FORMS & CHECKLIST No.

MHU-OHSE-OHS-441
Tgl Penerbitan : 2023-03-30 08:13:15
"IZIN BEKERJA DI KETINGGIAN /
Tgl Persetujuan : 2023-03-30 08:13:12
WORKING AT HEIGHT"
No Revisi 0
OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY
Departemen
(OHS)

No. Izin : 2522/WAH/03/2023 :
Izin Diberikan Kepada :
Lokasi Pekerjaan :
Jenis Alat Yang Dikerjakan :
Uraian Pekerjaan :
Berlaku Tanggal : 2023-03-30 s/d 2023-04-05 Jam : 07:00:00 s/d 17:00:00
Deni Afrijal (ICT Engineer)
Tower Mine Office CK MHU
Antena Radio Link
Pemasangan Antena Radio Link

KOLOM KESELAMATAN DI BAWAH INI HARUS DIISI OLEH PENGAWAS PEKERJAAN

Uraian Pemeriksaan Kerja Yes No Keterangan

1 Apakah pekerja memahami apa yang dikerjakan ? Y Sesuai

2 Apakah ventilasi udara sudah cukup aman ? Y Area Terbuka
Apakah material / tempat ketinggian dalam kondisi aman, kuat /
3 Y Iya
kokoh dan tidak rapuh / retak ?
Apakah pekerja pahan mengenai tiga titik tumpuan pada saat
4 Y Iya
naik turun di ketinggian ?
5 Apakah diperlukan Izin Kerja lainnya, jika ada beri keterangan ? Y Tidak ada
6 Apakah jabatan pekerja sesuai dengan pekerjaannya ? Y Sesuai
Apakah tersedia personil yang menunggu atau mengawasi di
7 Y Ada
bawah ketinggian ?

Page No: 1 of 4
8 Apakah penerangan sudah cukup aman ? Y Siang Hari
Apakah material atau alat yang dilakukan perbaikan sudah
9 Y Iya
terpasang LOTO / Danger Tag ?
10 Apakah terdapat gas atau cairan kimia ? Y Tidak ada
Apakah pekerja sudah dilengkapi dan mengunakan APD yang
11 Y Sesuai
sesuai ?
Dimatikan
12 Apakah terdapat aliran listrik terbuka atau aktif ? Y
powernya
Apakah sudah tersedia alat keselamatan kerja : Scaffolding, Full Body
13 Y
Hand Rail & Safety Sign ? Harness
Apakah area kerja sudah dilakukan Inspeksi / memastikan area
14 Y Iya
aman ?
Apakah pekerja memahami kondisi bahaya dan paham Memahami
15 Y
pengendaliannya ? sesuai JSA

Alat Kerja Yang Digunakan

Kunci
Obeng

Jenis Alat Pelindung Diri

Coverrall Y
Safety helmet Y
Safety shoes Y
Full Body Harness Y

Page No: 2 of 4
 Safety glasses Y
Hand Gloves Y

Pekerjaan Tanggal Jam

Ditunda - -
Izin Habis 2023-03-30 s/d 2023-04-05 07:00:00 s/d 17:00:00

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN
AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Atasan/Pengawas
OHS MHU, (Salim)
Pekerja, (Deni Afrijal) (Azis Faizal Purnomo)
MHU COAL,
PT Cipta Kridatama, 2023-03-27 15:17:07 PT Cipta Kridatama,
2023-03-30 08:13:12
2023-03-29 17:24:31

Lampiran 1 untuk Korlap

Lampiran 2 untuk Dept. Terkait

Page No: 3 of 4
Lampiran 3 untuk SHE

Page No: 4 of 4