Lampiran : 9.3.

a
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03

MONITORING REGISTRASI IZIN KERJA

Diberlakukan untuk semua IZIN KERJA yang bersifat sementara. Atau berkelanjut ini dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah
terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan dan penanggulangan, ini harus terdokumentasi dengan baik

WORK PIC OF DATE OF WORK

PERMIT PERMIT AUTHORITY WORK CONTROLLING & PERMIT ISSUED PERMIT CLOSE
DESCRIPTION OF WORK SPECIFIC LOCATION
NO TYPE PERMIT MONITORING OUT
No
Tanggal Izin
Uraian Pekerjaan Lokasi Khusus
No Permit Jenis Yang memberi izin PIC yang PERMIT PERMIT Selesai
Permit Mengontrol digunakan

Prepared by, Acknowledged by,

............... ..................
Lampiran : 9.3.b – Izin Kerja Umum
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
Lampiran : 9.3.c – Izin Kerja Panas
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
 Lampiran : 9.3.c – Izin Kerja Panas
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03

Nomor Register

IZIN KERJA PANAS Nomor Izin Kerja Umum

Lokasi Kerja Masa Berlaku

Mulai tanggal :

Sampai tanggal :
Nama Tim Kerja Nomor Telepon

Izin dimintakan oleh:

1. RINCIAN KERJA

Lingkup Pekerjaan Peralatan / Perkakas yang digunakan

Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai

Req'd Done Req'd Done

Semua kew ajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA dipenuhi Mesin las ditempatkan di lokasi yang kering dan datar

Pengujian gas dilakukan sebelum kerja dan :

Fire Extinguisher tersedia di lokasi
Setiap …… Jam / Terus-menerus (coret yang tidak perlu)

Tersedia ventilasi terus-menerus selama pekerjaan panas Fire w atch harus ada di lokasi kerja

Area dibarikade dan diberi rambu peringatan Spark containment, seperti fire blanket

Bahan mudah terbakar disingkirkan (15 m) atau dilindungi Peralatan listrik terisolasi dan "dibumikan" (grounding)

Drain di dalam area hot w ork ditutup / disumbat LOTO terpasang pada panel / peralatan

Tabung bertekanan terpasang f lashback arrestor, berdiri

Pekerja harus bersertifikat
tegak dan terikat
APD Khusus (Jelaskan): Hal lainnya (Jelaskan):

Req'd (diperlukan) : diisi oleh SHE dan pemberi izin;

Catatan :
Done : dilengkapi oleh pemimpin tim kerja & dan dicek SHE

2. PERSETUJUAN
Diajukan oleh Dicek oleh Dicek oleh Disetujui oleh
Pem im pin Tim Kerja: Penanggung Jawab Pek erjaan Petugas SHE Pemb eri Iz in

(Nama & Tanda tangan) Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
3. PENGECEKAN HARIAN

Tanggal

Pemimpin Tim Kerja

Penanggung Jawab Pekerjaan

Petugas SHE

4. PENUTUPAN IZIN KERJA

Pem im pin Tim Kerja Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE

Distribusi: Lem bar 1 (asli) : Tim Kerja; Le m bar 2 (copy) : Penanggung Jaw ab Pekerjaan; Lem bar 3 (copy) : Petugas SHE
Sesudah ditutup, dok umen asli dan salinan agar diserahkan k e Petugas SHE untuk didokum entasik an
 REKAMAN PENGUKURAN GAS

Persyaratan Pengujian Gas :

Di awal Setiap ……. Jam Terus-menerus (pencatatan setiap 30 menit)
Gas Batas
H2S CO CO2 Lainnya
Tanggal Waktu %LEL % O2 Detector Waktu Gas Tester
(ppm) (ppm) (ppm) (………)
No. Kalibrasi
 Lampiran : 9.3.d – Izin Kerja Listrik Berenergi
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
Nomor Register
IZIN KERJA LISTRIK
BERENERGI Nomor Izin Kerja Umum

Lokasi Kerja Masa Berlaku

Mulai tanggal :

Sampai tanggal :
Nama Tim Kerja Nomor Telepon

Izin dimintakan oleh:

1. RINCIAN KERJA

Lingkup Pekerjaan Peralatan / Perkakas yang digunakan

Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai

Req'd Done Req'd Done

Semua kew ajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA dipenuhi Mesin las ditempatkan di lokasi yang kering dan datar

Pengujian gas dilakukan sebelum kerja dan :

Fire Extinguisher tersedia di lokasi
Setiap …… Jam / Terus-menerus (coret yang tidak perlu)

Tersedia ventilasi terus-menerus selama pekerjaan panas Fire w atch harus ada di lokasi kerja

Area dibarikade dan diberi rambu peringatan Spark containment, seperti f ire blanket

Bahan mudah terbakar disingkirkan (15 m) atau dilindungi Peralatan listrik terisolasi dan "dibumikan" (grounding)

Drain di dalam area hot w ork ditutup / disumbat LOTO terpasang pada panel / peralatan

Tabung bertekanan terpasang f lashback arrestor, berdiri

Pekerja harus bersertif ikat
tegak dan terikat
APD Khusus (Jelaskan): Hal lainnya (Jelaskan):

Req'd (diperlukan) : diisi oleh SHE dan pemberi izin;

Catatan :
Done : dilengkapi oleh pemimpin tim kerja & dan dicek SHE

2. PERSETUJUAN
Diajukan oleh Dicek oleh Dicek oleh Disetujui oleh
Pem impin Tim Kerja: Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE Pem b eri Izin

(Nama & Tanda tangan) Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
3. PENGECEKAN HARIAN

Tanggal

Pemimpin Tim Kerja

Penanggung Jawab Pekerjaan

Petugas SHE

4. PENUTUPAN IZIN KERJA

Pemimpin Tim Kerja Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE

Distribusi: Lem bar 1 (asli) : Tim Kerja; Lem bar 2 (copy) : Penanggung Jaw ab Pekerjaan; Lem bar 3 (copy) : Petugas SHE
Sesudah ditutup, dokum en asli dan salinan agar diserahkan ke Petugas SHE untuk didokumentasikan
Lampiran : 9.3.e – Izin Kerja Radiografi
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
 Lampiran : 9.3.f – Izin Kerja Penggalian
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
Nomor Register

IZIN KERJA RADIOGRAFI Nomor Izin Kerja Umum

Lokasi Kerja Masa Berlaku

Mulai tanggal :

Sampai tanggal :
Nama Tim Kerja Nomor Telepon

Izin dimintakan oleh:

1. RINCIAN KERJA

Lingkup Pekerjaan Peralatan / Perkakas yang digunakan

Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai

Req'd Done Req'd Done

Area kerja telah bebas dari pekerja lainnya yang tidak

Semua kew ajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA dipenuhi
berkepentingan
Peralatan survey dan peralatan radiografi lainnya masih Peralatan yang peka terhadap radiasi diidentifikasi dan
valid kalibrasinya dilindungi
Petugas radiografi dilengkapi dengan film badge /
Batas area aman diukur dengan survey meter
dosimeter

Batas area aman dibarikade dan diberi rambu peringatan Rencana keadaan darurat tersedia di lokasi

Petugas radiografi dan pengaw as memiliki Surat Izin yang

Tambahan lampu peringatan
masih valid
APD Khusus (Jelaskan): Hal lainnya (Jelaskan) :

Konfirmasi pihak berpotensi terkena dampak radiografi :

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
2. PERSETUJUAN
Diajukan oleh Dicek oleh Dicek oleh Disetujui oleh
Pemimpin Tim Kerja: Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE Pemberi Izin

3. PENGECEKAN HARIAN

Tanggal
Lampiran : 9.3.g – Izin Kerja Sandblasting
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
Lampiran : 9.3.h – Izin Kerja Memasuki Ruang
Terbatas
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
 Lampiran : 9.3.h – Izin Memasuki Ruang Terbatas
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
Nomor Register
IZIN KERJA MEMASUKI
RUANG TERBATAS Nomor Izin Kerja Umum

Lokasi Kerja Masa Berlaku

Mulai tanggal :

Sampai tanggal :
Nama Tim Kerja Nomor Telepon

Izin dimintakan oleh:

1. RINCIAN KERJA

Lingkup Pekerjaan Peralatan / Perkakas yang digunakan

Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai

Req'd Done Req'd Done

Semua kew ajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA dipenuhi Fire Extinguisher tersedia di lokasi

Pengujian gas dilakukan sebelum kerja dan :

Pengukuran temperatur dan atau kelembaban dperlukan
Setiap …… Jam / Terus-menerus (coret yang tidak perlu)
ENTRY WATCHER berada di akses masuk/keluar
Tersedia blower / exhaust fan untuk sirkulasi
dilengkapi log book / board
Semua pekerja sudah mendapatkan pelatihan khusus
Area dibarikade dan diberi rambu peringatan
"Bekerja Dalam Ruang Terbatas"

Pencahayaan cukup Panel listrik terpasang ELCB

Tersedia Rescue Plan dan personil penyelamat di dekat

Aliran fluida / gas masuk telah ditutup dan terpasang LOTO
lokasi kerja
Mesin las, tabung gas bertekanan, compressor, dan Pekerja harus berada di dalam ruang terbatas maksimal
peralatan berenergi diletakkan di luar ruang terbatas …………… menit
APD Khusus (Jelaskan): Hal lainnya (Jelaskan):

Catatan : Req'd (diperlukan) : diisi oleh SHE dan pemberi izin; Done : dilengkapi oleh pemimpin tim kerja & dan dicek SHE

2. PERSETUJUAN
Diajukan oleh Dicek oleh Dicek oleh Disetujui oleh
Pemimpin Tim Kerja: Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE Pemb eri Izin

(Nama & Tanda tangan) Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
3. PENGECEKAN HARIAN

Tanggal

Pemimpin Tim Kerja

Penanggung Jawab Pekerjaan

Petugas SHE

4. PENUTUPAN IZIN KERJA

Pemimpin Tim Kerja Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE

Distribusi: Lem bar 1 (asli) : Tim Kerja; Lem bar 2 (copy) : Penanggung Jaw ab Pekerjaan; Lem bar 3 (copy) : Petugas SHE
Sesudah ditutup, dokumen asli dan salinan agar diserahkan ke Petugas SHE untuk didokumentasikan
 Lampiran : 9.3.i – Izin Kerja Ketinggian
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03

REKAMAN PENGUKURAN GAS

Persyaratan Pengujian Gas :

Di awal Setiap ……. Jam Terus-menerus (pencatatan setiap 30 menit)
Gas Batas
H2S CO CO2 Lainnya
Tanggal Waktu %LEL % O2 Detector Waktu Gas Tester
(ppm) (ppm) (ppm) (………)
No. Kalibrasi
Lampiran : 9.3.j – Izin Kerja Pengangkatan
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
 Lampiran : 9.3.k – Contoh Form JSA
No. Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 03
Nomor Register

IZIN KERJA PENGANGKATAN Nomor Izin Kerja Umum

Lokasi Kerja Masa Berlaku

Mulai tanggal :

Sampai tanggal :
Nama Tim Kerja Nomor Telepon

Izin dimintakan oleh:

1. RINCIAN KERJA

Lingkup Pekerjaan Peralatan / Perkakas yang digunakan

Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai

Req'd Done Req'd Done

Semua kew ajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA dipenuhi Dilakukan inspeksi harian alat angkat oleh operator

Alat angkat dalam kondisi baik dan SIA masih valid Alat komunikasi (HT)

Operator yang kompeten dengan SIO yang masih valid Penggunaan Tag Line

Semua alat bantu angkat telah diinspeksi dan diberi label / Beban yang diangkat diketahui beratnya dan sudah
kode w arna diverifikasi pihak terkait
Area pengangkatan bebas dari jaringan listrik tegangan
Rigger yang kompeten dengan sertifikat yang masih valid
tinggi
Tersedia steel plate / crane mat dengan ukuran yang
Lifting plan telah dibuat dan disetujui
sesuai

Area kerja terpasang baricade dan rambu peringatan Kecepatan angin masih dalam batasan dan tidak ada petir

APD Khusus (Jelaskan): Hal lainnya (Jelaskan):

Catatan : Req'd (diperlukan) : diisi oleh SHE dan pemberi izin; Done : dilengkapi oleh pemimpin tim kerja & dan dicek SHE

2. PERSETUJUAN
Diajukan oleh Dicek oleh Dicek oleh Disetujui oleh
Pemimpin Tim Kerja: Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas SHE Pemb eri Izin

3. PENGECEKAN HARIAN

Tanggal
 PT. WIJAYA KARYA (PERSERO), TBK. ANALISIS KESELAMATAN KERJA
PROYEK .............
(JOB SAFETY ANALYSIS)

Jenis Kegiatan / Pekerjaan : No. JSA

Lokasi Kegiatan / Pekerjaan : Revisi ke-
Pelaksana / Pelaksana Utama : Referensi HIRARC
SHE :
Tanggal dibuat :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan **) : Helm Safety Sepatu Safety Sarung Tangan Kacamata Safety Safety Body Harness Safety Vest ...........

NO Langkah Kerja Potensi Bahaya, PAK, & Pencemaran Lingkungan Penanggulangan

AKK dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3 sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja
*) = Coret yang tidak perlu **) : beri tanda ceklis (√) di kolom yang sesuai
Keterangan :
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari persiapan, Dibuat Oleh Direview
termasuk alat yang digunakan s/d penyelesaian
- Potensi Bahaya : semua bahaya yang timbul terhadap keselamatan, kesehatan,
dan lingkungan kerja untuk setiap langkah kerja
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah pengamanan
(menghilangkan/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Tanggal
- Penanggung Jawab : Yang bertanggung jawab terhadap aktivitas yang
Nama
akan dilakukan
Catatan :
Dalam hal Pejabat Enjiniring tidak ada di Site, maka otorisasi review JSA dapat dilakukan oleh Jabatan Pelaksana Pj. SHE
personil lain yang memiliki keahlian terkait pekerjaan