SAFETY PATROL

K3, PPI DAN KESELAMATAN PASIEN

Tanggal : Ruangan :

PELAKSANAAN
PENILAIAN
DI UNIT
Tidak
N Pelaksanaan Catatatan
PEMANTUAN Dilaksanakan dilaksanak
o kebijakan penilaian
YA TDK sesuai dengan an sesuai
/SPO tidak
kebijakan/SPO kebijakan/
lengkap
SPO
1 Semua pasien sudah menggunakan gelang identifikasi
pasien
2 Metode pelaporan medis kondisi pasien ke
Dokter/DPJP sudah menggunakan metode SBAR
3 Penyimpanan obat High Alert sudah ditempat yang
ditentukan
4 Obat-obatan yang termasuk kategori "High Alert"
diberikan dengan metode doubel check
5 Pasien yang termasuk kategori "High Alert" diberikan
dengan mendapat informed & consent dan "Penandaan
Lokasi Operasi" dan Safety Checklist Surgery".
6 Semua petugas dan penunggu/ pengunjung pasien
sudah melaksanakan "Hand Higiene" pada 5 moment.
7 Pasien Resiko jatuh sudah terpasang rambu-rambu dan
dilakukan pemantauan resiko jatuh secara berkala
8 Semua staf mengetahui prosedur penanggulangan
bencana (Disaster)
9 Semua staf mampu melakukan prosedur evakuasi
pasien bila terjadi bencana/disaster
10 Semua staf mampu mengguanakan APAR (Alat
Pemadam Api Ringan)
11 Semua petugas dapat menggunakan splikit B3 di ruang
kerjanya
12 Lingkungan kerja aman dari resiko kecelakaan kerja
(lantai licin, genangan air, kabel listrik, kerusakan
peralatan)
13 APD tersedia dilingkungan kerja dan seua petugas
mampu menggunakan APD sesuai dengan fungsinya
14 Fasilitas Hand Higiene tersedia di Unit kerja dan
berfungsi dengan baik
15 Pengolahan limbah rumah sakit sesuai dengan SPO
yang diberlakukan
16 Pelaksanaan 5R (Ringkas Rapi Resik Rawat rajin) di
unit kerja berjalan dengan baik
17 Semua staf mengetahui dan mampu menggunakan
spllikit PPI dalam menangani limbah infeksius
18 Semua pasien sudah mendapat informasi / edukasi
tentang setiap tindakan medis/ keperawatan yang akan
dilakukan
19 Semua pasien sudah mendapat penjelasan tentang hak
dan kewajiban pasien
20 Jalur evakuasi di setiap unit jelas terlihat dan tidak
terdapat benda/ barang yang menghalangi jalur
evakuasi.
Catatan : Beri tanda (√) bila "YA" dan tanda (X) bila "Tidak"