FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

1) Perhatikan persyaratan surat izin dengan menyeluruh sebelum memulai pekerjaan

2) Hanya Kepala Seksi yang boleh mengeluarkan izin ini.
3) Surat Ijin Bekerja ini hanya berlaku untuk satu (1) shift kerja.

Informasi Dasar (Harus Diisi Oleh Pemohon )

Nama Perusahaan / Kontraktor Departemen
Jumlah Karyawan yang terlibat Penanggung jawab

Tempat & Waktu

Tanggal Penerbitan Jam Penerbitan
Lamanya Pekerjaan Mulai Selesai
Lokasi yang tepat (Nomor Alat / Gedung)
Deskripsi Tugas Yang Ingin/Harus Dikerjakan
Nama Orang Yang Diberikan Izin Ini
Peralatan khusus yang diperlukan
Bahaya Utama yang berhubungan dengan tugas
Persyaratan Sebelum Melakukan Pekerjaan
Dilakukan
No Item Yang Diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Daerah telah diperiksa & diamankan
Peralatan yang akan dipakai untuk bekerja sudah diperiksa dan
2 memadai
3 Full Body Harnes sudah diperiksa
4 Terdapat life line / cantolan untuk menggantungkan full body harnes
5 Pengecekan terhadap tangga / scaffolding sudah dilakukan
6 Pekerjaan dilakukan oleh orang yang kompeten
7 Terdapat safety net / jaring untuk mengantisipasi pekerja jatuh
8 Rambu-rambu yang berkatan dengan pekerjaan
9 Prosedur Job Safety Analysis dan IBPR telah disosialisasi
10 Terlampir Job Safety Analys
11 Surat Ijin Bekerja telah didiskusikan dengan karyawan
12 Karyawan telah menerima sosialisasi JSA dan IBPR
13 Karyawan telah menerima pelatihan/induksi
14 Tindakan Pencegahan Lain :
Tidakan Pengendalian Lain Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Resiko
No Pengendalian Keterangan
 FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

PERSETUJUAN
HSE Departemen

Saya telah memeriksa peralatan / daerah / benda yang terinci diatas dan saya menilai aman untuk
melaksanakan pekerjaan yang telah disebutkan. Ya Tidak

Nama Staff SHE Tanda Tangan Tanggal

Penanggung Jawab Pekerjaan

Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan Induksi SHE dan kami mengetahui Perlindungan
Ya Tidak
Safety yang diperlukan.
Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga peralatan / daerah / benda yang terrinci diatas. Ya Tidak
Saya mengerti sifat dan lingkup dari pekerjaan serta perlindungan yang harus diikuti selama
Ya Tidak
penyelesaian tugas.dengan aman.
Saya bisa melakukan tugas yang dimaksud dengan selamat. Ya Tidak

Nama Tanda Tangan Tanggal

Penanggung jawab area

Saya mengetahui bahwa tugas yang dimaksud diatas berada dalam daerah tanggung jawab saya. Ya Tidak

Saya pribadi telah memeriksa surat izin ini dan juga rincian peralatan / daerah / benda tersebut diatas. Ya Tidak

Saya mengerti sifat dan lingkup dari tugas. Ya Tidak

Saya yakin bahwa tugas ini bisa dilakukan dengan aman. Ya Tidak

Nama Tanda Tangan Tanggal

TANGGUNG JAWAB
1) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus menyimpan salinan asli surat izin ini setiap saat.
2) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus tersebut, harus me-LOTO sendiri peralatan/permesinan
yang terkait dan memegang kunci LOTO sendiri.
3) Hanya orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas tersebut, boleh melepaskan alat LOTO. Ia hanya boleh
melakukan itu setelah melakukan pemeriksaan Safety lengkap.
4) Saat tugas tersebut selesai, orang yang bertanggung jawab, harus memastikan sendiri bahwa daerah ditinggalkannya dalam
keadaan bersih, rapi & aman.

INSPEKSI PENYELESAIAN

Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan ini menyatakan bahwa tugas telah dilakukan dengan Aman dan
daerah ini ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapi.

Nama Tanda Tangan Tanggal

Saya telah memeriksa ulang daerah dimana dilakukan tugas. Saya dengan ini menyatakan tugas telah Ya Tidak
dilakukan dengan aman & daerah bersih, rapi.

Nama Dept Head Tanda Tangan Tanggal