PT RAHMAN ABDIJAYA

Mining & Earthmoving Expert

CHECKLIST INSPEKSI
DAERAH MESS, TOILET DAN DAPUR
Nama Site : Lokasi Kerja :
Dept./Section : Nomor Revisi : 0
POTENSI
TINGKAT RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN
RISIKO
TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP). Pekerjaan tidak
Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$ 10.000 boleh dilakukan sampai tingkat risiko diturunkan. Jika
Extreme > 16 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian risiko tidak mungkin diturunkan sekalipun dengan
operasionil) sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan dihentikan
dan tidak boleh dilakukan.
Pekerjaan dapat dilakukan, tindakan pengendalian
LTI Serius/Kerugian Barang US$ 5.000 to 10.000
Risiko Tinggi segera dilakukan untuk menurunkan tingkat risiko.
10 - 16 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian
(High) Keterlibatan Pimpinan diperlukan untuk pengendalian
operasionil)
tersebut.
Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk
Risiko Sedang LTI/Kerugian Barang US$ 1.000 to 5.000 (termasuk
5-9 menurunkan tingkat risiko. Pengendalian tambahan
(Moderate) pencemaran lingkungan & kerugian operasionil)
harus diterapkan dalam periode waktu tertentu.
Cidera Ringan atau Kerugian Barang Ringan Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan
Risiko Rendah
<5 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian pemantauan untuk memastikan pengendalian yang
(Low)
operasionil) ada dipelihara dan dilaksanakan.

Kondisi Actual
Tingkat
No Hal untuk Diperiksa Keterangan
  Risiko

1 Saluran drainase bersih/tidak tersumbat dan didisinfeksi

2 Lantai bersih dan didisinfeksi
3 Tidak ada lantai atau sambungan yang pecah
4 Dinding dan atap bersih
5 Penerangan memadai
6 Ventilasi/ekstraksi memadai
7 Kebersihan dan housekeeping yang baik
8 Cermin bersih dan tidak pecah
9 Sabun mencukupi dan disediakan disinfektan
10 Bak cuci (wastafel) bersih
11 Toilet bersih dan didisinfeksi
12 Lembar pemantauan daerah basah Up-to-Date
13 Tempat tidur/kamar bersih/rapi
14 Fans/bagian bergerak lain diamankan
Peralatan lain bersih dan dalam keadaan baik (lemari
15
pendingin, kompor, tempat air minum)
16 Kotak listrik/saklar penggerak/sambungan kabel
17 Pentanahan disediakan
18 Instalasi gas terkompresi aman
19 Tempat penyiapan makanan yang mencukupi disediakan
Area penyiapan makanan bersih/didisinfeksi (bebas
20
serangga)
Daerah penyimpanan makanan (bersih/bebas serangga/
21
tidak ada penumpukan di lantai)
22 Alat Pelindung Diri untuk staff dapur dan pembersih
23 Pencegahan dan perlindungan kebakaran

Diinspeksi oleh : TTD : Tanggal :

Diinspeksi ulang oleh : TTD : Tanggal :