No.

SIKA:

SURAT IZIN KERJA AMAN (SIKA)

1. Informasi Pekerjaan
Nama Peminta Izin : ZALDI Nama Perusahaan :PT.HARAMAIN
No. Dokumen
Berlaku mulai : 25 – 09 - 2023 Berlaku sampai : 27 – 09 – 2023
Perencanaan
Peralatan yang akan dikerjakan : kompresor
Lokasi tempat kerja: Kapal tongkang dan tangker
Pekerjaan DIBATASI pada hal berikut (Lingkup/Deskripsi Pekerjaan):
1. Masuk kedalam tangki untuk meletakkan selang penghisap 1.Confine space, adanya kandungan gas, LEL, kadar oksigen serta
temperature ruangan yang di pengaruhi oleh cuaca di luar kapal

2. Informasi Kondisi Darurat

Jika terjadi insiden, near miss, atau penghentian pekerjaan, berikut adalah orang yang dinotifikasi
Nama & No. Telpon : istri , 08………………….. Nama & No. Telpon :
Penanggung Jawab
1. 2. 3.
Lokasi: Rumah wika
3. Jenis Pekerjaan dan Daftar Dokumen Pendukung (Tandai jenis pekerjaan yang dilakukan dan lengkapi setiap dokumen pendukung yang
diharuskan untuk setiap pekerjaan terkait)
Kerja Panas (Hot Work) Penggalian (Excavation)
Gas Testing Log Identifikasi dan underground utilities marking
Masuk Ruang Terbatas (Confined Space Entry) Gas Testing Log
Gas Testing Log Rescue Plan
Daftar Petugas Masuk (Entrant Log) Pemeriksaan Harian daerah galian
Rescue Plan Isolasi Energi Berbahaya (Isolation of Hazardous Energy)
Operasi Simultan (SIMOPs) Jenis Isolasi dan LOTO log sheet pada point isolasi
SIMOPs Plan LOTO log sheet pada lock box
SIMOPs Checklist Gas Testing Log
SIMOPs Log Lifting Operation
Bekerja di Ketinggian (Work at Height) Lifting Plan
Bekerja dengan Listrik Bertegangan (Energized Electrical Safe
Rescue Plan
Work)
Daftar Inspeksi Peralatan Pencegah dan Pelindung Jatuh Arc Flash dan Shock Hazard Analysis
Inspeksi Perancah Penyelaman Komersial (Commercial Diving)
Inspeksi MEWP Dokumen Pre Dive dan Post Dive
Inspeksi Tangga/Ladder Rescue Plan
Lainnya : System Override
System Override Register
4. Tindakan Mitigasi/Pencegahan Khusus
Pekerjaan yang diusulkan telah diperiksa oleh Penanggung Jawab Lokasi yang bertugas dan telah dipahami oleh setiap pekerja
Peralatan yang dibutuhkan tersedia di lokasi kerja dan telah diperiksa kelayakannya (tepat dan kondisi bagus) untuk pekerjaan
Analisis bahaya tersedia, dikomunikasikan, dan dipahami oleh semua pekerja
Barikade atau tanda peringatan terpasang untuk mencegah orang yang tidak berwenang masuk ke area kerja
Pernyataan Pengawas Pekerjaan dan Tim Kerja
Setiap dokumen pendukung yang terkait dengan jenis pekerjaan sudah tersedia dan dilengkapi
Tindakan mitigasi untuk setiap jenis pekerjaan telah dilakukan/disediakan
Catatan Tambahan
Pengendali Aset/Lokasi :
5. Persetujuan Izin Kerja
Pengendali Aset/Lokasi: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam Izin Kerja dan Analisis Bahaya terkait telah dipenuhi)
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
High Level Manajer (jika diperlukan): (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam Izin Kerja dan Analisis Bahaya terkait telah dipenuhi)
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Pengawas Kerja: (Saya mengerti dan setuju kondisi Permit, dan menyampaikan semua kondisi kepada Permit User)
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
6. Penutupan Izin Kerja
Pekerjaan telah selesai Nama Tandatangan Tanggal Jam
Pengawas Pekerjaan (pekerjaan selesai & lokasi
diserahterimakan dalam kondisi aman) :
Pengendali Aset/Lokasi (Pekerjaan Selesai dan
Ditutup) :
Diskusi dan catatan penyelesaian pekerjaan
termasuk pembelajaran bila ada
7. Revalidasi Izin Kerja
Nama Pengawas Tanda Tangan Tanggal Waktu
Pekerjaan :
Nama Pengawas Tanda Tangan Tanggal Waktu
Pekerjaan :
Nama Pengawas Tanda Tangan Tanggal Waktu
Pekerjaan :
Nama Pengawas Tanda Tangan Tanggal Waktu
Pekerjaan :
Nama Pengawas Tanda Tangan Tanggal Waktu
Pekerjaan :
Nama Pengawas Tanda Tangan Tanggal Waktu
Pekerjaan :
Nama Pengawas Tanda Tangan Tanggal Waktu
Pekerjaan :
Daftar Pengguna Permit
Saya menyatakan bahwa saya :
Telah memahami ruang lingkup dari izin kerja,
Telah memahami dan menerapkan mitigasi/tindakan pencegahan,
Telah mengikuti diskusi sebelum memulai pekerjaan (ruang lingkup kerja, JSA).
Sertifikasi
No Nama Peran/Role No. HSE Passport Tanda Tangan Tgl/Wkt
Kompetensi
Dokumen Pendukung Surat Izin Kerja Aman (SIKA)
Referensi No. SIKA
Hasil Gas Testing Atmosfir Inisial dan Berkelanjutan
Gas Testing TIDAK diperlukan Gas testing inisial Gas testing berlanjut Tiap : …3… Jam
Nama AGT : Instrument # Kalibrasi Terakhir :
Nama AGT : Instrument # Kalibrasi Terakhir :
CSE : Hot work TIDAK DIPERKENANKAN di dalam ruang terbatas kecuali jika <10% LEL dan mitigasi pencegahan heat illness tersedia di dalam ruang terbatas pada >80F
Hot Work : LEL harus KURANG DARI 10% untuk memulai pekerjaan dan pekerjaan harus DIHENTIKAN jika pada 10% LEL atau lebih
CSE (aman untuk masuk) <10% <5 ppm 19,5% - 23,5 % <25 ppm <100F Asam/Basa pH 6-8
CSE (Suplai Udara 10% >5 ppm 16,5% - 19,5% >25 ppm NA NA
dibutuhkan)
CSE (Masuk tidak >10% ≥100 ppm 19,5% - 23,5 % NA >110F Asam/Basa pH <6
diperbolehkan) atau >8
Hot Work <10% <5 ppm 19,5% - 23,5 % NA NA NA
Temperatur & Lainnya
Waktu LEL (%) H2S (ppm) O2 (%) CO (ppm)
Humiditas

Hot Work sudah SELESAI Waktu : Pemantauan Fire Watch SELESAI Initial : Waktu :
CSE sudah SELESAI Waktu : Pemantauan AGT SELESAI Initial : Waktu :
 Referensi No. SIKA
Entrant Log Ruang Terbatas
Nama Entry Watch Nama Entry Supervisor
Nama Entry Watch Nama Entry Supervisor
Nama Jam Masuk Harus Keluar Jam Keluar Nama Jam Masuk Harus Keluar Jam Keluar
 Referensi No. SIKA
Detil informasi isolasi dan LOTO pada point isolasi
Deskripsi Titik Posisi Metode Diisolasi oleh : Dilepaskan oleh :
No No. Peralatan Jenis Isolasi No. Lock
Isolasi Normal Isolasi Tgl/Wkt Oleh Tgl/Wkt Oleh
 Referensi No. SIKA
Detil informasi LOTO pada lock box
No. Lock Box Nama Peralatan
Pemasangan Lock Pelepasan Lock
No Nama Personel Posisi No. Lock Keterangan
Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Sarana Pentanahan (Earthing/Grounding) & Lembar Data Arc Flash & Referensi No. SIKA
Shock Hazard
Sarana Pentanahan (Earthing/Grounding)
Pentanahan (grounding) terpasang dan dicatat oleh Pengawas Pekerjaan, jika diperlukan :
No. Pentanahan Lokasi Dipasang oleh : Dilepaskan oleh :
Grounding #1
Grounding #2
Grounding #3
Grounding #4

Lembar Data Arc Flash & Shock Hazard

Arch Flash Hazard Nilai Shock Hazard Nilai

Batasan Arc Flash (Arc Flash Boundary) Prohibited Approach Boundary

Jarak Bekerja Aman (safe working distance) Restricted Approach Boundary
Hazard Voltage Limited Approach Boundary
Energi Insiden V-rated gloves Ya Tidak
Kategori Hazard/Risk - HRC level (sesuai
0 1 2 3 4
NFPA 70E)
Kategori PPE (sesuai NFPA 70E) 0 1 2 3 4
Ya Tidak , jika tidak, tuliskan alasan :
Arc Flash & Shock Hazard Analysis
dilampirkan
 Referensi No. SIKA
Diving Profile/Mode
1. Dive Mode
Pre Dive Mode
Kedalaman Diving : Restriksi Waktu Diving :

Diving Profile :

Tgl/Wkt Mode Diving Perbedaan Tekanan (∆P) Cuaca Kapal

Post Dive Mode

1. Kegagalan Peralatan yang terjadi (lampirkan laporan)
2. Cedera yang dialami Penyelam (lampirkan laporan)
3. Diperlukan Diver Recompression (lampirkan laporan)
2. Daftar Personel Diving
Diver Berkualifikasi sebagai SME: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam Izin Kerja, Analisis Bahaya dan Persyaratan Khusus terkait telah
dipenuhi)
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Supervisor Diver Berkualifikasi: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam Izin Kerja, Analisis Bahaya dan Persyaratan Khusus terkait telah
dipenuhi)
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Standby Diver: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam Izin Kerja, Analisis Bahaya dan Persyaratan Khusus terkait telah dipenuhi)

Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :

Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Jam (24:00) :
 Referensi No. SIKA
Identifikasi dan Penandaan Utilitas bawah tanah Penggalian
1. Informasi Penggalian
Dimensi penggalian :
Panjang (m) Lebar (m) Dalam (m)
Penggalian trenching yang kedalaman ≥ 1,2 m (4’) ditentukan sebagai Ruang terbatas (Trench adalah kedalaman lebih besar dari lebar dimana
lebar dari trench adalah < 4,6 m (15’)).
Penggalian yang ditopang atau dimiringkan; ditentukan oleh personel kompeten berdasarkan tipe tanah :
Tipe A Tipe B Tipe C
2. Informasi Dimensi galian
Utilitas Bawah Tanah Lokasi Diperiksa Oleh Tanggal dan Waktu
Jaringan Perpipaan
Pipa HC Pipa Air Pipa Udara
Jaringan Kabel Listrik
Voltage :
Jaringan Instrumentasi

Sistem Proteksi Galian

Sloping Shoring Bracing Shielding NA
3. Denah Lokasi Galian dan Penandaan Utilitas Bawah Tanah
 Referensi No. SIKA
Pemeriksaan Harian Penggalian
Pemeriksaan Harian
Gas Testing TIDAK diperlukan Gas testing inisial Gas testing berlanjut Tiap : …… Jam
Nama AGT : Instrument # Kalibrasi Terakhir :
Nama AGT : Instrument # Kalibrasi Terakhir :
Note : Apabila gas testing dilakukan, lengkapi dokumentasi gas testing log menggunakan formulir standard.
Dimensi penggalian :
Panjang (m) : Lebar (m) : Dalam (m) :
Sistem Proteksi Galian
Sloping Shoring Bracing Shielding NA
Kondisi Kondisi tanah Sistem
Kondisi Sistem Kondisi
Permukaan di dalam Kondisi Air (ada Kondisi Cuaca Penandaaan/
Tgl/Wkt Pelindung air, tergenang, kering, Atmosfir
galian galian (basah, (terpasang kuat, tidak (berbahaya, aman, (cerah, hujan, dll.) Marking
(basah, kering, dll)
kering, berlumpur, layak, dll) dll) (terpasang/tdk
berlumpur, dll) dll) terpasang)
 Referensi No. SIKA
FORMULIR PERENCANAAN PENGANGKATAN (LIFT PLAN)
BAGIAN 1 Informasi Umum
1a Tanggal Pengangkatan: Lokasi Pengangkatan:
1b Deskripsi Beban:

BAGIAN 2 Beban dan Perangkat Peralatan

2a Berat Beban: Berat Hook Block:
2b Berat Lifting Accessories (seperti: sling, kabel, Total Berat Beban:
shackle, tagline, dll.):

2c Dimensi Beban: Center of Gravity dari Beban:

2d Kapasitas (Load Capacity) dari Perangkat Lifting Penempatan Perangkat Pengangkatan (Lifting Device):
(Lifting Device):

2e Ruang yang diperlukan untuk mengeluarkan Tulis semua Peralatan Lifting & Rigging Khusus yang
Outrigger: akan dipakai:

BAGIAN 3 Personel Yang Terlibat

3a Apakah seorang Signal Person diperlukan untuk pengangkatan ini? Ya Tidak
3b Bagaimana Qualified Operator akan berkomunikasi dengan:
- Signal Person (jika diperlukan)?

- Anggota Team Kerja lain?

3c Tuliskan semua personel yang diperlukan untuk melakukan Pengangkatan ini:

3d Tuliskan Training dan/atau Sertifikasi yang diperlukan untuk melakukan Pengangkatan ini:

BAGIAN 4 Lingkungan Kerja

4a Tuliskan Persyaratan Kondisi Permukaan Tanah untuk Pengangkatan ini:

4b Tuliskan Batasan Kondisi Angin untuk Pengangkatan ini:

4c Tuliskan Batasan Kondisi Laut (jika perlu) untuk Pengangkatan ini:

4d Jika diperlukan, apakah beban berada di dalam certified CCU (Cargo Carrying Ya Tidak
Unit)?
4e Jika Pengangkatan dilakukan dekat Kabel Listrik (overhead power lines), dokumentasikan jarak/radius ke
Kabel Listrik yang diperbolehkan:

BAGIAN 5 Hazard Analysis

5a Tuliskan secara berurutan semua langkah kerja yang diperlukan, semua Bahaya (Hazard) dan Pelindung
(Safeguard/Mitigation) dari tiap langkah tsb untuk melakukan Pengangkatan ini pada lembar metode kerja
dan analisis bahaya.
5b Tuliskan potensi benda jatuh (dropped objects) beserta mitigasinya:

5c Ringkasan Emergency Plan:

BAGIAN 6 Checklist Lift Plan yang Harus Dilengkapi sebelum melakukan Pengangkatan
6a Pre-use inspection Verifikasi dan Validasi secara visual dilakukan oleh:
Ya Tidak
peralatan lifting: Nama: Paraf:
6b Pre-use inspection Verifikasi dan Validasi secara visual dilakukan oleh:
Ya Tidak
peralatan rigging: Nama: Paraf:
6c Dibuat zona pengambilan Dibuat zona peletakan (lay
Ya Tidak Ya Tidak
(pick-up) yang jelas: down) yang jelas:
6d Pencahayaan yang cukup Area Pengangkatan bebas dari
Ya Tidak Ya Tidak
telah disediakan: pecahan/debris, halangan, dll.
6e Zona Line of Fire sudah Zona Line of fire bebas dari
Ya Tidak Ya Tidak
ditentukan: orang yang tidak diperlukan:
6f Personel yang diangkat (jika memakai personnel lifting) telah memakai pelindung
Ya Tidak
jatuh (fall protection) dan/atau tersedia pencegah jatuh (fall prevention):
BAGIAN 7 Hanya Untuk Crane
7a Type Crane: Kapasitas Crane:

7b Kondisi di zona pick-up Kondisi di zona laydown

Sudut boom saat pick-up: Sudut boom saat laydown:

Working radius saat pick-up: Working radius saat laydown:

Panjang Boom saat pick-up: Panjang Boom saat laydown:

Part line saat pick-up: Part line saat laydown:

Pengangkatan _% dari kapasistas crane Pengangkatan _% dari kapasistas crane

BAGIAN 8 – Persetujuan Lift Plan
Persetujuan oleh: Nama Tanda Tangan Tanggal (DD/MM/YY) Waktu
8a Competent Person
(Lifting Engineer):
:
8b Pimpinan Tim Kerja
(Pemegang Izin
Kerja): :
 FORMULIR PERENCANAAN SIMOPs (SIMOPs Plan)
Berlaku mulai: Sampai: No. SIKA:
SimOps Controller No. Telp:
yang ditunjuk:
Lokasi Kerja: Schedule Kerja:

Ruang Lingkup Kerja

Tulis deskripsi aktivitas kerja yang bersamaan dari: aktivitas pekerjaan yang kompleks, aktivitas pekerjaan yang memerlukan beragam
disiplin tim kerja, dan pekerjaan yang mengharuskan adanya komunikasi dan koordinasi yang signifikan:

Daftar Aset/Fasilitas/Peralatan/Team yang terlibat:

Tulis (tandai) semua aktivitas kerja bersamaan (Concurrent Activities) yang terjadi, lengkap dengan masing-masing
nama SIMOPs Reps, Perusahaan, dan Pemimpin Tim Kerja (Pemegang Izin Kerja):
Concurrent Activities Nama SIMOPs Reps Nama Perusahaan Daftar Nama-nama Pemimpin Tim Kerja
General

Production Operations

Rig Operations

Construction Operations
(termasuk I&E)

Anchoring of Vessels

Derrick Barge Operations

Heavy Lifts

Diving Operations

Lain (tentukan):

Tulis semua Perusahaan/Kontraktor yang terlibat dalam aktivitas bersamaan (concurrent activities):
Nama Nama Contact person No. Telp. Deskripsi Servis yang diberikan
Perusahaan/Kontraktor

Kedekatan (proximity) dari aktivitas kerja yang bersamaan (concurrent work)

Tulis deskripsi potensi konflik secara fisik dari aktivitas kerja bersamaan, dapat berupa kedekatan waktu atau jarak:
Tulis semua potensi bahaya yang terkait dengan aktivitas kerja bersamaan:
Potensi Bahaya Safeguard yang terpasang Tambahan mitigasi

Note: mengacu pada PPHA yang dibuat untuk aktivitas SIMOPs

Tulis semua process, procedure, dan standard yang berlaku (seperti: Operating Procedure, Maintenance Procedure, Drilling
Procedure, Safe Work Standards, Prosedur Analisa Bahaya, Prosedur Izin Kerja, dll.)

Batasan:
Tuliskan semua hal/aktivitas yang tidak bisa dilakukan selama SIMOPs

Daftar periksa Simultaneous Operations direview dan dilampirkan?  Ya Tidak

Jika Tidak, jelaskan kenapa tidak.

Contingency Plan:
Tuliskan informasi terkait dengan rencana kontingensi dimana kegiatan SIMOPs dilakukan.

Emergency Response Plan:

Tuliskan informasi terkait dengan Emergency Response plan dimana kegiatan SIMOPs dilakukan

Communication Plan:
Sebelum Mulai Ke pihak ke-3 Penggantian shift siang Daily SIMOPs Log
Jelaskan bagaimana kru kerja yang terlibat dalam aktivitas simultan dapat berkomunikasi satu dengan lainnya:

Pernyataan dan Persetujuan SIMOPs

Tanda
Peran Nama Jabatan/Posisi Tanggal Waktu
Tangan
Pemimpin Tim
Kerja
SIMOPs Reps

SIMOP Controller

Tambahan:
Lampiran 4 – Pedoman No. A -003/PTK0200/2022-S9

Ref. No. SIKA:

System Override - Register No. System Override
Register :
Tanggal Waktu Person On Alasan dilakukannya System Tanggal Back Waktu Back Person on Duty Keterangan
Nomor Tag Deskripsi
Override Override Duty Override in Service in Service Back in service (Jika diperlukan)
: :

: :

: :

: :

: :

: :

: :
Pernyataan Serah Terima Shift Kerja (Shift Handover):
Selama shift berlangsung saya telah melakukan review, inspeksi dan memastikan bahwa System Override Register ini benar dan terkini (update).
Person on duty Shift yang sedang berlangsung Person on duty Shift Pengganti yang akan bertugas
No.
Nama Tanggal Waktu Tanda tangan Nama Tanggal Waktu Tanda tangan
1. : :
2. : :
3. : :
4. : :
5. : :
6. : :
Tanggal Jam
Direview dan disetujui oleh Nama Tanda (HH:MM)
(DD/MM/Y
Area Supervisor (GL/TL) (Hari ke-1): tangan:
Y): : :_
Lampiran 4 – Pedoman No. A -003/PTK0200/2022-S9

Tanggal Jam
Direview dan disetujui oleh Nama Tanda
(DD/MM/Y (HH:MM)
Area Supervisor (GL/TL) (Hari ke-2): tangan:
Y): : Jam :_
Tanggal (HH:MM)
Direview dan disetujui oleh Nama Tanda
(DD/MM/Y :
Area Supervisor (GL/TL) (Hari ke-3): tangan:
Y): :_

System Override – Inspection Result

Tanggal Inspeksi Tindak Lanjut
No. Catatan Hasil Inspeksi
Inspeksi Dilakukan oleh (jika diperlukan)
Lampiran 4 – Pedoman No. A -003/PTK0200/2022-S9