Judul Dokumen: Revis : 00

Fomulir HSE
Document no.: Halaman
HSE/FORM-28 1 of 2
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK ALAT PELINDUNG DIRI

Date of Inspection : 03-OKTOBER-2022

Tanggal Pemeriksaan
Location of Inspection
: RUMAH SAKIT
Lokasi Pemeriksaan

DESCRIPTION OF INSPECTION Good Rejected REMARKS

No
DISKRIPSI PEMERIKSAAN Baik Ditolak KETERANGAN
Are PPE worn by employee to protect their body as follows:
Apakah APD yang dipakai oleh karyawan melindungi tubuh sebagai berikut:
Head : Safety Helmet
V
Kepala: Helem Keselamatan
Eyes : Safety Glasses
V
Mata : Kacamata Keselamatan
Ears: Ear Plug/Muff
V
Telinga: PenutupTelinga/Muff /Plugs
Face : Face Mask / Face Shield
V
Wajah : Penutup Wajah / Face Shield
Hands : Hand Gloves
V
Tangan : Sarung Tangan
1
Foot : Safety Shoes / Rubber Boots
V
Kaki : Sepatu keselamatan / Boot Karet
Respiratory : Dust mask / Blasitng Hood etc
V
Pernapasan : Masker Debu / Kerudung Blasting
Body : Cover All / Long Sleeve Cloth
V
Badan : Pakaian Lengan Panjang / Cover All
Bright Vest
V
Rompi Mudah Dikenal kejauhan
Safety Harness for work above 2m.
V BARANG RUSAK
Harness Keselamatan utk kerja di atas 2m.
Others (apron, etc)
V BARANG RUSAK
Lain-lain (Celemek, dsb)
Does the supervisor / foreman emphasize on PPE of usage?
2 V
Apakah supervisor / mandor menekankan pemakaian APD?
Are PPE used as required?
3 V
Apakah APD dipakai sesuai kegunaannya?
Have training for proper use of PPE been conducted to workers?
4 V
Apakah pekerja dilatih cara menggunakan APD?
PPE issuing records?
5 V
Pencatatan pembagian APD?
Are safety signage had been displayed to:
Dangerous works areal
V
6 Tempat-tempat kerja bebahaya
PPE required area
V
Tempat wajib memakai APD
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beritanda √ untuk Baik, Ditolak danTidak Berlaku)
*Note / Catatan: ● Good ● Rejected ● NA: Not Applicable (Tida
(Baik) (Ditolak) Berlaku)
Comments / Komentar-komentar:

Inspected by Acknowledged by (Site Supervisor)

Diperiksa oleh Diketahui oleh (Pengawas Lapangan)
Name : DENIXON PAKPAHAN, S.Kep Name : LENNI NOVITA S, S.Keb., AMD. Keb
Nama Nama
Position : PERAWAT PELAKSANA Position : HRD
Jabatan Jabatan
Sign : Sign :
TandaTangan TandaTangan
Judul Dokumen: Revis : 00
Fomulir HSE
Document no.: Halaman
HSE/FORM-28 2 of 2