` No Dokumen :

IJIN KERJA
PANAS Tanggal Efektif :
*Logo
*Logo
PUPR Kontraktor (HOT WORK
PERMIT) No Revisi :

Halaman :

Tanggal Penanggung Jawab Perusahaan No.

Deskripsi Pekerjaan Area Kerja

Jumlah Orang Bekerja

Peralatan Yang Digunakan

Pengendalian Bahaya
□APD □Lubang ditutup / dilindungi □Life Jacket □Scaffolding Dibutuhkan
□LOTO □Full body harness □MSDS □Stand by Man
□Isolasi □Gas Check □Barrier/Informasi bahaya □SOP/Metode Khusus
□Pemadam api □Eye Wash □Eye shower □Oil spill kit
□Flash back arrester □Spark barrier
Lain-Lain :

PEMERIKSAAN BAHAYA DI AREA KERJA

Semua pemeriksaan dilakukan sebelum pekerjaan dimulai
ITEM CHECKLIST Ya/Tidak Keterangan
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut dan disosialisasikan
Sumber listrik dan mekanik telah di isolasi
Gas test dilaksanakan ( jelaskan hasil dan jam pengukuran)
JSA telah dibuat dan dikomunikasikan kepada pekerja terkait
Safety Briefing telah dilakukan
Scaffolding dipersyaratkan, ditagging dan di inspeksi oleh orang yang kompeten
Diperlukan ijin kerja tambahan (jelaskan)
Fire watcher standby tersedia
Pekerja yang terlibat mempunyai kompetensi dan pelatihan yang memadai
Grounding telah di lakukan dan di check
Flash back arrester tersedia dan terpasang

Diterbitkan oleh
Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Pelaksana ijin kerja

Pengawas ijin kerja

Disetujui oleh
HSE
Diketahui oleh
TMC-1 CSRRP PT. CCM

Perpanjangan Ijin Kerja (revalidasi)

Tanggal Waktu Pelaksana Ijin Pengawas ijin TMC-1 CSRRP
HSE
Kerja Kerja PT. Ciriajasa CM
` No Dokumen :
IJIN KERJA
PANAS Tanggal Efektif :
*Logo
*Logo
PUPR Kontraktor (HOT WORK
PERMIT) No Revisi :

Halaman :

Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan SIK / Permit

Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan SIK
(Nama) – (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal
)
Diberhentikan/Dibatalkan Pada: am/pm Tanggal:
Alasan Pekerjaan
Diberhentikan/Dibatalkan :

Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada : am/pm Tanggal

Pemberi Otorisasi

(Nama) – (Tanda Tangan) (Tanggal)

(Perusahaan)

Saya menyatakanPekerjaan
Penyelesaian bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock dan isolasi lain
sudah dilepas

Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Pelaksana ijin kerja

Pengawas ijin kerja

HSE

PMSC CCM

Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus diletakan di tempat kerja

Saya menerima tanggung jawab untuk bekerja dengan aman dan selamat untuk diri saya sendiri selama bekerja dan mengerti dan siap
mematuhi semua aturan yang terdapat dalam ijin kerja ini

NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN

KARYAWAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ijin kerja ini berlaku selama 24 jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, ijin kerja harus diperpanjang / di revalidasi