SP-27-F01

ZULU_JETTY PROJECT

INSPEKSI K3 (WEEKLY)
SCAFFOLDING
Lokasi Pemeriksan :

Tanggal Pemeriksaan

I. DATA PERANCAH
Data Umum
Tipe dan Jenis Perancah : /
Ketinggian Perancah :
Pemasang Bersertifikat 1'
2'

II. DATA PEMERIKSAAN

Status Inspeksi
No Uraian Keterangan
Diterima Ditolak NA

Apakah pemasangan perancah dilakukan oleh personil yang berkompeten/berlisensi

1
Apakah permukaan tanah/landasan dari perancah dapat menahan beban struktur perancah,
2 material dan beban pekerja
Apakah pemasangan perancah telah di identifikasi dan dievaluasi tingkat bahayanya (adanya
3 parit/lubang reruntuhan puing, bahaya listrik dan bahaya lainnya

4 Jika dipergunakan model beroda, apakah kemudian roda sudah dikunci/lock

5 Apakah perancah dapat menahan 4x dari beban maksimum yang diizinkan

Apakah seluruh komponen yang terpasang pada perancah sudah di cek (standar, ledger,
6 bracing, transom, dll)
Apakah platform telah terpasang penuh dan tidak terdapat celah melebihi 1 cm antar platform
7 dan apakah platform telah terikat dengan baik pada struktur
Apakah material platform memiliki ketebalan min 32cm dan bebas dari crack, splits, knots atau
8 kerusakan lainnya
9 Apakah material perancah terdapat marking pada pipa dan pada clam nya

10 Apakah brace, clamp, transom, pin dan ledger terpasang dengan baik dan benar
11 Apakah terdapat akses yang aman untuk naik dan turun pada perancah
Apakah terdapat pemakaian listrik atau bahaya listrik dilokasi penempatan perancah? Dan
12 apakah aman jaraknya (vertikal > 6 m / horizontal > 4.5m)
Apakah terdapat kondisi cuaca buruk yang dapat menggangu aktifitas dari pemakaian perancah
13

Apakah terdapat topdrail, midrail dan toboard dengan ukuran sesuai standar (toprail 90 sd 110
14 cm_midrail 47 cm_toe board >15cm )
Apakah pekerja dilengkapi APD standar dan fall arester system dan berfungsi dengan baik
15

16 Apakah perancah memiliki ketinggian > 2m terdapat fall protection dan guard rail
17 Apakah personil yang memasang perancah telah memiliki lisensi yang relevan

III. Catatan dan Rekomendasi

Petugas Inspeksi Site Manager HSE Manager

Nama
Tanggal

Td. Tangan

III. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

Perancah DAPAT dioperasikan

Perancah TIDAK DAPAT dioperasikan dengan ketentuan : …………………………………………………………………………………
Perancah TIDAK DAPAT dioperasikan