No.

Permit:

HOT WORK PERMIT (Ijin Kerja Panas) 266/CBN/FEPE/02-23/HW/AWI18

BAGIAN 1 Diisi dan dilengkapi oleh Permit Requester / Work Team Leader Original
No. Ijin Kerja 104/CBN/PEPE/02-
1a Berlaku mulai: 27/02/2023 Berlaku sampai: 27/02/2023 23/GPTW
Umum:
Requester Perusahaan/ SEGS /
1b Adi Gunawan Tanda tangan: No. Telp: 081296699194
Nama/Badge # Team: FEPE
1c Peralatan yang akan dikerjakan: Construction of brine line system
1d Lokasi tempat kerja: AWI 18
1e Pekerjaan DIBATASI pada hal berikut (Lingkup/deskripsi Pekerjaan):
• Aktifitas penggerindaan, pemotongan dengan cutting torch dan • Pengelasan Frame Support dan pipa 24”, 16” & 12”
pengelasan pipa • Beveling pipa 24”, 16” dan 12”
• Install Platform , Fit-up Pipa Suction
1f Perkakas & Peralatan Gas Detector, Mesin Miller, Grinding machine, GFCI, Cutting Torch, Blower, handtool.
yang akan dipakai:
1g Isi sebelumnya dari Tangki/Peralatan Lihat MSDS untuk bahaya Keselamatan dan kesehatan

BAGIAN 2 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait

2a Persyaratan Tes Gas
Tidak diperlukan Diawal/Initial Tiap 1 jam Tiap.............. jam Terus menerus/Continuous Personal Gas Detector
Jam Benzene Hg Gas Lain Sertifikasi Nama Qualified Gas
2b (24:00)
% LEL % O2 H2S (ppm) CO (ppm)
(ppm) (mg/m3) (………………..)
Instrument No.
(dd/mm/yy) Tester (QGT)
07 : 00 0 20,9 0 0 - - - 192203056 25.04.22 Apep Yogi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2c Persyaratan berikut diharuskan disamping persyaratan yang tertulis didalam permit dan JSA terkait.
Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai.
Req’d Done Req’d Done
Semua kewajiban dan persyaratan dalam GPTW dan PPHA dipenuhi Fire Extinguisher tersedia di lokasi kerja
Tersedia ventilasi terus menerus selama hot work Fire hose/water hose tersedia di lapangan (on site)
Area diberikan barikade dan tanda Fire Watch yang disetujui ada di lokasi kerja
Hot Tapping Dieprlukan tambahan Fire Watch
Bahan mudah terbakar disingkirkan (15 meter) atau dilindungi Spark containment seperti: Fire Blanket
Drain didalam area hot work ditutup/disumbat Peralatan Welding dibumikan/grounded
APD khusus (jelaskan): Hal lainnya (jelaskan)

Catatan: Req’d: diisi oleh Permit Approver Done: dilengkapi, diverifikasi dan divalidasi oleh WTL atau delegasinya

Instruksi
tambahan:
BAGIAN 3 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait (minimum disetujui oleh Permit Approver & Work Team Leader)
3a Persetujuan dan Penerimaan
Subject Matter Expert (SME) sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit)

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :

Tambahan Persetujuan sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit)

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Permit Approver: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam General PTW, HA dan Specialized Permit terkait telah dipenuhi)

Nama Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) 27-2-2023 Jam (24:00) 8:00

:
Work Team Leader: (Saya mengerti dan setuju kondisi Permit, dan menyampaikan semua kondisi kepada Permit User)

Nama Budi Tandatangan Tanggal (DD/MM/YY) 25/02/2023 Jam (24:00) 07 : 30

BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Work Team Leader
Note: Revalidasi Permit (Lihat halaman belakang). Verifikasi permit harus ditandatangani oleh Area Controller yang ditunjuk dalam tiap shift kerja.

FORM:SHE-01-001-002 REV 01 1 May 2017

 BAGIAN 5 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait
Penutupan Permit
Pekerjaan telah selesai Nama Tandatangan Tanggal Jam
(DD/MM/YY) (24:00)
Work Team Leader (pekerjaan selesai & lokasi diserahterimakan
dalam kondisi selamat) :
Tambahan Persetujuan (spt. SME, Manager, dll.) :

:
Permit Approver (Pekerjaan Selesai dan Ditutup) :
BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Work Team Leader
4a Verifikasi dan Revalidasi Permit
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#1
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): WTL Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#2
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): WTL Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#3
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): WTL Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#4
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): WTL Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#5
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): WTL Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#6
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): WTL Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
Berlaku mulai Sampai Tandatangan Nama Area Tanda
#7
(Tanggal & jam): (Tanggal & jam): WTL Controller tangan:
Alasan Revalidasi:
4b Persyaratan Revalidasi Tes Gas
Jam Benzene Hg Gas Lain Instrument No. Sertifikasi Nama Qualified
% LEL % O2 H2S (ppm) CO (ppm)
(24:00) (ppm) (mg/m3) (………………..) (dd/mm/yy) Gas Tester (QGT)
#1

#2

#3

#4

#5

#6

#7

#8

#9

#10

#11

#12

#13

#14

#15

Note: Pekerjaan harus dihentikan, bahaya dinilai dan dimitigasi, serta semua permit harus direvalidasi oleh WTL sebelum melanjutkan pekerjaan ketika:
✓ Lokasi kerja ditinggalkan berapapun lama waktunya. ✓ Kondisi LEL ≥ 10% terdeteksi. ✓ Terjadi insiden dan/atau near miss
✓ Peralatan portable atau continuous gas testing tidak berfungsi. ✓ Fire Watch meninggalkan area hot work. ✓ Kondisi lain yang mengharuskan revalidasi permit

FORM:SHE-01-001-002 REV 01 1 May 2017