PELACAKAN DIAGNOSA TB
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PEMERIKSAAN KUSTA BARU
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PEMASANGAN INFUS
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Apakah Mandrin jarum infus ditarik sedikit untuk mengontrol apakah kanula
13 jarum infus sudah masuk vena dengan tepat
14 Apakah Tourniquet dilepas
15 Apakah Kanula jarum infus disambung dengan selang infus
16 Apakah Cairan infus dikeluarkan secara menetes dan observasi reaksi penderita
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PENDAFTARAN PASIEN
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PENAMBALAN GIGI
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PENIMBANGAN BAYI DENGAN BABY SCALE
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Apakah rekam medis diisi dengan identitas pasien oleh petugas baik di loket
1 pendaftaran atau ugd
Apakah rekam medis dikirim ke unit layanan sesuai dengan kebutuhan layanan
2 pasien
Apakah rekam medis di unit layanan diisi oleh petugas layanan sesuai dengan
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan serta
3 tindakan dan pelayanan lain ( hasil laboratorium ditulis di rekam medis ) yang
telah diberikan kepada pasien
Apakah rekam medis dikirim kembali ketempat penyimpanan rekam medis oleh
4 petugas unit layanan
5 Apakah rekam medis di kembalikan sesuai dengan code/tempat
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PENGAMBILAN DARAH VENA
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
Auditor / Pelaksana
( )
MONITORING SOP
PENGUKURAN PANJANG BADAN BAYI
PMKP UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO. LANGKAH KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
11 Apakah petugas Bersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari arah
dalam kearah keluar) biarkan kering
Apakah petugas Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area
12 penusukan dengan tangan non dominan. Membuat kulit lebih kencang dan vena
tidak bergeser, memudahkan penusukan
13 Apakah petugas Buka penutup jarum dan pegang jarum pada posisi 30 sejajar
vena yang akan ditusuk perlahan pasti
Apakah petugas Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum
14 kedalam vena
Apakah petugas Lakukan aspirasi dengan tangan non dominan menahan barel
dari spuit dan tangan dominan menarik plunger, Observasi adanya darah dalam
15 spuit. Jika ada darah, lepaskan terniquet dan masukkan obat perlahan-lahan
Apakah petugas Keluarkan jarum dengan sudut yang sama seperti saat
16 dimasukkan, sambil melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol
pada area penusukan
Apakah petugas Tutup area penusukkan dengan menggunakan kassa steril yang
17 diberi betadin / plester luka
Apakah Petugas mengamati reaksi pasien baik verbal maupun non verbal
18 selama dan setelah injeksi
19 Apakah Petugas mengembalikan posisi pasien
20 Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya.
21 Apakah Petugas merapikan alat dan bahan.
22 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai
23 Apakah Buka sarung tangan lalu cuci tangan
24 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan.
TOTAL
COMPLIANE RATE ( CR )
COMPLIANCE RATE KUMULATIF (CRK) : Camplong, 2019
Auditor / Pelaksana
( )