Izin Bekerja di Ketinggian No.

Izin:

1 - Permintaan Kerja
Persiapan Izin Izin Kerja Tambahan yang Diperlukan
Tanggal/Jam Pengajuan :  Kerja Panas  Isolasi LOTO
 Masuk Ruang Terbatas  Ekskavasi
Lokasi kerja/peralatan  Crane Lifting & Rigging  Pekerjaan Kelistrikan
 Lainnya :
Nama Supervisor area :

Rincian Pemohon Pekerjaan yang akan dilakukan

Nama Perusahaan : Descriptions:
………………………………………………………………………………………………
Nama Pemohon : Jabatan : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Nama Pekerja yang Akan Bekerja di Ketinggian (lengkap)
1. 3.
2. 4.

2 – Langkah & Persiapan Kerja

Job Safety & Environmental Analysis (JSEA) Mendirikan atau membongkar Perancah (Scaffold)
 JSEA telah ditinjau dan disetujui. (Nomor referensi.: )  Perancah yang akan dibangun di bawah pengawasan atau arahan dari
 Tindakan pengendalian dilaksanakan dan diverifikasi oleh Pemberi Izin Scaffolder yang berkualifikasi (Memiliki lisensi)
 Aktivitas Berisiko Tinggi – Checklist Izin WAH telah ditinjau (terlampir)  Memastikan fondasi perancah – Papan sol & pelat dasar kokoh
 Diperlukan persetujuan teknis/Engineering? (Centang untuk YA)
 Memenuhi peraturan negara yang terkait/lokal
Identifikasi Bahaya Bekerja di atas Perancah
 Benda Jatuh  Permukaan lantai tidak rata  Perancah memiliki safety tag untuk mengidentifikasi status kelaikan
 Bagian tepi yang tidak terlindungi  Atap rapuh/mudah pecah/terlepas  Dek pada perancah sepenuhnya dipasang plank/papan dengan celah ≤50mm
 Cuaca buruk (yaitu angin/cuaca  Kendaraan yang beroperasi di  Jarak pemasangan (antara bagian tepi pada sisi dalam platform perancah &
ekstrem) area WAH bangunan) berjarak <225mm (guadrail internal tidak diperlukan) atau bisa
 Permukaan miring  Material/bahan berbahaya mengikuti persyaratan dimensi yang ditentukan setiap negara – pilih yang lebih
 Kabel listrik yang berada di atas area  Bekerja sendiri atau terisolasi ketat
WAH  Lainnya:  Disediakan akses tangga yang aman
 Pipa/perlengkapan yang berada di atas  TIDAK bekerja pada perancah ketika cuaca buruk sampai Perancah diperiksa
area WAH kembali dalam keadaan kondisi cuaca normal kembali.
 Pekerja tetap berada dalam batas lingkup perancah
Penggunaan Harness  Memastikan semua guardrails dan kick-board berada di tempatnya dan aman
 Harness/peralatan diperiksa dan layak digunakan  TIDAK ADA modifikasi Perancah - kecuali dilakukan oleh scaffolder yang
 Harness digunakan dengan benar berkualifikasi
 Telah memastikan titik angkur memadai untuk diberi beban (>22kN)  Perancah Mobile - Semua kastor harus bisa dikunci
 Perancah Mobile - Tidak boleh dipindahkan ketika ada orang di atasnya
Penggunaan Tangga Penggunaan Mobile Elevated Work Platform (MEWP)
 Tangga yang digunakan adalah tangga peruntukan untuk Industrial dan dalam  Mesin (MEWP) harus diperiksa dan layak untuk digunakan (Sudah teregistrasi
kondisi yang baik. yang dibuktikan dengan Sertifikat kelaikan)
 Tangga berada pada landasan yang aman & diikat untuk mencegah bergeser  Log Book (MEWP) diperiksa dan diisi SETIAP HARI
atau tersedia personel yang siaga memegang tangga untuk keamanan.  MEWP dioperasikan sesuai dalam batas beban: WLL: _______________(KG)
 Posisi Pekerja menghadap tangga, dengan aturan 3 titik kontak setiap saat.  Tersedia Angkur Poin (tolak penggunaan peralatan MEWP jika aspek ini tidak
 Tangga non-konduktif harus digunakan ketika pekerjaan dekat dengan peralatan tersedia)
listrik  Area dipastikan aman untuk mengoperasikan MEWP
Crane – Man-cage “NON-Preferred Method”  Permukaan tanah/lantai rata dan kokoh untuk menopang berat MEWP
 Persetujuan dari Site Manajer & & Wilmar’s Personnel Lifting Standard/  Fungsi kontrol operasi sudah diuji/dicoba di permukaan tanah.
Guideline telah ditinjau  Perangkat pengaturan leveling berfungsi dan dapat digunakan jika diperlukan
 Landasan aman untuk mengoperasikan crane – service/lift plan
 Sertifikat crane/peralatan telah diverifikasi dan sesuai untuk tujuan penggunaan
 Telah melakukan bukti uji beban sebelum mengangkat personel. WLL: ___(KGS)
3 – Otorisasi Izin Kerja & Penerima Izin Kerja
Tanggal: Jam Tanda Tangan Saya setuju bahwa semua tindakan pencegahan dan
Masa Berlaku Izin:
Dari: Pemohon Izin: instruksi WAH telah dipatuhi dan saya sepenuhnya
Maksimal hanya untuk
memahami sifat dan tingkat pekerjaan yang dilakukan
satu shift Sampai: oleh anggota pekerja saya dan saya sendiri.
Izin Diterima oleh: (Penerima Izin)
Saya menerima Izin WAH ini dan setuju untuk mematuhi ketentuan yang ditetapkan. Saya akan menginstruksikan semua pekerja terhadap pengendalian
Bahaya dan Risiko serta memastikan semua kontrol tetap dilakukan sampai pekerjaan selesai.

Tanda Tangan: Nama: Tanggal:

Posisi: Waktu:
Izin Disahkan oleh:
Saya menyatakan bahwa saya secara pribadi telah memeriksa izin kerja ini, penilaian risiko bekerja di ketinggian, rencana penyelamatan, area kerja,
memeriksa semua tindakan pencegahan, peralatan dan perlengkapan, dan saya puas dengan pengendalian yang diperlukan serta mengizinkan pekerjaan di
ketinggian untuk dimulai.

Tanda Tangan: Nama: Tanggal:

Posisi: Waktu
4 – Penyelesaian dan Penutupan Izin
PEKERJAAN INI TELAH DISELESAIKAN/ DITANGGUHKAN OLEH: IZIN INI DIBATALKAN ATAU DITUTUP OLEH:

 Selesai  Ditangguhkan Saya menerima bahwa pekerjaan seperti yang dijelaskan di atas telah selesai
dan area telah aman untuk digunakan.
Semua Personil & Alat telah dihitung kelengkapannya dan lokasi kerja sudah
dalam kondisi aman

Tanda tangan penerima izin: Tanda tangan pemberi Izin :

Nama: Tanggal & waktu: Nama: Tanggal & Waktu:

Halaman 1 dari 3
 Izin Bekerja di Ketinggian No. Izin:

Aktivitas Berisiko Tinggi – Daftar Periksa Izin Bekerja di Ketinggian YA TIDAK NA

Halaman 2 dari 3
 Izin Bekerja di Ketinggian No. Izin:

A. Sebelum pekerjaan dimulai

1 Semua opsi telah dipertimbangkan untuk mengeliminasi kebutuhan untuk bekerja di ketinggian
contohnya bekerja masih dapat dilakukan dipermukaan tanah.
Hirarki pengendalian telah mempertimbangkan dengan memastikan telah tersedia sistem
2
pencegahan jatuh.
Personil yang terlibat dalam aktivitas bekerja di ketinggian telah dilatih, kompeten, dan dalam
3
kondisi fit untuk bekerja
4 Pengawas area dan/atau Shift Leader telah diberi tahu
Rencana penyelamatan orang jatuh sudah dibuat, peralatan dan Petugas Siaga berada di
5 tempat. Nama Petugas Siaga:
_______________________________________
Perancah yang melebihi ketinggian tertentu (misalnya >15m) harus dibangun sesuai dengan
6 desain dan digambar oleh Profesional Engineer sebagaimana ditetapkan oleh peraturan negara
(Regulasi Lokal) yang berlaku.
7 Kondisi cuaca dapat diterima (Tidak ada angin > 12,5m/detik atau cuaca buruk/ekstrim).
Saluran kabel listrik yang berada di bagian atas telah diidentifikasi, paling tidak berjarak 3m (10
8
kaki) selama masa pekerjaan di ketinggian dilangsungkan.
Zona/area eksklusi (pembatasan akses orang) sudah ditetapkan di lokasi pekerjaan dan
10
pengamanan dari akses yang tidak perlu dengan memberi tanda peringatan dan barikade.
Semua peralatan pelindung jatuh personal (Contohnya. full body harness, lanyard, shock
11 absorber, self-retracting lanyard, dll) telah diperiksa sebelum digunakan dengan kondisi yang
layak.
Lindungi atau barikade bukaan pada lantai dan dinding; pita peringatan (Yellow/Red Line) tidak
12
boleh digunakan sebagai barikade bukaan
Peralatan dan objek harus diamankan menggunakan lanyard untuk mencegah risiko benda
13
terjatuh
Rencana kerja di atas atap telah ditinjau dan integritas struktur atap telah diverifikasi dengan
14
aman sebelum dimulainya pekerjaan di area atap
Personal Lifting Plan telah ditinjau dan disetujui sesuai dengan persyaratan standar EHS Wilmar
15
untuk personal lifting platforms
Jika metode kerja memerlukan pelepasan dan pemasangan lanyard pada ketinggian, sistem
16 lanyard ganda harus digunakan untuk memastikan salah satu titik koneksi lanyard tetap
terpasang setiap saat.
B Saat Pekerjaan di Ketinggian dilaksanakan
1 Semua pekerja selalu memakai APD yang diwajibkan dan/atau yang disediakan
Pekerja tidak boleh bekerja sendiri saat berada di ketinggian sertaharus tersedia personel
2
tambahan di permukaan/bawah untuk memberikan dukungan/pengamatan keselamatan.
Saat fall restraint atau fall arrest system digunakan, pastikan selalu terhubung ke lanyard, titik
3
angkur yang aman, dan self-retracting lifeline.
Semua peralatan yang digunakan sudah diperiksa dan/atau sudah beri tag, contohnya. perancah,
4
MEWP, tangga.
Jika kondisi cuaca atau pengendalian bahaya berubah, HENTIKAN PEKERJAAN, kembali ke
5
bawah/permukaan tanah dan lakukan kembali penilaian risiko.
Pengamanan akses, dan jika area ditinggalkan tanpa pengawasan maka pintu keluar darurat
6
harus terbebas dari halangan.
Pekerja yang menggunakan MEWP harus menggunakan fall arrest harness dengan anchor point
7 yang disediakan di keranjang MEWP. Kedua kaki tetap berada di permukaan kerja platform
setiap saat (yaitu tidak memanjat ke rel/keluar dari keranjang).
C Setelah Pekerjaan di Ketinggian Selesai
Area sudah terbebas dari puing-puing dan pembersihan sudah dilakukan setelah pekerjaan
1
selesai.
2 Semua alat & perlengkapan sudah disimpan.
Pekerjaan telah ditinjau dan dievaluasi tentang bagaimana langkah improvisasi dapat dilakukan
3
dimasa depan
Semua pemeriksaan di atas harus ditandai dengan “YA” atau “NA” untuk pekerjaan di ketinggian.
Jika tidak, hentikan/tunda pekerjaan sampai semua persyaratan telah dipenuhi dan diverifikasi oleh Supervisor Wilmar.
Daftar Periksa Diisi oleh (Pengguna Izin): Tanda tangan: Tanggal & waktu :

Daftar Periksa Diverifikasi oleh (Pemberi Izin): Tanda tangan: Tanggal & waktu :

Halaman 3 dari 3