LAMPIRAN 1.

BAGAN ALIR PEMBUATAN DAN PENGESAHAN IJIN KERJA

 Pastikan untuk setiap area kerja memiliki SIMLOK (Surat Ijin
Masuk Lokasi) yang akan diterbitkan oleh Perusahaan

Subkontraktor / Supervisor Pekerjaan harus menyiapkan :

1. Job Safety Analysis (JSA)

2. Work Plan
3. Metode / Prosedur Pekerjaan yang akan dikerjakan
4. Sertifikat Pekerjaan terkait
5. Rigging Plan untuk pekerjaan Pengangkatan Kritis
6. Peta Lokasi Pekerjaan
7. Underground Composite Drawing untuk penggalian (jika
dibutuhkan)
8. As Built Drawing untuk pekerjaan penggalian (jika
dibutuhkan)
9. Daftar Periksa Ijin Kerja
10. Sosialisasi di daerah setempat, berita acara dilampirkan
(jika diperlukan)

Direview (diperiksa) oleh Superintendent / Supervisor / Pengawas

Lapangan dari Performing Authority

Tidak Comply

Direview oleh HSE Manager / Koordinator PA

Comply
Register oleh Admin
HSE Kontraktor

Ijin Kerja dan lampiran sertifikat disetujui oleh Construction

Manager/lead/Superintendent/Survey Reps Area Authority

Ijin Kerja di cek oleh HSE Pertamina Gas dan

disetujui oleh Issuing Authority (Project Manager
/ HOC / CAS / Representative sesuai delegasi

Persiapan & Eksekusi

Pekerjaan

Pekerjaan ditunda hingga Ada Deviasi Pekerjaan dilanjutkan

deviasi diperbaiki Pekerjaan ? hingga selesai

Register oleh Admin Pekerjaan Selesai dan

HSE KONTRAKTOR Ijin Kerja Ditutup
LAMPIRAN 2. FORMULIR SURAT IJIN KERJA AMAN
 DIISI DENGAN LOGO PERUSAHAAN
PROYEK PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH KERJA ROKAN
KONTRAKTOR UTAMA

Pemohon :

SURAT IJIN KERJA AMAN ( SIKA ) Waktu & Tanggal Permohon :

Nomor SIKA :

Berikan tanda didalam THICK BOX untuk informasi yang diperlukan

 Kerja Panas (Hot Work)  Kerja Dingin (Cold Work)  Penggalian  Ruang Terbatas  Radioaktif  Bekerja di Ketinggian
1. Lokasi Pekerjaan : 2. Deskripsi Pekerjaan : Jam Mulai : Selesai :

Jumlah Pekerja Peralatan Yang Digunakan

Kelengkapan Lain
No Posisi Jumlah No Peralatan Jumlah
1 1 1. Perijinan Lahan
2 2 2. BA Sosialisasi
3 3 3. Kord. PLN
4 4 4. Kord. Telkom
5 5 5. Kord. PDAM
6 6 6. Kord. BPJN
7 7 7. Metode statement
8 8 8. Underground Map
Total Jumlah Pekerja 9 9. Dan Lain-lain
 Elektrical  Mekanik Penjelasan apabila dilakukan :
3. Isolasi (Isolation)  Hydraulic  Pneumatik
Waktu dan Tanggal Isolasi : Diisolasi Oleh : Posisi :

4. Bahaya ( Hazards )
 Tekanan Gas / Cairan  Cuaca  Pemindahan Peralatan  Keracunan
 Ledakan  Kebisingan  Bahaya Jatuh 
 Kebakaran  Korosif  Kekurangan Oksigen 
 Listrik  Radiasi  Bahaya Terjepit 
Persyaratan ( Precautions )
‘Job Safety Analysis ( JSA )  Pasokan Udara  Stand by man  Alat Bantu Pernapasan Individu ( SCBA )
‘Rencana HSE  Ventilasi  Safety Harness
‘  Pengukuran Gas / H2S dll.
‘Pemadam Api  APD  Pengawasan
‘ 
‘Kelengkapan Peralatan Kerja Innert Purging
‘  Pembatasan ( Barriers )
‘ 

5. Pengetesan Gas (Gas Testing)  Oksigen  Flammable Gas  H2S  CO  Pengawasan

Pengukuran Awal Pengukuran Saat Pekerjaan
Jenis Gas Baku Mutu Paraf Paraf KETERANGAN
Jam : Jam :
Oksigen Min. 19,5% - 21,5% H
A
Flammable Gas LEL 5%
S
H2S Max. 10 ppm I
CO Max. 25 ppm L
*Paraf dilakukan oleh petugas uji gas

6. Pelaksana Pekerjaan (Performing Authority) 7. Pengawas Pekerjaan (Area Authority) 8. Pemberi Ijin Kerja (Issuing Authority)
Konsorsium PT PGN Solution - PT Patra Drilling Contractor PT Pertamina Gas
Subkontraktor / Supervisor KPP
Construction Lead / Superintendent / Manager / Survey Reps Project Manager / HOC / CAS / Representative sesuai delegasi

Nama Jelas & TTD Nama Jelas & TTD Nama Jelas & TTD

 Elektrical  Mekanik Isolasi yang terdapat pada ijin ini telah diambil oleh :
9. Pelepasan Isolasi (Release of Insulation)  Hydraulic  Pneumatik Isolator : Posisi :
Waktu dan Tanggal Pelepasan Isolasi : Pengawas Operation/Utilities & Mekanik :

10. Revalidasi (Re-Validation)

Mulai Selesai TTD Pemberi Ijin Kerja Pelaksana Pekerjaan (PA) Pengawas Pekerjaan (AA)
Tanggal Jam Tanggal Jam (Issuing Authority / IA) Nama TTD Awal TTD Akhir Nama TTD

11. Penyelesaian Pekerjaan (Work Completion) 12. Penutupan Ijin Kerja (Closure of Work Permit)
Pekerjaan diatas telah selesai, tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan aman, bersih dan rapi. Pekerjaan ini telah selesai,area kerja dinyatakan aman, bersih dan rapih.
Pelaksana Pekerjaan (Performing Authority / PA) Pengawas Pekerjaan (Area Authority / AA) Pemberi Ijin Kerja (Issuing Authority / IA)

Nama Jelas & TTD Nama Jelas & TTD Nama Jelas & TTD
Original: Dipegang oleh Pelaksana Pekerjaan (PA) di lapangan; Copy 1: untuk Pengawas Pekerjaan (AA); Copy 2: untuk PT Pertamina Gas / Pemberi Ijin Kerja (IA)
LAMPIRAN 3. FORMULIR PERPANJANGAN IJIN KERJA
 REVALIDASI IJIN KERJA PEKERJAAN LEMBUR

HSE
No. Date Time PA AA IA
Kontraktor
1

(..................) (..................) (....................) (..................)

2

(..................) (..................) (.....................) (..................)

3

(..................) (..................) (.....................) (..................)

4

(..................) (..................) (.....................) (..................)

5

(..................) (..................) (.................... ) (..................)

6

(..................) (..................) (.................... ) (..................)

LAMPIRAN 4. FORMULIR SERTIFIKAT KERJA PANAS
 HOT WORK CERTIFICATE FORM

Doc. No.:

Permit Number : /HW/ /

HOT WORK CERTIFICATE / SERTIFIKAT PEKERJAAN PANAS

Date / Tanggal : Time / Pukul :
Area : Dept :
Location of Work : Validity/Berlaku sampai dengan:
Date/Tanggal :
Time / Pukul :
Detail of Job / Uraian Pekerjaan :
THIS AREA MUST BE FILLED BY SUPERVISOR / KOLOM KESELAMATAN DIBAWAH INI HARUS DIISI OLEH SUPERVISOR
Yes No Remarks
NO DETAIL OF JOB /URAIAN PEKERJAAN
Ya Tidak /Keterangan
Do employees have already known detail job that will they done ?
A Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yang akan
dilakukan ?
Do employees have already known the hazard of their job ?
B Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi
terhadap pekerjaan yang akan dilakukan ?
Do any injury precautionshave been prepared to ensure that there is no other job,
which can make dangerous when this job to be executed?
C
Apakah tindakan pencegahan telah dilakukan guna memastikan tidak ada
pekerjaan lain yang dapat menimbulkan bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung?
Does field operator has been contacted?
D Apakah operator lapangan telah dihubungi terkait adanya pekerjaan yang akan
dilakukan?
Free the equipment that will be used from any dangerous gases and pressure gases
E Bebaskan peralatan yang akan dikerjakan dari gas-gas yang berbahaya dan
bertekanan (dikosongkan, dipurging, disteaming, diflushing, didrain)
Isolate the equipment from source of hazard (distance from explosive area must 8
meter)
F
Isolir / amankan peralatan dari sumber bahaya (jarak dari explosive harus 8
meter)
Free the equipment from any moving object
G
Bebaskan peralatan dari sumber tenaga penggerak
Use locked out and tag out to the equipment
H
Pasang label Locked Out & Tag Out pada peralatan
Monitor the area of job from any spark of fire
I
Lakukan pengamanan & pengawasan terhadap percikan api las
Move and protect any flammable materials
J
Bahan-bahan yang mudah terbakar, perlu dipindah atau dilindungi
Close any sewer / drain with distance 15 meter from the job
K Penutup selokan/sewer/drain dan kerangan pada jarak 15 meter dari tempat
pekerjaan telah ditutup dengan rapat
Clear the area of job from any oil spill and gas spill
L
Amankan tumpahan minyak, terlebih bocoran gas
Is there any activities that can influence the job ?
M
Adakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebut?
Do the diesel engine, compressor and pump have been put in safe position ?
N
Apakah mesin diesel, compressor, pompa telah ditempatkan pada posisi aman?
Does the welding machine has been put in safe position, install grounding and spark
arrestor ?
O
Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang aman, dipasang bounding
dan ditanahkan / arde secara aman dan dipasang spark arrestor?
P Fire extinguisher stand by / Stand By alat pemadam api yang sesuai

Q Safety Man stand by / Stand By petugas pemadam kebakaran

 All electricity equipments have been isolated from electrical sources and
R labeled/tagged./ Semua penggerak utama peralatan listrik telah diisolasi dari
sumber tenaga listrik dan diberi label.
S Wind direction need to be considered/Arah angin perlu diperhatikan
Ensure that area / equipment that will be used in safe condition
T
Yakinkan bahwa kondisi tempat / alat yang akan dikerjakan keadaan aman
U Is there any permit needed?/Apakah diperlukan izin kerja yang lain ?
The permits which to be needed are:/ Izin kerja lain yang diperlukan :
V

I HAVE READ, UNDERSTOOD AND CHECKED CONDITION WHERE THE JOB CAN BE DONE
WITH SAFE AND AGREE TO OBEY AND GUARANTEE THE PERMIT FOR THE JOB /
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN
DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Pekerjaan (PA) Pengawas Pekerjaan (AA) Pemberi Ijin Kerja(IA)

Subkontraktor / Supervisor KPP KPP PT Pertamina Gas
Construction Lead / Superintendent / Project Manager / HOC / CAS /
Manager / Survey Reps Representative sesuai delegasi

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Pekerjaan Date/TGL Time/Pkl

Finish/
Selesai
Postponed/
Ditunda

Original : Hold by PA
Copy 1 : Area Authority
Copy 2 : Issuing Authority
(Form Gas Tes, dibalik lembar halaman pertama Hot Work Certificate dan Confined Space Certificate,
dipegang oleh Supervisor / PA)

Nama
O2 LEL Toxic Lain-
No Tanggal Waktu Pengetes Tanda Tangan
(%) (%) (ppm) lain
Gas
LAMPIRAN 5. FORMULIR SERTIFIKAT MASUK / BEKERJA DI RUANG
TERBATAS
 CONFINED SPACE ENTRY CERTIFICATE FORM
Doc. No.: Rev. No. :

Permit Number : /CS/ /

Date/ Time/
Tanggal Pukul
This work permit give to :
IzinKerja diberikan kepada
Location of Work/ :
Lokasi Pekerjaan
Job Description/ Uraian Pekerjaan :
Total Worker /Jumlah orang (max) :
dalam bejana
Name worker/ Nama orang 1.
yang Bekerja / berada dalam
bejana 4.
Filled by Safety Inspector / Di isi oleh safety
inspector
1. Do explosive gases, hazardous gases and O2
gas have been tested? /Apakah telah
diadakan test terhadap gas beracun,
explosive gas dan kadar O2?
2. Does respirator equipment and Life Line
have been applied? / Apakah alat
pelindung pernafasan dan tali pengaman
tersedia?
3. Do electric equipmentscomply to the
requirement? / Apakah digunakan alat
listrik yang sesuai dengan ketentuan ?
4. Does more ventilation needed? / Apakah
diperlukan ventilasi buatan?
5. Does safety man has been appointed? /
Apakah seseorang telah ditugaskan untuk
menjaga diluar bejana ?
6. Do hazardous materials havebeen ripped
off? / Apakah zat-zat berbahaya telah
disingkirkan?
7. Do facilities such as: ladder, heavy
equipment and so on are applied? / Apakah
tersedia sarana seperti: Alat berat, tangga,
atau peralatan lainnya ?
Others / Lain-Lain:
Validity/Berlaku sampai dengan:
Date/Tanggal :
Time/Pukul :
2. 3.
5. 6.
Yes/ No/ Filled by Supervisor / Diisi oleh Supervisor Yes/ No/
Ya Tidak Ya Tidak
8. Do all valves and pipes that connect to
confined space have been closed? /
Apakah kerangan-kerangan yang
berhubungan dengan bejana telah
ditutup?
9. Do all valves and pipes have been
installed with lock out and tag out? /
Apakah Kerangan-kerangan yang
ditutup telah dipasang safety tag?
10. Does this system has been cleared from
pressure and high temperature? /
Apakah sistem sudah bebas dari
tekanan dan suhu tinggi?
11. Does this system has been purged and
flushed? / Apakah sistem sudah
dibersihkan dan diflushing?
12. Do all blinds have been installed and
signed? / Apakah blind sudah
dipasang dan diberi tanda?
13. Does DCS operator has been called? /
Apakah operator DCS telah
dihubungi?
14. Does the supervisor has been
understoodto the safe operation
procedure? / Apakah perintah kerja
aman telah dimengerti oleh pelaksana?
Others / Lain-Lain:

Special acts /Tindakan khusus yang harus dilakukan:

Special advices /Saran khusus:

Pelaksana Pekerjaan (PA) Pengawas Pekerjaan (AA) Pemberi Ijin Kerja(IA)

Subkontraktor / Supervisor KPP KPP PT Pertamina Gas
Construction Lead / Superintendent / Manager Project Manager / HOC / CAS /
/ Survey Reps Representative sesuai delegasi

Pekerjaan TGL Pukul Original : Hold by Supervisor (PA)

Selesai Copy 1 : Area Authority

Ditunda Copy 2 : Issuing Authority

LAMPIRAN 6. FORMULIR SERTIFIKAT PEKERJAAN RADIOGRAPHY
 RADIOGRAPHY CERTIFICATE FORM
Doc. No.: Rev. No. :

Permit Number : /RAD/ /

Project / Proyek : ……………………….
Izin Keselamatan Kerja diberikan kepada : …………………….....
Name of equipment /Nama peralatan : ……………………….
Job Description /Uraian Pekerjaan : ……………………….
Date / Time / Tanggal/Pukul :………………………..
Work Location /Lokasi Kerja : ……………………….
I. SECURITY OPERATIONAL AND WORK AREA /PENGAMAN OPERASIONAL DAN YES/ NO / REMARKS/
TEMPAT KERJA YA TIDAK KETERANGAN
1. Does the hazard area has been isolatedor protected? / Apakah area berbahaya
ditutup dan dibatasi ?
2. Does the area of work has been cleared from other employees?/Apakah area
dibebaskan dari orang disekitarnya ?
3. Does the entry of the area of work has been isolated or protected? /Jalur masuk dari
semua arah dan tingkat diberi pembatas ?
4. Does the end of work area has been checked the level of radiation? /Apakah batas
area telah diperiksa tingkat radiasinya?
5. Does the radiation in the work area have the limit dose < 0.25 mr/hr ?/Radiasi pada
area batas mempunyai tingkat < 0.25 mr/hr ?
6. Does the equipment that fragile with the radiation has been protected?/ Apakah
semua peralatan yang peka radiasi telah dilindungi ?
7. Does the safety sign of work has been installed? /Apakah tanda pekerjaan sedang
berlangsung telah dipasang dari semua arah ?
8. Does the lamp radiation can be seen from all area/ Apakah lampu berkedip
menunjukkan sumber radiasi dapat terlihat dari semua arah?
YES/ NO /
II. TINDAKAN KESELAMATAN UMUM / GENERAL SAFETY ACTIVITY
YA TIDAK
1. Does the safety sign has been installed?/ Apakah tanda peringatan
keselamatan telah dipasang ?
2. Does safety line has been installed to protect people enter the hazard area
?/ Apakah pembatas untuk mencegah orang yang tidak berkepentingan
masuk telah dipasang?
3. Does the safety sign clear to be seen /Apakah tanda peringatan terlihat
dengan jelas ?
4. Does the radiographer complete with film badge / Apakah ahli radiografi
dilengkapi dengan film badge ?
5. Does the radiographer complete with pen dosimeter ?/Apakah ahli
radiografi dilengkapi dengan pen dosimeter
6. Does the radiographer have the instrument survey ?/ Apakahahli
radiografi mempunyai instrumen survey ?
7. Does the instrument survey has been calibrated and work properly? /
Apakah Instrumen survey sudah dikalibrasi dan laik pakai ?
V. NOTE /KESIMPULAN DAN CATATAN:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN
DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN
Pelaksana Pekerjaan (PA) Pengawas Pekerjaan (AA) Pemberi Ijin Kerja(IA)
Subkontraktor / Supervisor KPP KPP PT Pertamina Gas
Construction Lead / Superintendent / Manager Project Manager / HOC / CAS /
/ Survey Reps Representative sesuai delegasi
Pekerjaan TGL Pukul Original : Hold by Supervisor (PA)

Selesai Copy 1 : Area Authority

Ditunda Copy 2 : Issuing Authority

LAMPIRAN 7. FORMULIR SERTIFIKAT BEKERJA DI KETINGGIAN

 WORKING AT HEIGHT CERTIFICATE FORM
Doc. No. : Rev. No. :

Permit Number : /HEIGHT/ /

WORKING AT HEIGHTCERTIFICATE/ SERTIFIKAT PEKERJAAN DIKETINGGIAN ( OVER / DIATAS 2 METER)

Date / Tanggal Validity/Berlaku sampai dengan:
Time / Waktu Date/Tanggal :
Type of Works / Time/Pukul :
Jenis Pekerjaan

Location / Lokasi

KOLOM KESELAMATAN DIBAWAH INI HARUS DIISI OLEH PENGAWAS PEKERJAAN / FILLED
BY SUPERVISOR
NO DESCRIPTIONS / URAIAN YES / NO / REMARKS /
YA TIDAK KETERANGAN
1 Do the employees have been told in detail about their jobs ?/ Apakah
pekerja sudah diberi penjelasan secara detail mengenai pekerjaan
yang akan dilakukan ?
2 Do the employees have already known the dangerous that could be
happened ?/Apakah pekerja sudah diberi tahu tentang bahaya yang
dapat terjadi ?
3 Do the Employeeshave already known the mandatory PPE ?/Apakah
pekerja sudah diberi tahu tentang keharusan memakai APD ?
4 Does the work area has been cleared from others possibility
hazard?/Apakah area kerja sudah diamankan dari kemungkinan
sumber bahaya lain disekitarnya ?
5 Does wind flow has been considered?/Apakah kondisi kecepatan
angin sudah diperhitungkan ?
6 Do safety line or safety nets has been providedat the work area?
/Apakah area kerja sudah dilengkapi dg Safety Lines / Safety Net ?
7 Does safety line has been proper installed?/Apakah Safety Lines / Net
sudah dipasang dengan kuat dan benar. ?
8 Does the condition safety line / net still strong enough / not broken?/
Apakah kondisi Safety Lines / Nets masih baik / kuat / tidak rusak ?
9 Is any fall protection system needed?/Apakah diperlukan sistem
pengaman jatuh yang lain (khusus) ?
10 Does ladder for up and down has been provided?/Apakah tangga
untuk naik/turun telah dilengkapi?
11 Does ladder in good condition? /Apakah tangga dalam kondisi baik /
memenuhi syarat ?
12 Does the bottom part of the ladders complete with shoes? /Apakah
bagian bawah tangga dilengkapi dg dudukan (shoes) ?
13 Does the ladder has been tight in upper and bottom position?/Apakah
tangga diikat dg kuat pada bagian atas dan bawahnya ?
14 Do the employeeshave been provided with safety harness ?/Apakah
pekerja telah dilengkapi dengan Safety Harness ?
15 Does the harness in good condition according to the requirement? /
Apakah Safety Harness memenuhi syarat / layak pakai ?
16 Do the employees have already known how to use/ install the safety
Harness?/Apakah pekerja sudah diberi tahu cara mencantolkan
safety harness dg benar ?
17 Does employee shall use safety harness ?/Apakah pekerja harus
memakai Safety Harness tersebut?
 18 Does connection of the safety harness in good condition /Apakah
pencantolan safety Harness tersebut memungkinkan gerakan
mengayun jika pekerja jatuh ?
19 Does scaffolding has been installed by certified scaffolder?/Apakah
scaffolding sudah dipasang dengan baik oleh Scaffolder
bersertifikasi?
20 Does safety man needed?/Apakah diperlukan Safetyman stand by ?
21 Are there any work permits required?, if any describe it: /Apakah
pekerjaan ini memerlukan Izin Kerja Aman yang lain?, Sebutkan :

EQUIPMENT OR TOOLS / PERALATAN KERJA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) / PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)
Scaffold Mesin Las /
welding machine Helmet
Crane Compressor Safety Shoes Safety Harness
Ladder Ear Plug/Muff Safety Glasses
Rope Dust Mask Safety Gloves

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN /
DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN
I HAVE READ, UNDERSTOOD AND CHECKED CONDITION WHERE THE JOB CAN BE DONE
WITH SAFE AND AGREE TO OBEY AND GUARANTEE THE PERMIT FOR THE JOB

Pelaksana Pekerjaan (PA) Pengawas Pekerjaan (AA) Pemberi Ijin Kerja(IA)

Subkontraktor / Supervisor KPP KPP PT Pertamina Gas
Construction Lead / Superintendent / Manager Project Manager / HOC / CAS /
/ Survey Reps Representative sesuai delegasi

Pekerjaan TGL Pukul

Selesai
Ditunda

Original : Hold by PA
Copy 1 : Area Authority
Copy 2 : Issuing Authority
LAMPIRAN 9. FORMULIR SERTIFIKAT PEKERJAAN KELISTRIKAN
 ELECTRICAL WORK CERTIFICATE FORM
Doc. No. : Rev. No. :

Permit Number : /ELECT/ /

Permit Give To / Izin Diberikan :

Kepada
Location Of Work /Lokasi :
Pekerjaan
Description Of Work / Uraian :
Pekerjaan
Validity/Berlaku sampai dengan:
Date/Tanggal : Date/Tanggal :
Time/Pukul : Time/Pukul :
THIS FORM SHALL BE FILLED BY SUPERVISOR / KOLOM KESELAMATAN DIBAWAH INI HARUS DIISI
OLEH SUPERVISOR
NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Do the employees have already known detail job?/ Apakah pekerja
sudah diberi penjelasan detail mengenai pekerjaan yang akan
dilakukan?
2 Do the employees have already knownthe hazard of the job? / Apakah
pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat
terjadi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan. ?
3 Does any injury precaution has been prepared to ensure that there is no
other job, which can make dangerous situation when this job to be
executed? / Apakah tindakan pencegahan telah dilakukan guna
memastikan tidak ada pekerjaan lain yang dapat menimbulkan
bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung?
4 Does field operator has been contacted ? / Apakah operator yang
bertugas telah dihubungi bahwa adanya pekerjaan yang akan
dilakukan ?
5 Does electrical supervisor has been checked the area and equipment in
safe condition ?/ Apakah petugas listrik / instrument telah memeriksa
peralatan yang akan dikerjakan dan area sekitarnya dalam kondisi
aman?
6 Does main electrical has been disconnected ? / Apakah semua
penggerak utama peralatan listrik telah diputuskan hubungan arus
listriknya dari sumber tenaga listrik ?
7 Does lock out tag out has been installedon the equipment?/ Apakah
peralatan yang akan dikerjakan telah dipasang label, lock out dan tag
out?
8 Are there any permits needed?/ Apakah diperlukan izin kerja lain ?
9 Others permit required / Jenis izin kerja lain yang diperlukan yaitu :
Hot Work Permit
Cold Work Permit
Entry Permit
10 Others /Lain-Lain (Saran Tambahan)

11 Special safety instruction from engineer or supervisor (electrical and

instrument)/ Instruksi khusus mengenai hal keselamatan dari ahli
tehnik / supervisor listrik dan instrument
 A. Gas Test / Pemeriksaan Gas Dilakukan
STEP / TIME / JAM COMBUSTIBLE GAS (%) OXYGEN GAS (%) PETUGAS SAFETY
TAHAP

B. PPE / Alat Pelindung Diri yang harus dipakai

Safety Helmet Respirator Protection Goggles
Safety Shoes Safety Glass Safety Glasses
Ear Plug / Ear Muff Wear Pack Lain-Lain
Dust Mask Harness

I HAVE READ, UNDERSTOOD AND CHECKED THE AREA AND THE CONDITION WHERE THE JOB CAN BE DONEWITH SAFE AND AGREE
TO OBEY AND GUARANTEE THE PERMIT FOR THE JOB /
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN AMAN DAN
SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Pelaksana Pekerjaan (PA) Pengawas Pekerjaan (AA) Pemberi Ijin Kerja(IA)

Subkontraktor / Supervisor KPP KPP PT Pertamina Gas
Construction Lead / Superintendent / Manager Project Manager / HOC / CAS /
/ Survey Reps Representative sesuai delegasi

Work / Pekerjaan Date / Tgl Time

/Pukul
Finish / Selesai
Postponed / Ditunda

Original : Hold by PA
Copy 1 : Area Authority
Copy 2 : Issuing Authority
LAMPIRAN 9. FORMULIR SERTIFIKAT PEKERJAAN DINGIN
 COLD WORK CERTIFICATE FORM
Doc. No. : Rev. No.:

Permit Number : /CW/ /

COLD WORK CERTIFICATE
Date/Tanggal : Time : Validity/Berlaku sampai dengan:
Area : Dept : Date/Tanggal :
Time/Pukul :
Location of Work :
Uraian Detail of Job/
Pekerjaan :
KOLOM KESELAMATAN DIBAWAH INI HARUS DIISI OLEH SUPERVISOR / THIS AREA MUST BE FILLED BY SUPERVISOR
Ya / Tidak / Keterangan/
NO URAIAN / DETAIL OF JOB Yes No Remarks
Do employees have already knownthe detail of job that will they done? / Apakah
A pekerja sudah diberi penjelasan secara detail mengenai pekerjaan yang akan
dilakukan. ?
Do employees have already known the hazard of their job?/ Apakah pekerja sudah
B diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi terhadap pekerjaan yang
akan dilakukan.?
Does any injury precaution has been prepared to ensure that there is no other job, which
can make dangerous when this job to be executed? / Apakah tindakan pencegahan telah
C
dilakukan guna memastikan tidak ada pekerjaan lain yang dapat menimbulkan bahaya
ketika pekerjaan ini berlangsung.?
Does field operator has been contacted ?/ Apakah operator lapangan telah dihubungi
D
bahwa adanya pekerjaan yang akan dilakukan
Free the equipment that will use from any dangerous gas and pressure gas / Bebaskan
E peralatan yang akan dikerjakan dari gas-gas yang berbahaya dan bertekanan
(dikosongkan, dipurging, disteaming, diflushing, didrain)
Isolate the equipment from source of hazard (distance from explosive area must be 8
F meter) / Isolir / amankan peralatan dari sumber bahaya (jarak dari explosive harus 8
meter)
Free the equipment from any moving object / Bebaskan peralatan dari sumber tenaga
G
penggerak
Use locked out and tag out to the equipment / Pasang label Locked Out & Tag Out pada
H
peralatan
Monitor the area of job from any spark of fire / Lakukan pengamanan & pengawasan
I
terhadap percikan api las
Move and protect any flammable material / Bahan-bahan yang mudah terbakar, perlu
J
dipindah atau dilindungi
Close any sewer / drain with distance 15 meter from the job / Penutup
K selokan/sewer/drain dan kerangan pada jarak 15 meter dari tempat pekerjaan telah
ditutup dengan rapat
Clear the area of job from any oil spill and gas spill / Amankan tumpahan minyak,
L
terlebih bocoran gas
Are there any activities that can influence the job? / Adakah kegiatan lain yang
M
mempengaruhi operasi tersebut?
Do the diesel engine, compressor and pump have been put in safe position?/ Apakah
N
mesin diesel, compressor, pompa telah ditempatkan pada posisi aman. ?
Do the welding machine have been put in safe position, install grounding and spark
O arrestor ?/ Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang aman, dipasang
bounding dan ditanahkan / arde secara aman dan dipasang spark arrestor?
P Fire extinguisher stand by / Stand By alat pemadam api yang sesuai

Q Safety man stand by / Stand By petugas safety / pemadam kebakaran

All electricity equipments have been isolated from electrical sources and
R labeled/tagged/ Semua penggerak utama peralatan listrik telah diisolasi dan diberi
label, dan diisolasi dari sumber tenaga listrik
 S Wind direction need to be considered / Arah angin perlu diperhatikan
Ensure area / equipment that will be used in safe condition / Yakinkan kondisi tempat
T
/ alat yang akan dikerjakan keadaan aman
U Are there any permits needed / Apakah diperlukan izin kerja yang lain /
V The others permits are: / Izin kerja lain yang diperlukan :

A Alat Pelindung Diri Yang Harus Dipakai

Helmet Pelindung Mata / Eye Protection

Sepatu Safety Pelindung Tubuh / Body Protection
Ear Plug / Muff Pelindung Jatuh / Fall Protection
Dust Masker Pelindung Muka / Face Protection
Pelindung Tangan / Hand
Safety Glass Protection
Rubber Shoes Lain-Lain / Any others
Pelindung Pernafasan /
Respirator Protection

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN /
DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN /
I HAVE READ, UNDERSTOOD AND CHECKED CONDITION WHERE THE JOB CAN BE DONE
WITH SAFE AND AGREE TO OBEY AND GUARANTEE THE PERMIT FOR THE JOB

Pelaksana Pekerjaan (PA) Pengawas Pekerjaan (AA) Pemberi Ijin Kerja(IA)

Subkontraktor / Supervisor KPP KPP PT Pertamina Gas
Construction Lead / Superintendent / Manager Project Manager / HOC / CAS /
/ Survey Reps Representative sesuai delegasi

Pekerjaan TGL Pukul

Selesai
Ditunda

Original : Hold by PA
Copy 1 : Area Authority
Copy 2 : Issuing Authority
LAMPIRAN 10. FORMULIR SERTIFIKAT PEKERJAAN PENGGALIAN
 EXCAVATION WORK CERTIFICATE FORM
Doc. No.: Rev. No.:

No./Nomor: Date/Tanggal :
/EXC/ /
Job/Work Order No. / Nomor Perintah Kerja: Department/Departemen: Requester Name / Nama Requester Signature / Tanda Tangan:
Pemohon izin:
Tgl Mulai Pekerjaan: Permohonan izin untuk penggalian di lokasi

Tgl selesai pekerjaan: lokasi yang tertera pada peta

SAFETY CHECKS / PEMERIKSAAN KESELAMATAN

Jika lokasi memiliki instalasi bawah tanah, supervisor di lokasi harus mengikuti instruksi-instruksi area supervisor seperti yang tercantum pada petunjuk
khusus yang tersedia / diberikan

1.A Area free of underground cables over 600 volts? Daerah
bebas dari instalasi listrik bawah tanah lebih dari 600V?
Specific Instruction / Petunjuk Khusus:
7. Area surface encumbrances (trees, bouldores, buildings,
Yes machinery) at a safe distance away from the excavation area or Yes
sufficiently supported for safe excavation? / Apakah halangan-
halangan (Pohon, Batuan, Gedung, Mesin-mesin) cukup jauh dari
area galian dan cukup topangan untuk penggalian yang selamat?
Specific Instruction / Petunjuk Khusus:

1.B Area free of underground cables 600 volts and less? / Daerah 8. Is Warning vest or high visibility clothing provided?/ Apakah
Yes Yes
bebas dari instalasi listrik bawah tanah dari kurang dari 600 V? rompi peringatan atau pakaian yang mudah dilihat tersedia?
Specific Instruction / Petunjuk Khusus: Specific Instruction / Petunjuk Khusus:

2. Area free of underground telephone/Video cables / Daerah 9. Are traffic warning sign provided / Apakah tanda-tanda
Yes Yes
bebas dari instalasi bawah tanah kabel telepon/video? peringatan lalu lintas tersedia?
Specific Instruction / Petunjuk Khusus: Specific Instruction / Petunjuk Khusus:

3. Area free of underground crude/gas lines / Daerah bebas dari 10. If excavation is four feet or more in depth, is atmospheric
Yes Yes
instalasi bawah tanah pipa minyak/gas? testing necessary? / Apabila penggalian sedalam empat (4) kaki
Specific Instruction / Petunjuk Khusus: atau lebih, apakah test atmosfer diperlukan?
If atmospheric necessary, complete the following:
Apabila tes atmosfer diperlukan, lengkapi hal-hal berikut ini:
Gas % LEL/Kadar Gas : O2 % /Kadar O2:
H2S No / Kadar H2S : Time:

4. Area free of water lines/sewer / Daerah bebas dari instalasi pipa Yes Serial No / Nomor Serial: Yes
air/pembuangan bawah tanah? Is periodic testing necessary? / Apakah uji berkala diperlukan?
Specific Instruction / Petunjuk Khusus:
Initial/periodic testing/continuous monitoring required? Apakah
pantauan diperlukan?

5. Area free of underground process or utility lines / Daerah bebas Yes 11. Are support system is necessary due to structures located Yes
dari intalasi process atau pemeliharaan bawah tanah? near excavation? / Apakah sistem pendukung diperlukan, karena
Specific Instruction / Petunjuk Khusus: galian dekat dengan bangunan?

6. Instruction for shoring & bracing by responsible supervisor of Yes 12. Are handrails and/or barriers used where necessary? / Apakah Yes
excavation work / Petunjuk untuk pemasangan penyangga dan pegangan tangan dan /atau penghalang diperlukan?
penopang disampaikan oleh pengawas kerja galian.

13. I have understood of the above mentioned instructions to be carried out at the job site / Saya telah memahami petunjuk di atas untuk dilaksanakan di
tempat kerja.
Area supervisor or his representative have to show the locations of the underground installation(s) at the job site:
Area Supervisor atau yang mewakilinya harus menunjukkan lokasi instalasi bawah tanah yang ada di tempat kerja:

Performing Authority Area Authority Issuing Authority Sign:

Name: Name: Name:

Pekerjaan TGL PUKUL Original : Hold by PA
Selesai Copy 1 : Area Authority
Copy 2: Issuing Authority
Ditunda
LAMPIRAN 13. FORMULIR DAFTAR PERIKSA IJIN KERJA
 PERMIT TO WORK CHECKLIST

Doc Number : Rev. No :

HSE

ITEM TO BE CHECK / ASPEK YANG Yes No / Remarks

No N/A
DIPERIKSA / Ya Tidak / Keterangan

1. Do SIKA form have been prepared ? / Apakah form

SIKA sudah disiapkan ?
2. Do hot work certificate form have been prepared ? /
Apakah form hot work certificat sudah disiapkan ?
3. Do confined space entry certificate form have been
prepared ? / Apakah form confined space entry
certificate sudah disiapkan ?
4. Do radiography form have been prepared ? / Apakah
form radiography certificate sudah disiapkan ?
5. Do working at height certificate form have been
prepared ? / Apakah form working at height certificate
sudah disiapkan ?
6. Do electrical work certificate form have been prepared
? / Apakah form electrical work certificate sudah
disiapkan ?
7. Do cold work certificate form have been prepared ? /
Apakah form cold work certificate sudah disiapkan ?
8. Do excavation work certificate form have been
prepared ? / Apakah form excavation work certificate
sudah disiapkan ?
9. Do work permit register form have been prepared ? /
Apakah form work permit register sudah disiapkan ?
10. List of appendix document that must be prepared /
Daftar Lampiran dokumen yang harus disiapkan :
- Job Safety Analysis
- Risk Assessment
- Work (Construction) Method
- Drawing Area Activity
- As-Built Drawing For Excavation (if required)
- Rigging Plan for Erection Activity (if required)
- Underground Composite Drawing (if required)
11. Does the content of Job Safety Analysis same as with
the implement at field ? / Apakah isi dari Job Safety
Analysis pelaksanaannya sama dengan di lapangan ?
12. Does the content of Risk Assessment same as with the
implement at field ? / Apakah isi dari Risk Assessment
pelaksanaannya sama dengan di lapangan ?

Evaluated By / Dievaluasi Oleh : Date / Tanggal :

HSE Mgr / Coord Kontraktor

( )
LAMPIRAN 13. FORMULIR RIGGING PLAN
 RIGGING PLAN
Doc Number : Rev. No :

HSE

Tanggal / Date :
Lokasi / Location:
Alat Yang Digunakan / Equipment :
Capasitas Alat / Equipment Capacity:
Model, Serial No :
Ruang Lingkup Pekerjaan / Scope of
Work :

NO ASPEK YANG DI PERHATIKAN KETERANGAN / REMARKS

1 Kondisi effisien dari alat / efficiency condition (%)

2 Panjang Boom / Length of boom (meters and section) ......................(m) and ...............(Section)
3 Tinggi pengangkatan / Height of lift (m)
4 Sudut boom / Angle boom
5 Out Rigger (Extended)
6 Radius
Kapasitas maksimum yang dibolehkan/ Maximum capacity
7
allowed
8 Berat beban / Weight of load (a)
9 Berat Lifting Gear Total / Weight of Total Lifting Gear (b)
10 Faktor keamanan / Safety Factor (c)
11 Berat Beban Pengangkatan Total (a+b+(a*c))
12 Spesifikasi material / Material spesification

Peralatan yang digunakan untuk pengangkatan / Lifting

13
gear

14 Jenis pengikatan / Rigging type

-
-
-
-
15 Tahapan Pemasangan / Sequnce of installing -
-
-

-
-
-
16 Peralatan pengaman / Safeguard Equipment
-
-
-

17 Alat Pelindung Diri / PPE

Personil yang terlibat / Person involves

18
 Persiapan sebelum pekerjaan dimulai / Preparation of
the sequence before starting the work :

 Ijin Kerja / Work Permit

 Job Safety Analysis & Risk Assessment
 Pre Job Safety Meeting
 Simulasi / Simulation
19
 Set up Crane / Crane Set Up & Material Moving
 Metode pemasangan / Method of Installing
 Gambar pemasangan yang menconsider
perhitungan rigging plan

Rekomendasi / Recommendation :

Kesimpulan / Conclusion :

Lampiran Gambar / Drawing Illustration Yes No

(enclosure) :

Design By, Authority Sign Date Comment

Reviewed By, Authority Sign Date Comment

Checked By, Authority Sign Date Comment

HSE Review, Authority Sign Date Comment

cc : 1 Construction Manager, 2. Manager / HSE

LAMPIRAN 14. FORMULIR REGISTER IZIN KERJA
 WORK PERMIT REGISTRY FORM / FORMULIR REGISTER IZIN KERJA

Date of CERTIFICATE
SIKA No. JSA NUMBER Task Description Permit Applicant Company Closing Date Remarks
Issued NUMBER

......./........../......./…....... ......./........../......../…...... ......./ .......... /.......... /….... Closed/Extended