SAFETY PATROL

K3
RSU DHARMA IBU TERNATE
Tanggal : Lantai :

PELAKSANAAN DI
UNIT PENILAIAN
N Catatatan
PEMANTUAN Tidak
o Dilaksanakan Pelaksanaan
dilaksanakan penilaian
YA TDK sesuai dengan kebijakan /SPO
sesuai
kebijakan/SPO tidak lengkap
kebijakan/SPO
Semua pasien sudah menggunakan gelang
1
identifikasi pasien
Metode pelaporan medis kondisi pasien ke
2
Dokter/DPJP sudah menggunakan metode SBAR
Penyimpanan obat High Alert sudah ditempat
3
yang ditentukan
Obat-obatan yang termasuk kategori "High Alert"
4
diberikan dengan metode doubel check
Pasien yang termasuk kategori "High Alert"
diberikan dengan mendapat informed & consent
5
dan "Penandaan Lokasi Operasi" dan Safety
Checklist Surgery".
Semua petugas dan penunggu/ pengunjung pasien
6 sudah melaksanakan "Hand Higiene" pada 5
moment.
Pasien Resiko jatuh sudah terpasang rambu-
7 rambu dan dilakukan pemantauan resiko jatuh
secara berkala
Semua staf mengetahui prosedur penanggulangan
8
bencana (Disaster)
Semua staf mampu melakukan prosedur evakuasi
9
pasien bila terjadi bencana/disaster
Semua staf mampu mengguanakan APAR (Alat
10
Pemadam Api Ringan)
Semua petugas dapat menggunakan splikit B3 di
11
ruang kerjanya
Lingkungan kerja aman dari resiko kecelakaan
12 kerja (lantai licin, genangan air, kabel listrik,
kerusakan peralatan)
APD tersedia dilingkungan kerja dan seua petugas
13 mampu menggunakan APD sesuai dengan
fungsinya
Fasilitas Hand Higiene tersedia di Unit kerja dan
14
berfungsi dengan baik
Pengolahan limbah rumah sakit sesuai dengan
15
SPO yang diberlakukan
16 Bebas asap rokok
Semua staf mengetahui dan mampu
17 menggunakan spllikit PPI dalam menangani limbah
infeksius
Semua pasien sudah mendapat informasi /
18 edukasi tentang setiap tindakan medis/
keperawatan yang akan dilakukan
Semua pasien sudah mendapat penjelasan
19
tentang hak dan kewajiban pasien
Jalur evakuasi di setiap unit jelas terlihat dan tidak
20 terdapat benda/ barang yang menghalangi jalur
evakuasi.
Catatan : Beri tanda (√) bila "YA" tanda (X) bila "Tidak" dan (-) bila “tidak ada”

Pemantau,

……………………………………