yang di nilai Keterangan
Ya Tidak
1 Pengidentifikaisan linen infeksius dan infeksius
2 Ketersediaan linen 2-3 set/TT
3 Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas
4 Gunakan APD sesuai indikasi (topi, masker, apron,
sarung tangan RT, sepatu boot)
5 Beri label pada linen infeksius
6 Tidak meletakan linen kotor di lantai
7 Tidak menghitung linen kotor di area perawatan
8 Pisahkan ruang penyimpanan linen bersih dan linen
kotor
9 Lakukan pembersihan troli setelah dipakai
10 Gunakan troli tertutup pada saat membawa linen
bersih /linen kotor
11 Bedakan pintu masuk linen bersih dan linen kotor
12 Buat buku ekspedisi pada pengiriman dan peneriman
linen
13 Penyimpanan linen pada lemari atau rak tertutup
sesuai jenisnya
14 Suhu ruangan 22-27°C
15 Kelembaban 45-75%
16 Di ruang linen ada meja untuk penerimaan linen bersih
17 Ruangan ada ekhause fan

Auditor
JumlahYa
x100% 
JumlahYa  Tidak
(kristin Manurung AMK)