FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

PERSETUJUAN
SHE Section
Saya telah memeriksa peralatan / daerah / benda yang terinci diatas dan saya menilai aman untuk melaksanakan
pekerjaan yang telah disebutkan.

Nama Staff SHE ASYIFA PUTRI Tanda Tangan

Penanggung Jawab Sub Kontraktor

Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan Induksi SHE dan kami mengetahui Perlindungan
Safety yang diperlukan.
Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga peralatan / daerah / benda yang terrinci diatas.
Saya mengerti sifat dan lingkup dari pekerjaan serta perlindungan yang harus diikuti selama penyelesaian tugas.den

Saya bisa melakukan tugas yang dimaksud dengan selamat.

Nama / Sect ALFAN ALIM Tanda Tangan

Section Lain yang Terlibat

Saya mengetahui bahwa tugas yang dimaksud diatas berada dalam daerah tanggung jawab saya.
Saya pribadi telah memeriksa surat izin ini dan juga rincian peralatan / daerah / benda tersebut diatas.

Saya mengerti sifat dan lingkup dari tugas.

Saya yakin bahwa tugas ini bisa dilakukan dengan aman.
Nama / Sect ALFAN ALIM Tanda Tangan

TANGGUNG JAWAB
1) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus menyimpan salinan asli surat izin ini setiap
2) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus tersebut, harus me-LOTO sendiri peralatan
yang terkait dan memegang kunci LOTO sendiri.
3) Hanya orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas tersebut, boleh melepaskan alat LOTO. Ia
melakukan itu setelah melakukan pemeriksaan Safety lengkap.
4) Saat tugas tersebut selesai, orang yang bertanggung jawab, harus memastikan sendiri bahwa daerah ditinggalkan
keadaan bersih, rapi & aman.
 INSPEKSI PENYELESAIAN
Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan ini menyatakan bahwa tugas telah dilakukan den

Nama / Sect ASYIFA PUTRI Tanda Tangan

Saya telah memeriksa ulang daerah dimana dilakukan tugas. Saya dengan ini menyatakan tugas telah dilakukan den

Nama Sect/Dept Head ALFAN ALIM Tanda Tangan

 No. Formulir
Hal

ntuk melaksanakan Ya Tidak

Tanggal 15-Desember-2023

ungan Ya Tidak

s. Ya Tidak
enyelesaian tugas.dengan
Ya aman. Tidak

Ya Tidak
Tanggal 15-Desember-2023

ya. Ya Tidak
ut diatas. Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Tanggal 15-Desember-2023

asli surat izin ini setiap saat.

LOTO sendiri peralatan/permesinan

lepaskan alat LOTO. Ia hanya boleh

wa daerah ditinggalkannya dalam

gas telah dilakukan dengan Aman dan daerah ini ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapi.

Tanggal 15-Desember-2023

as telah dilakukan dengan

Ya aman & daerah
Tidakbersih, rapi.

Tanggal 15-Desember-2023