No.

Formulir :
Hal :

FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

1) Perhatikan persyaratan surat izin dengan menyeluruh sebelum memulai pekerjaan
2) Hanya Kepala Seksi yang boleh mengeluarkan izin ini.
3) Surat Ijin Bekerja ini hanya berlaku untuk satu (1) shift kerja.

Informasi Dasar (Harus Diisi Oleh Pemohon )

Nama Perusahaan / Kontraktor PT PARA PERE Job Site HQ Office Oiltanking
Section ELECTRICAL Bagian HQ01
Nama Atasan (Kontraktor) Pere Martias Nama Atasan Pere Martias
Tempat & Waktu
Tanggal Penerbitan 15-Desember-2023 Jam Penerbitan 08.00
Lamanya Pekerjaan Mulai 08.00 Selesai 15.00
Lokasi yang tepat (Nomor Alat / Gedung) Office Building
Deskripsi Tugas Yang Ingin/Harus Dikerjakan Mintenance Lampu
Nama Orang Yang Diberikan Izin Ini Made Yoogi Narayana
Peralatan khusus yang diperlukan APD, BODY HARNESS, I/E TOOLS
Bahaya Utama yang berhubungan dengan tugas JATUH, TERTIMPA, TERSETRUM
Persyaratan Sebelum Melakukan Pekerjaan
Dilakukan
No Item Yang Diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Daerah telah diperiksa & diamankan
Peralatan yang akan dipakai untuk bekerja sudah diperiksa dan
2
memadai
3 Full Body Harnes sudah diperiksa
4 Pengukuran terhadap gas yang mudah terbakar sudah dilakukan
5 Terdapat life line / cantolan untuk menggantungkan full body harnes
6 Pengecekan terhadap tangga / scaffolding sudah dilakukan
7 Pekerjaan dilakukan oleh orang yang kompeten
8 Terdapat safety net / jaring untuk mengantisipasi pekerja jatuh
9 Rambu-rambu yang berkatan dengan pekerjaan
10 Prosedur Job Safety Analysis dan IBPR telah disosialisasi
11 Terlampir Job Safety Analys
12 Surat Ijin Bekerja telah didiskusikan dengan karyawan
13 Karyawan telah menerima sosialisasi JSA dan IBPR
14 Karyawan telah menerima pelatihan/induksi
15 Tindakan Pencegahan Lain :
Tidakan Pengendalian Lain Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Resiko
No Pengendalian Keterangan
T IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN
lum memulai pekerjaan

a.

ar (Harus Diisi Oleh Pemohon )

HQ Office Oiltanking
HQ01
Pere Martias
Tempat & Waktu
08.00
15.00
Office Building
Mintenance Lampu
Made Yoogi Narayana
APD, BODY HARNESS, I/E TOOLS
JATUH, TERTIMPA, TERSETRUM
ebelum Melakukan Pekerjaan

Keterangan

Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Resiko

Keterangan
Revisi : 0
 No. Formulir
Hal

FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

PERSETUJUAN
SHE Section

Saya telah memeriksa peralatan / daerah / benda yang terinci diatas dan saya menilai aman untuk
Ya Tidak
melaksanakan pekerjaan yang telah disebutkan.

Nama Staff SHE Sindy Diah Puspitasari Tanda Tangan Tanggal 15-Desember-2023

Penanggung Jawab Sub Kontraktor

Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan Induksi SHE dan kami mengetahui
Ya Tidak
Perlindungan Safety yang diperlukan.
Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga peralatan / daerah / benda yang terrinci diatas. Ya Tidak
Saya mengerti sifat dan lingkup dari pekerjaan serta perlindungan yang harus diikuti selama
Ya Tidak
penyelesaian tugas.dengan aman.
Saya bisa melakukan tugas yang dimaksud dengan selamat. Ya Tidak

Nama / Sect Pere Martias Tanda Tangan Tanggal 15-Desember-2023

Section Lain yang Terlibat

Saya mengetahui bahwa tugas yang dimaksud diatas berada dalam daerah tanggung jawab saya. Ya Tidak
Saya pribadi telah memeriksa surat izin ini dan juga rincian peralatan / daerah / benda tersebut
Ya Tidak
diatas.
Saya mengerti sifat dan lingkup dari tugas. Ya Tidak
Saya yakin bahwa tugas ini bisa dilakukan dengan aman. Ya Tidak

Nama / Sect Dodi Hermawan Tanda Tangan Tanggal 15-Desember-2023

TANGGUNG JAWAB
1) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus menyimpan salinan asli surat izin ini setiap saat.
2) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus tersebut, harus me-LOTO sendiri
peralatan/permesinan yang terkait dan memegang kunci LOTO sendiri.
3) Hanya orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas tersebut, boleh melepaskan alat LOTO. Ia hanya
boleh melakukan itu setelah melakukan pemeriksaan Safety lengkap.
4) Saat tugas tersebut selesai, orang yang bertanggung jawab, harus memastikan sendiri bahwa daerah ditinggalkannya dalam
keadaan bersih, rapi & aman.

INSPEKSI PENYELESAIAN

Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan ini menyatakan bahwa tugas telah dilakukan dengan Aman
dan daerah ini ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapi.

Nama / Sect Rayhandra Zaula Al Firzani Tanda Tangan Tanggal 15-Desember-2023

Saya telah memeriksa ulang daerah dimana dilakukan tugas. Saya dengan ini menyatakan tugas telah
Ya Tidak
dilakukan dengan aman & daerah bersih, rapi.

Nama Sect/Dept Head Rayhandra Zaula Al Firzani Tanda Tangan Tanggal 15-Desember-2023

Revisi : 0