FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA PEKERJAAN KHUSUS

PT RAHMAN ABDIJAYA
1. Perhatikan
Mining &persyaratan
Earthmovingsurat izin dengan menyeluruh sebelum memulai pekerjaan
Expert
2. Hanya Kepala Seksi yang boleh mengeluarkan izin ini.
3. Surat Ijin Bekerja ini hanya berlaku untuk satu (1) shift kerja. Page 1 of 1
Informasi Dasar (Harus Diisi Oleh Pemohon)
Perusahaan/Kontraktor Job Site
Dept./Section Bagian
Nama Atasan (Kontraktor) Nama Atasan

Tempat dan waktu

Tanggal penerbitan Jam penerbitan
Lama pekerjaan Mulai Selesai
Lokasi yang tepat (Nomor Alat / Gedung)
Deskripsi Tugas Yang Ingin/Harus Dikerjakan
Nama Orang Yang Diberikan Izin Ini
Peralatan khusus yang diperlukan
Bahaya Utama yang berhubungan dengan tugas

Persyaratan Sebelum Melakukan Pekerjaan

Dilakukan
No. Item Yang Diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Daerah telah diperiksa & diamankan
2 Peralatan untuk bekerja sudah diperiksa dan memadai
3 Bejana telah dibuang tekanannya
4 Pengukuran terhadap H2S sudah dilakukan
5 Pengukuran terhadap oksigen sudah dilakukan
6 Pengujian terhadap H2S dan oksigen setiap 2 jam dilakukan
7 Tersedia ventilasi udara yang mencukupi
8 Tersedia alat bantu pernafasan
9 Karyawan penjaga / Observer yang berada di luar
10 Tersedia alarm emergency
11 Terdapat rambu peringatan
12 Tersedia APD Khusus yang diperlukan saat bekerja
13 Prosedur Job Safety Analys dan IBPR telah disosialisasi
14 Terlampir Job Safety Analys
15 Surat Ijin Bekerja telah didiskusikan dengan karyawan
16 Benda / mesin telah di-LOTO
17 Karyawan telah menerima sosialisasi JSA dan IBPR
18 Karyawan telah menerima pelatihan/induksi
19 Tindakan Pencegahan Lain :
Tindakan Pengendalian Lain Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Risiko
No. Pengendalian Keterangan

FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA PEKERJAAN KHUSUS

PERSETUJUAN
Penanggung Jawab Sub-kontraktor
Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan Induksi HSE dan kami mengetahui Perlindungan Safety
Form No. HSE/12/F-033/R-00
Ya Tidak
yang diperlukan.

Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga peralatan / daerah / benda yang terinci diatas. Ya Tidak