Pra Asesmen Operator K3 Industri Migas

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
(LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
PERANGKAT ASESMEN
OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS

NO. SKEMA : SS – LSPE – 08 – 2015
SKKNI : NOMOR 267 TAHUN 2015
TENTANG PENETAPAN STANDAR KOMPETENSI
KERJA NASIONAL INDONESIA KATEGORI
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN GOLONGAN
POKOK PERTAMBANGAN MINYAK BUMI DAN
GAS ALAM DAN PANAS BUMI
BIDANG KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
INDUSTRI MIGAS
(LSP) Energi
SURAT PERMOHONAN UJI KOMPETENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Profesi :
Tanggal :
Mengajukan permohonan uji kompetensi dengan rincian sebagai berikut :
1. Tujuan Asesmen : RPL
Asesmen Penuh
Kombinasi (RPL dan Asesmen Penuuh)
2. Skema Sertifikasi :
Operator K3 Industri Migas
Persyaratan Dasar:
Status
No Kriteria Persyaratan Peserta
S TS
1 Pendidikan min. SMU (sederajat)
2 Usia 20 tahun
3 Pengalaman kerja min. 1 thn di bid. K3
Migas
4 Pengalaman kerja keseluruhan
Persyaratan Umum:
Status
No Kriteria Persyaratan
S TS
1 Data Pribadi CV
2 Keterangan pengalaman kerja
3 Pendidikan terakhir
4 Kartu identitas (KTP/Paspor/Kitas)
5 Memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang K3
6 Laporan dan dokumentasi pekerjaan
7 Surat rekomendasi dari pimpinan/Atasan Langsung
8 Pas Foto 3x4 (4 Lbr)
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu
saya ucapkan terima kasih.
Disetujui oleh,
PEMOHON LSP ENERGI
( ) ( )
(LSP) Energi
CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ASESMEN

*(Pilih dan sesuaikan dengan dokumen yang dibuat, coret yang tidak sesuai)
STATUS
NO JENIS DOKUMEN BELUM SARAN PERBAIKAN
ADA
ADA
A. PRA ASESMEN
FR-MAK.01 : √
1
Ceklis Mengases Kompetensi
Form APL 01 √
2
Permohonan Sertifikasi Kompetensi
√
3 Portofolio Asesi
Form APL 02 √
4
Asesmen Mandiri
5 Copy Standar Kompetensi √
FR-MMA. 01.
√
6 Merencanakan dan Mengorganisasikan
Asesmen
FORM MAK.02 √
7
Formulir Banding Asesmen
FORM MAK.03 √
8
Form Persetujuan Asesmen dan Kerahasiaan
B. MELAKSANAKAN ASESMEN :
9 FORM MPA 01 √
Menentukan Fokus Perangkat Asesmen
FORM MPA PERANGKAT ASESMEN :
1. Observasi Demonstrasi
2. Pertanyaan Lisan/Tertulis/Wawancara √
10
3. Verifikasi Portofolio
4. Laporan Pihak Ketiga
5. ....................................
FR-MPA.02 :
11 √
Meninjau dan Meng-Ujicoba Perangkat
Asesmen
C. MEMBERIKAN KEPUTUSAN ASESMEN :
12 FORM MAK.04 √
Keputusan dan Umpan Balik Asesmen
13 FORM MAK.05 √
Umpan Balik dari Peserta Sertifikasi
D. MELAKUKAN KAJI ULANG ASESMEN
14 FR-MAK.06 √
Formulir Laporan Asesmen
15 FR-MAK.07 √
Meninjau Proses Asesmen
Peserta Asesor
Nama : Nama :
Paraf : Paraf :
(LSP) Energi
PRA
ASESMEN
OPERATOR K3
INDUSTRI MIGAS
(LSP) Energi
FR.MAK.01 : CEKLIS MENGASES KOMPETENSI
Nama Peserta/Asesi :
Nama Asesor :
Skema Kompetensi : Judul Skema : Operator K3 Industri Migas
No Skema : SS – LSPE – 08 – 2015
Waktu : menit
Tanggal uji kompetensi :
NO KEGIATAN REKAMAN Y T CATATAN
PRA ASESMEN
MENYIAPKAN DAN MEMELIHARA LINGKUNGAN
1. ASESMEN
Menginterpretasi rencana asesmen serta FR. MMA Akses dan interpretasikan

mengkorfirmasikan kebijakan dan prosedur sistem rencana asesmen. Konfirmasikan
SOP Asesmen
1.1 asesmen dengan personil yang relevan (peserta, ………). √ kebijakan & prosedur sistem
asesmen dengan pihak LSP/Mgr
sertifikasi/lead asesor
Mengakses dan menginterpretasi acuan pembanding FR. MMA Akses dan interpretasikan acuan
1.2 asesmen yang relevan dan perangkat yang akan digunakan √ pembanding (SKK/SKKNI, SOP,
Salinan Unit
guna memastikan bukti dan cara pengumpulan bukti. dll) dan perangkat asesmen
Kompetensi
Menjelaskan, membahas, dan mengklarifikasi rincian FR. MMA - Lakukan salam dan perkenalan
mengenai rencana asesmen dan proses asesmen kepada - Jelaskan tujuan pra asesmen
1.3 FR MAK 02 √ - Periksa APL 01 & bukti-bukti,
asesi, termasuk kesempatan untuk melakukan
buat rekomendasi diterima
penyesuaian yang beralasan, asesmen ulang dan banding.
sebagai peserta sertifikasi
FR MMA
- Periksa APL 02 dan buat
Jika relevan, merundingkan dan mensepakati usulan
rekomendasi asesmen lanjut/
perubahan terhadap proses asesmen dengan peserta. tidak lanjut
- Jelaskan/bahas/klarifikasi
1.4 √ rencana asesmen termasuk
Asesmen Lanjut dan banding
- Rundingkan & sepakati usulan
perubahan dg peserta (bila ada)
- Tutup pra asesmen dan salam
MENGUMPULKAN BUKTI YANG BERKUALITAS``
2.
2.1 Mengikuti Rencana asesmen (MMA) sebagai panduan FR MMA √ - Lakukan salam dan pembukaan
dalam melaksanakan asesmen, guna penentuan - Konfirmasikan kesiapan peserta
Perangkat - Konfirmasikan perencanaan
kompetensi serta mengumpulkan bukti menggunakan
Asesmen asesmen yang sudah disepakati
metode dan perangkat asesmen
- Melaksanakan pengumpulan
(LSP) Energi
2.2 Menerapkan Prinsip-prinsip asesmen dan aturan-aturan Perangkat bukti/ asesmen sesuai metode
√
bukti dalam pengumpulan bukti yang berkualitas Asesmen dan perangkat yang ditetapkan :
1. Tes Lisan (DPL)
2.3 Menentukan kesempatan pengumpulan bukti pada saat MMA
bekerja atau dalam aktifitas kerja yang disimulasikan √
Perangkat
bersama asesi dan personil terkait
Asesmen
NO KEGIATAN REKAMAN Y T CATATAN
2. Observasi demonstrasi
Mengidentifikasi kesempatan untuk aktifitas asesmen (CLO) dan Lembar Tugas
2.4
√ 3. Observasi Portofolio
terpadu dan bila perlu memodifikasi perangkat asesmen.
(CLP)
4. Wawancara (PW)
2.5 Membahas kebijakan dan prosedur system asesmen yang
- Setelah asesmen selesai
teridentifikasi dan persyaratan organisasi/hukum/etika √ peserta diminta menunggu
untuk asesmen keputusan asesmen
ASESMEN
MENDUKUNG PESERTA
3.
3.1 Membimbing Asesi dalam pengumpulan bukti guna FR-MAK-01
√
pencapaian pengakuan kompetensi terkini.
3.2 Menggunakan keterampilan komunikasi interpersonal FR-MAK-01

pada saat menggunakan perangkat asesmen, termasuk √
mengomunikasikan penyesuaian yang memungkinkan. (ES)
3.3 Bila diperlukan, membuat keputusan-keputusan bersama FR-MMA

asesi mengenai penyesuaian yang beralasan berdasarkan Rev √
kebutuhan dan karakteristik asesi.
3.4 Membuat penyesuaian yang beralasan yang dapat FR-MMA

mempertahankan integritas standar kompetensi dan Rev √
menerapkan aturan bukti serta prinsip asesmen
3.5 Mengakses dukungan spesialis bila diperlukan FR-MMA

√
Rev
3.6 Segera menanggulangi, Risiko kesehatan dan keselamatan

√
kerja apa pun terhadap orang atau peralatan.
MEMBUAT KEPUTUSAN ASESMEN

4.
4.1 Mengidentifikasi keterbatasan perolehan dan evaluasi Hasil - Bukti-bukti/hasil asesmen
bukti yang berkualitas serta minta arahan dari orang yang Asesmen/ √ dikumpulkan dan disusun
relevan, bila perlu. Bukti-Bukti - Bukti-bukti dievaluasi terhadap
dimensi kompetensi, prinsip
4.2 Memeriksa dan evaluasi bukti yang telah terkumpul untuk FR-MAK-04 √ asesmen dan aturan bukti
memastikan bahwa bukti tersebut dapat merefleksikan terkait pencapaian KUK
bukti yang diperlukan dalam memperlihatkan kompetensi - Menentukan keputusan
dan mencakup seluruh bagian komponen standar asesmen apakah peserta K, BK
atau AL
kompetensi yang dijadikan acuan pembanding asesmen
(LSP) Energi
dan dimensi kompetensi, serta memperhatikan

- Memanggil peserta untuk
dokumentasi terkait lainnya, dan memenuhi aturan bukti. penyampaian keputusan
asesmen
4.3 Menggunakan Pertimbangan berdasarkan prinsip asesmen FR-MAK-04
- Menyampaikan keputusan
dan aturan bukti untuk memutuskan pencapaian
√ asesmen kepada peserta
kompetensi yang telah didemonstrasikan asesi
- Meminta tanggapan peserta
berdasarkan bukti yang dikumpulkan. (ES) terkait keputusan asesmen
4.4 Menggunakan kebijakan dan prosedur sistem asesmen FR-MAK-04 - Meminta peserta untuk
menyampaikan umpan balik/
yang relevan dan pertimbangan-pertimbangan
√ kuesioner (FR MAK 06)
organisasi/hukum/etika dalam membuat keputusan
- Menutup asesmen dan salam
asesmen, (ES)
4.5 Umpan balik yang jelas dan membangun terkait keputusan FR-MAK-04
asesmen diberikan kepada asesi, dan bila perlu √
dikemukakan pula rencana tindak lanjut. FR-MAK-06
MEREKAM DAN MELAPORKAN KEPUTUSAN

5
ASESMEN
5.1 Mencatat segera hasil asesmen secara akurat sesuai FR. MAK 04 Mencatat hasil asesmen pada
dengan kebijakan dan prosedur sistem asesmen serta √ form FR MAK 04 secara akurat
persyaratan organisasi/hukum/etika.
5.2 Melengkapi dan memproses laporan asesmen sesuai FR. MAK 05 Menyiapkan laporan asesmen
dengan kebijakan dan prosedur sistem asesmen serta √ dengan menggunakan form
persyaratan organisasi/hukum/etika. FR.MAK 05
5.3 Bila diperlukan, Menyerahkan rekomendasi tindak lanjut FR. MAK 05 Menyerahkan dokumen hasil
√
kepada orang yang relevan. asesmen dan laporan asesmen
kepada Lead Asesor/ Ketua TUK
5.4 Bila diperlukan, Memberi tahu pihak-pihak terkait lainnya FR. MAK 05
tentang keputusan asesmen dengan memperhatikan √
ketentuan kerahasiaan.
6. MENINJAU PROSES ASESMEN
6.1 Meninjau Proses asesmen berdasarkan kriteria yang ada FR. MAK 06 - Melakukan review terhadap
melalui konsultasi dengan orang yang relevan guna feed back/kuesioner dari
FR-MAK 07 √ peserta
perbaikan dan perubahan pelaksanaan asesmen di masa
- Melakukan review terhadap
datang.
prosedur asesmen dalam
penerapan prinsip-prinsip
6.2 Merekam dan mendokumentasikan Tinjauan sesuai FR. MAK 06
- Melakukan review terhadap
dengan kebijakan dan prosedur sistem asesmen yang √ penerapan dimensi
relevan serta persyaratan organisasi/hukum/etika. FR-MAK 07
kompetensi
- Membuat rekomendasi
6.3 Menggunakan keterampilan kematangan berfikir (refleksi) FR. MAK 06 perbaikan (bila diperlukan)
secara mandiri untuk meninjau dan mengevaluasi praktek √
asesmen. (ES) FR-MAK 07
(LSP) Energi
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : HP :
E-mail :
Pendidikan Terakhir :
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi

(LSP) Energi
Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………
Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul
Skema Sertifikasi : Operator K3 Industri Migas
Nomor : SS-LSPE-08-2015
NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 B.060018.001.02 Menerapkan Peraturan dan Perundangan K3 di Industri Migas
2 B.060018.002.02 Menerapkan K3 di tempat kerja di Industri Migas
3 B.060018.005.02 Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas
4 B.060018.006.02 Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas
5 B.060018.007.02 Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di Industri Migas
6 B.060018.008.02 Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA).
7 B.060018.009.02 Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas
8 B.060018.010.02 Mengoperasikan Sound Level Meter di Industri Migas
9 B.060018.023.02 Melakukan Pertolongan Pertama pada Korban kecelakaan kerja
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
(LSP) Energi
Bukti 1 :
Bukti 2 :
Bukti 3 :
Bukti 4 :
Bukti 5 :
Bukti 6 :
Rekomendasi Asesor : Pemohon :
Bukti diterima, asesmen dilanjutkan Nama
Bukti belum diterima, dilengkapi sebelum

dilanjutkan Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Catatan :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
(LSP) Energi
PORTOFOLIO PESERTA
(LSP) Energi
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : Tanggal/Waktu :
: 1. TUK :
Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
Nama Asesor
2. *) coret yang tidak sesuai
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.001.02
Judul : Menerapkan Peraturan dan Perundangan K3 di Industri Migas
Elemen Kompetensi :
Memilih Peraturan dan Perundangan K3 yang berlaku pada industri migas
Daftar Pertanyaan Diisi

Nomor Penilaian
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti Asesor
K BK
Pendukung
V A T M
1 Apakah anda dapat memilih Peraturan Perundangan K3

yang berlaku pada industri migas dengan benar?
Apakah anda dapat menempatkan / memasang

2
Ketentuan dalam Peraturan dan Perundangan K3 yang
berlaku pada industri migas di tempat kerja?
Elemen Kompetensi :
Menerapkan ketentuan-ketentuan dalam peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas
(LSP) Energi
Apakah anda dapat melaksanakan Persyaratan tempat

1 kerja sesuai dengan peraturan dan perundangan K3
yang berlaku pada industri migas?
Apakah anda dapat melaksanakan Hak dan kewajiban

2 pengusaha dan pekerja sesuai dengan peraturan dan
perundangan K3 yang berlaku pada industri migas?
Apakah anda dapat menerapkan Sanksi terhadap

3 pelanggaran peraturan dan perundangan K3 yang
berlaku pada industri migas?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.002.02
Judul : Menerapkan K3 di tempat kerja di Industri Migas
Elemen Kompetensi :
Mengikuti prosedur K3 di lokasi

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai
1 undang-undang, peraturan, kode dan standar yang
relevan?
Apakah anda dapat menginterpretasikan,

2 menghubungkan Semua prosedur dan kebijakan K3 dan
pengimplementasiannya?
3 Apakah anda dapat mengiikuti Prosedur operasi yang

aman untuk menghindari potensi bahaya?
Elemen Kompetensi :
Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, beresiko dan rawan kecelakaan
Nomor
KUK Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung Asesor
(LSP) Energi
K BK
V A T M
Apakah anda dapat mengikuti Prosedur di tempat
1
kerja untuk menghindari kemungkinan bahaya?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Bahaya ditempat

2
kerja, resiko dan kecelakaan?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Lokasi yang

3 mengandung bahaya (resiko) dan kemungkinan
kecelakaan?
Apakah anda dapat mengikuti Penanganan bahaya

4
sesuai prosedur?
Elemen Kompetensi :
Melaksanakan prosedur emergency

Nomor Penilaian
K BK
Pendukung
V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi dan
1 menggunakan Peralatan emergency sesuai prosedur
K3?
Apakah anda dapat menerapkan Teknik dasar

2 memadamkan kebakaran sesuai prosedur lokasi
tempat kerja?
Apakah anda dapat mengikuti Prosedur dan tanggap

3
keadaan darurat di lokasi tempat kerja?
Elemen Kompetensi :
Memelihara kesehatan pribadi

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
(LSP) Energi
Apakah anda dapat menerapkan kebijakan tentang

1 larangan merokok, minuman keras dan penggunaan
obat terlarang dilokasi kerja sesuai peraturan?
Apakah anda dapat menjaga standar kesehatan,

2
kebugaran dijaga sesuai aturan ditempat kerja?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.005.02
Judul : Menggunakan Alat pelindung diri di industri migas
Elemen Kompetensi :
Merancang perubahan shift (waktu kerja) secara rinci

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat menyebutkan Jenis-jenis Alat
1
Pelindung Diri dengan benar?
Apakah anda dapat menjelaskan Prosedur

2
pengoperasian Alat Pelindung Diri dengan benar?
Apakah anda dapat memilih Alat Pelindung Diri yang

3 sesuai dengan bahaya potensial yang ada di pekerjaan
anda dengan benar?
Elemen Kompetensi :
Menggunakan jenis-jenis Alat Pelindung Diri

Nomor Penilaian
K BK
Pendukung
V A T M
Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri
1
dengan benar?
Apakah anda dapat melakukan Perawatan APD sesuai

2
dengan prosedur?
(LSP) Energi
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil

3
penggunaan APD sesuai prosedur?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.006.02
Judul : Melakukan Pemadam Kebakaran di Industri Migas
Elemen Kompetensi :
Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan sesuai
1
kebutuhan?
2 Apakah anda dapat menguasai Prosedur pemadaman?
Apakah anda dapat mempersiapkan Bahan pemadam

3
dan dipenuhi?
Elemen Kompetensi :
Melakukan pemadaman kebakaran

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat melakukan Pemadaman sesuai
1
dengan prosedur?

2
dengan benar?
Apakah anda dapat merawat Peralatan pemadam

3
dengan benar?
(LSP) Energi
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.007.02
Judul : Mengoperasikan peralatan pemadam kebakaran di industri migas
Elemen Kompetensi :

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat menguasai Porsedur
1
pengoperasian dengan benar?
Apakah anda dapat menjelaskan Jenis peralatan

2
pemadam kebakaran dengan benar?
Apakah anda dapat mempersiapkan Alat pelindung diri

3
dengan benar?
Elemen Kompetensi :
Melakukan pengoperasian peralatan pemadam kebakaran

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat melakukan Pengoperasian sesuai
1
dengan prosedur?

2
dengan benar?
Apakah anda dapat merawat peralatan pemadam

3
kebakaran yang telah digunakan dengan benar?
(LSP) Energi
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.008.02
Judul : Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
Elemen Kompetensi :

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat menghubungkan bagian-bagian
1 Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) dengan
benar?
Apakah anda dapat melakukan prosedur pengetesan

2 Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) dengan
benar?
Elemen Kompetensi :
Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Nomor Penilaian
K BK
Pendukung
V A T M
Apakah anda dapat melakukan Penggunaan Self
1 Contained Breathing Apparatus (SCBA sesuai dengan
prosedur?
Apakah anda dapat melakukan Teknik berjalan dengan

2 Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai
dengan prosedur?
Elemen Kompetensi :
Merawat Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

(LSP) Energi

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat melakukanPerawatan Self
1 Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai
prosedur?
Apakah anda dapat mealkukan Pengisian tabung SCBA

2
sesuai prosedur?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil

3 penggunaan Self Contained Breathing Apparatus
(SCBA) sesuai prosedur?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.009.02
Judul : Mengoperasikan alat Uji Gas di industri migas
Elemen Kompetensi :

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat mempelajari Hazardous area
1
dengan benar?
Apakah anda dapat memilih Alat uji gas sesuai dengan

2
gas yang akan di uji?
Apakah anda dapat mempelajari Prosedur

3
pengoperasian alat uji gas dengan benar?
Elemen Kompetensi :
Menggunakan alat uji gas (gas detector).

(LSP) Energi

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat dialakukan mengoperasikan alat
1
uji gas dengan prosedur pengoperasian?

2
dengan benar?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Hasil

3 pengukuran gas dicatat di dalam format yang telah
ditentukan?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.010.02
Judul : Mengoperasikan Sound Level Meter di industri migas
Elemen Kompetensi :

Nomor Penilaian
K BK
Pendukung
V A T M
Apakah anda dapat menyebutkan Bagian-bagian
1
Sound Level Meter dengan benar?
Apakah anda dapat menjelaskan pengoperasian Sound

2
Level Meter sesuai kegunaannya?
Elemen Kompetensi :
Mengoperasikan Sound Level Meter

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
(LSP) Energi
Apakah anda dapat melakukan Pengoperasian Sound

1
Level Meter sesuai dengan prosedur?
Apakah anda dapat menentukan Titik pengukuran

2
intensitas kebisingan sesuai dengan prosedur?
Apakah anda dapat menuangkan Data hasil

3
pengukuran dalam format yang telah dibakukan?
Elemen Kompetensi :
Merawat Sound Level Meter dan mendokumentasikan data hasil pengukuran

Nomor Penilaian
K BK
Pendukung
V A T M
Apakah anda dapat melakukan Perawatan Sound Level
1
Meter sesuai dengan prosedur?
Apakah anda dapat mengukur Laporan hasil dan hasil

2
perhitungan didokumentasikan sesuai prosedur?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.060018.023.02
Judul : Melakukan Pertolongan Pertama pada Korban kecelakaan kerja
Elemen Kompetensi :

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat mengenali Kondisi korban?
Apakah anda menyiapkan Pemberian pertolongan

2
pada korban?
(LSP) Energi
Elemen Kompetensi :
Menentukan Jenis pertolongan

Nomor Penilaian
Pendukung
K BK
V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan Metode / cara
1
pemberian nafas buatan?
Apakah anda dapat menggunakan Metode / cara

2
pemberian nafas buatan?
Elemen Kompetensi :
Melakukan pertolongan

Nomor Penilaian
K BK
Pendukung
V A T M
Apakah anda dapat melakukan Pertolongan pada
1
korban?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Tanda-tanda

2
keberhasilan nafas buatan dapat?
3 Anda dapat mengakhiri Pertolongan pada korban?
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar Nama

(LSP) Energi
dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan

Tanda tangan/
Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen
Tanggal
dapat dilanjutkan
Catatan : Asesor :
Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Nama
Peserta belum menyatakan dirinya kompeten No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FR-MMA- MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN .

(LSP) Energi
Judul Skema : Operator K3 Industri Migas Tanggal :

Sertifikasi
No. Skema : SS-LSPE-08-2015 TUK :

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
*) coret yang tidak sesuai
LSP : ENERGI
NAMA ASESOR :
1. Menentukan pendekatan asesmen
Nama Peserta :
1.1.
 Pencapaian Proses  Lainnya:
Tujuan asesmen :  Sertifikasi  RCC  RPL
pembelajaran
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*
Konteks asesmen :
1.2. Pendekatan/Jalur :   Hasil akhir proses

Mengikuti proses kerja  Proses pembelajaran
pelatihan.
asesmen ditempat kerja (Sumatif dan formatif)
:
Mengikuti*:
 Benchmark asesmen (unit kompetensi)
 RPL arrangements
1.3 Strategi asesmen  Metode dan alat asesmen,
 Pengorganisasian asesmen,
 Aturan paket kualifikasi,
 Persyaratan khusus,
 Mekanisme jaminan mutu
: Sesuai SKKNI Nomor 267 Tahun 2015
Acuan TENTANG : PENETAPAN STANDAR KOMPETENSI KERJA NASIONAL
1.4
pembanding/
INDONESIA KATEGORI PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN GOLONGAN
benchmark POKOK PERTAMBANGAN MINYAK BUMI DAN GAS ALAM DAN PANAS
BUMI BIDANG KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA INDUSTRI MIGAS
2. Mempersiapkan Rencana Asesmen (pada bagian ini kalau lebih dari 2 unit sisipkan sesuai dengan
jumlah unit kompetensi)
Kode Unit : B.060018.001.02

(LSP) Energi
Judul Unit : Menerapkan Peraturan dan Perundangan K3 di Industri Migas
Elemen kompetensi : 1. Memilih Peraturan dan Perundangan K3 yang berlaku pada industry migas
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:

Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *)
JENIS : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara
BUKTI
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Peraturan Perundangan
K3 dipilih sesuai yang
CLP
√ √ √ √
berlaku pada industri
migas PW
Ketentuan dalam
Peraturan dan
Perundangan K3 yang
CLP
√ √ √ √
migas dipasang di PW
tempat kerja
Elemen Kompetensi : 2. Menerapkan ketentuan-ketentuan dalam peraturan dan perundangan K3 yang berlaku
pada industri migas
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Wawancara
Tes Tertulis
Lainnya …..
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Persyaratan tempat
kerja dilaksanakan
sesuai dengan CLP
peraturan dan √ √ √ √
perundangan K3 yang PW
Migas
(LSP) Energi
Hak dan kewajiban

pengusaha dan
pekerja dilaksanakan
sesuai dengan
CLP
√ √ √ √
peraturan dan
PW
perundangan K3 yang
migas
Sanksi terhadap
pelanggaran
peraturan dan CLP
perundangan K3 √ √ √ √
diterapkan.yang PW
migas
Kode Unit : B.060018.002.02
Judul Unit : Menerapkan K3 di tempat kerja di Industri Migas
Elemen kompetensi : 1. Mengikuti prosedur K3 di lokasi
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Semua pekerjaan
dilakukan sesuai CLP
undang-undang, √ √ √ √
peraturan, kode dan PW
standar yang relevan.
Semua prosedur dan

kebijakan K3 CLP
diimplementasikan √ √ √ √
sesuai prosedur di PW
lokasi kerja
(LSP) Energi
Prosedur operasi
yang aman diikuti
CLP
untuk menghindari
PW
potensi bahaya
Elemen kompetensi : 2. Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, beresiko dan rawan kecelakaan
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Prosedur di tempat
kerja diikuti untuk
CLP
√ √ √ √
menghindari
PW
kemungkinan bahaya.
Bahaya di tempat
kerja, resiko dan atau CLP
kecelakaan √ √ √ √
diidentifikasi sesuai PW
potensinya
Lokasi yang
mengandung CLP
kemungkinan √ √ √ √
kecelakaan PW
diidentifikasi
Penanganan bahaya CLP

diikuti sesuai
prosedur PW
Elemen kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur emergency
PERANGKAT ASESMEN

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI BUKTI Pertanyaan Wawancara
METODE
(LSP) Energi
L TL T
Verifikasi
Observas
Tes Lisan
Wawanc
Lainnya
Tertulis
Kasus
Studi
…….
Tes
ara
i
Peralatan emergency
CLP
√ √ √ √
diidentifikasi
PW
Teknik dasar
pemadaman CLP
kebakaran diterapkan √ √ √ √
sesuai prosedur PW
dilokasi kerja
Tanggap darurat CLP

dilokasi kerja diikuti √ √ √ √
sesuai prosedur PW
Elemen kompetensi : 4. Memelihara kesehatan pribadi
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Kebijakan tentang
larangan merokok,
minuman keras dan CLP
penggunaan obat √ √ √ √
terlarang di lokasi PW
kerja diterapkan
sesuai peraturan.
Standar kesehatan,
kebugaran, dijaga
CLP
√ √ √ √
sesuai aturan di
PW
tempat kerja
Kode Unit : B.060018.005.02
Judul Unit : Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas
Elemen kompetensi : 1. Menentukan Alat Pelindung Diri yang akan digunakan

(LSP) Energi
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Jenis-jenis Alat
Pelindung Diri CLP
disebutkan sesuai √ √ √ √
fungsi dan PW
kegunaannya
Pengoperasian alat
pelindung diri
CLP
√ √ √ √
dijelaskan sesuai
PW
dengan prosedur
Alat Pelindung Diri

yang sesuai dengan
bahaya potensial
CLP
√ √ √ √
yang ada di pekerjaan
PW
dipilih sesuai fungsi
dan kegunaannya
Elemen kompetensi : 2. Menggunakan jenis-jenis Alat Pelindung Diri
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Alat Pelindung Diri

dapat digunakan
CLP
√ √ √ √
sesuai dengan
PW
prosedur
(LSP) Energi
Perawatan Alat
Pelindung Diri
CLP
√ √ √ √
dilakukan sesuai
PW
dengan prosedur.
Laporan hasil
penggunaan Alat CLP
Pelindung Diri √ √ √ √
didokumentasikan PW
sesuai prosedur.
Kode Unit : B.060018.006.02
Judul Unit : Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas
Elemen kompetensi : 1. Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Peralatan pemadam CLP

diidentifikasi sesuai √ √ √ √
kebutuhan PW
Prosedur
pemadaman dikuasai
CLP
√ √ √ √
sesuai kelas
PW
kebakarannya
Bahan pemadam CLP

dipersiapkan sesuai √ √ √ √
kebutuhan PW
Elemen kompetensi : 2. Melakukan pemadaman kebakaran
PERANGKAT ASESMEN

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI JENIS Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *)
BUKTI : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
(LSP) Energi
METODE
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Pemadaman CLP
dilakukan sesuai √ √ √ √
dengan prosedur PW
Alat pelindung diri

pemadaman
CLP
√ √ √ √
digunakan sesuai
PW
prosedur
Peralatan pemadam CLP

dirawat sesuai √ √ √ √
prosedur PW
Kode Unit : B.060018.007.02
Judul Unit : Mengoperasikan Peralatan pemadam kebakaran di Industri Migas
Elemen kompetensi : 1. Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Prosedur pengoperasian CLP

√ √ √ √
dilaksanakan sesuai
jenis peralatannya PW
Jenis peralatan
pemadam kebakaran CLP
dijelaskan sesuai √ √ √ √
fungsi dan PW
kegunaannya
(LSP) Energi
Alat pelindung diri

CLP
√ √ √ √
dipersiapkan
PW
Elemen kompetensi : 2. Melakukan pengoperasian peralatan pemadam kebakaran
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Pengoperasian
peralatan pemadam
CLP
√ √ √ √
dilakukan sesuai
PW
prosedur
Alat pelindung diri CLP

digunakan sesuai √ √ √ √
prosedur PW
Peralatan pemadam
kebakaran yang telah CLP
digunakan dirawat √ √ √ √
dilakukan sesuai PW
prosedur
Kode Unit : B.060018.008.02
Judul Unit : Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
Elemen kompetensi : 1. Mempersiapkan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
PERANGKAT ASESMEN

METODE
(LSP) Energi
L TL T
Verifikasi
Observas
Tes Lisan
Wawanc
Lainnya
Tertulis
Kasus
Studi
…….
Tes
ara
i
Bagian-bagian Self
Contained Breathing CLP
Apparatus (SCBA) √ √ √ √
dihubungkan sesuai PW
dengan pasangannya
Prosedur Pengetesan
Self Contained
CLP
√ √ √ √
Breathing Apparatus
PW
(SCBA)
Elemen kompetensi : 2. Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Penggunaan Self
dilakukan sesuai PW
prosedur
Teknik berjalan
dengan Self
Contained Breathing
CLP
√ √ √ √
Apparatus (SCBA)
PW
dilakukan sesuai
dengan prosedur
Elemen kompetensi : 3. Merawat Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
PERANGKAT ASESMEN

METODE
(LSP) Energi
L TL T
Verifikasi
Observas
Tes Lisan
Wawanc
Lainnya
Tertulis
Kasus
Studi
…….
Tes
ara
i
Perawatan Self
dilakukan sesuai PW
prosedur
Pengisian tabung CLP

SCBA dilakukan √ √ √ √
sesuai prosedur PW
Laporan hasil
penggunaan Self
Contained Breathing
CLP
√ √ √ √
Apparatus (SCBA)
PW
didokumentasikan
sesuai prosedur
Kode Unit : B.060018.009.02
Judul Unit : Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas
Elemen kompetensi : 1. Menentukan jenis alat uji gas
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Hazardous area CLP

√ √ √ √
diidentifikasi sesuai
lokasinya PW
CLP
Alat uji gas dipilih sesuai √ √ √ √
kondisi lokasi kerja PW
(LSP) Energi
Prosedur
pengoperasian alat CLP
uji gas dipelajari √ √ √ √
sesuai jenis dan PW
kegunaannya
Elemen kompetensi : 2. Menggunakan alat uji gas (gas detector)
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Pengoperasian alat
uji gas dilakukan
CLP
√ √ √ √
dengan prosedur
PW
pengoperasian
Alat pelindung diri CLP

digunakan sesuai √ √ √ √
dengan prosedur PW
Hasil pengukuran gas

dicatat didalam
format yang telah CLP
ditentukan dan √ √ √ √
didokumentasikan PW
sesuai dengan
prosedur
Kode Unit : B.060018.0010.02
Judul Unit : Mengoperasikan Sound Level Meter di Industri Migas
Elemen kompetensi : 1. Mempersiapkan sound level meter
PERANGKAT ASESMEN

(LSP) Energi
METODE
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Bagian-bagian Sound CLP

Level Meter dijelaskan √ √ √ √
sesuai fungsinya PW
Prosedur CLP
pengoperasian Sound √ √ √ √
Level Meter PW
Elemen kompetensi : 2. Mengoperasikan Sound Level Meter
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Pengoperasian Sound CLP

Level Meter dilakukan √ √ √ √
sesuai prosedur PW
Titik pengukuran
intensitas kebisingan
CLP
√ √ √ √
ditentukan sesuai
PW
dengan prosedur
Data hasil
pengukuran CLP
dituangkan dalam √ √ √ √
format yang telah PW
dibakukan
Elemen kompetensi : 3. Merawat Sound Level Meter dan mendokumentasikan data hasil pengukuran
PERANGKAT ASESMEN

(LSP) Energi
METODE
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Perawatan Sound
Level Meter dilakukan
CLP
√ √ √ √
sesuai dengan
PW
prosedur
Laporan hasil
pengukuran
CLP
√ √ √ √
didokumentasikan
PW
sesuai prosedur
Kode Unit : B.060018.0023.02
Judul Unit : Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban Kecelakaan Kerja
Elemen kompetensi : 1. Mengenali kondisi korban
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Kondisi korban dikenali CLP

√ √ √ √
sesuai jenis
kecelakaannya PW
Pemberian
pertolongan pada CLP
korban disiapkan √ √ √ √
sesuai jenis PW
kecelakaannya
Elemen kompetensi : 2. Menentukan jenis pertolongan
PERANGKAT ASESMEN
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
(LSP) Energi

: Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
JENIS Pertanyaan Wawancara
BUKTI
METODE
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Metode pemberian
nafas buatan
CLP
√ √ √ √
dijelaskan sesuai jenis
PW
kondisinya
Metode pemberian
nafas buatan
CLP
√ √ √ √
diperagakan sesuai
PW
jenis kondisi korban
Elemen kompetensi : 3. Melakukan Pertolongan
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI
Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Tes Lisan
Studi
L TL T
Pertolongan pada
korban dilakukan
CLP
√ √ √ √
sesuai jenis kondisi
PW
korban
Tanda-tanda
keberhasilan nafas
buatan dapat
CLP
√ √ √ √
diidentifikasi sesuai
PW
perkembangan
kondisi korban
Pertolongan pada
korban diakhiri sesuai
CLP
√ √ √ √
perkembangan
PW
kondisi korban
(LSP) Energi
Sumber Daya Fisik/Material :

 Observasi Demonstrasi :
 Tes Lisan :
 Tes Tertulis :
 Wawancara : PW, Ruang Uji, Meja, Kursi, ATK, dll.
 Portofolio : CLP, Ruang Uji, Meja, Kursi, ATK, dll.
Catatan : *) L = Buklti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan
Pemenuhan terhadap seluruh bagian Batasan Variabel Panduan Asesmen

unit standar kompetensi :
Ya Ya
(bila tersedia)
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait: *) Khusus persetujuan Peserta dapat dilakukan pada saat
Konsultasi Pra Uji dan ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan asesmen.
Nama Peran dan tanggung jawab dalam

Jabatan/pekerjaan Paraf/tanggal
asesmen
- Merencanakan asesmen,
Asesor
- Mengembangkan perangkat
asesmen,
- Mengorganisasikan asesmen,
- Melaksanakan asesmen
(Menetapkan dan memelihara
lingkungan asesmen,
Mengumpulkan Bukti, Mereview
bukti, membuat keputusan
asesmen, menyampaikan
keputusan asesmen, memberikan
umpan balik kepada peserta,
meminta umpan balik dari
peserta),
- Meninjau proses asesmen.
- Melengkapi bukti-bukti
Peserta
pendukung kompetensi
- Mengikuti konsultasi pra asesmen
- Mengikuti proses asesmen
- Menyampaikan dan
menginformasikan bukti
pendukungnya
- Memberikan umpan balik
pelaksanaan asesmen kepada
asesor
- Mendukung proses administrasi dan
Panitia TUK
dokumentasi asesmen
- Memastikan alat, bahan, dan
peralatan uji kompetensi sudah siap
di area tempat
- Memberi arahan kepada peserta
dalam rangka persiapan asesmen
- Menyiapkan konsumsi, akomodasi,
dan transportasi
- Memastikan fasilitas uji kompetensi
(LSP) Energi
 Tanggal Asesmen :
Jangka dan periode
waktu asesmen  Durasi per metode :
1. Portofolio : …................... menit / Pukul
2. Wawancara : ..................... menit / Pukul
Lokasi asesmen
3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :
3.1. Karakteristik Peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik asesi:
Pada batasan variabel :

3.2. Kontekstualisasi standar
kompetensi : UU No 13 Tahun 2013 – Ketenagakerjaan
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik UU No 1 Tahun 1970 – Keselamatan kerja
industri, pada batasan
variabel dan pedoman Pada panduan penilaian :
bukti)
Sesuai SKKNI Nomor 267 Tahun 2015
TENTANG PENETAPAN STANDAR KOMPETENSI KERJA NASIONAL INDONESIA

KATEGORI PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN GOLONGAN POKOK
PE]RTAMBANGAN MINYAK BUMI DAN GAS ALAM DAN PANAS BUMI BIDANG
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA INDUSTRI MIGAS
3.3. Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang dipilih (sesuai/tidak sesuai) dengan skema sertifikasi
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen Catatan

dipertimbangkan terhadap :
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
1. Berbagai kontekstualisasi Standar Kompetensi Tidak ada penyesuaian
2. Penyesuaian yang beralasan Tidak ada penyesuaian
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen Catatan

dipertimbangkan terhadap :
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
3. Kegiatan asesmen terintegrasi Tidak ada penyesuaian
4. Kapasitas untuk mendukung RPL Tidak ada penyesuaian
3.4. Meninjau Perangkat asesmen yang disesuaikan terhadap spesifikasi Catatan

standar kompetensi (Ya/Tidak)
(Tuliskan bila ada)
(LSP) Energi
Tidak ada tinjauan
4. Mengorganisasikan asesmen :
4.1. Pengaturan sumber daya Bahan dan Sumberdaya Fisik Status Ket.
asesmen
 Tempat Asesmen kompetensi Disediakan oleh 15 menit
Kepala TUK sebelum
asesmen telah
siap
 Kelengkapan tempat asesmen Diperiksa 15 menit

(penerangan, AC, in out) meja, kursi ketersediaan dan sebelum
dan atk sudah dipastikan tersedia di kelengkapannya asesmen telah
ruangan oleh Teknisi TUK siap
 Alat dan bahan yang digunakan Diperiksa 15 menit

ketersediaan dan sebelum
kelengkapannya asesmen telah
oleh Teknisi TUK siap
4.2. Pengaturan dukungan

spesialis
4.3. Pengorganisasian personil TIDAK ADA

yang terlibat
Personil : -
• Asesor - Memeriksa Kesiapan dokumen/berkas Asesmen

- Memeriksa kesiapan sumber daya asesmen yg dibutuhkan
- Memberikan arahan kepada peserta asesmen
- Melakukan & mengawasi proses asesmen
- Mengumpulkan & memerikasa kelengkapan berkas/dokumen
asesmen
• Peserta - Peserta ditempatkan/dikumpulkan ditempat yg telah disediakan
- Peserta diminta mengisi & menandatangani daftar hadir
- Peserta menerima penjelasan & pengarahan mengenai
pelaksanaan asesmen, termasuk tata tertib asesmen yg berlaku
- Peserta mengikuti jadwal asesmen yg sudah ditetapkan
• Panitia TUK - Menyiapkan ruangan ruangan/fasilitas asesmen
- Menyiapkan berkas/form asesmen
- Menyiapkan peralatan tulis yg dibutuhkan
- Menyiapkan daftar hadir & memeriksa kehadiran peserta
- Memerika, mengumpulkan & mendokumentasikan berkas asesmen
- Menyiapkan konsumsi, akomodasi & transportasi Asesor & peserta
4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)
 Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon
 Email, memo, korespondensi
 Rapat
(LSP) Energi
 Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik
 Fokus Group
4.5. Penyimpanan Rekaman

Asesmen dan Pelaporan LSP Energi
(LSP) Energi
FR-MAK-02 : FORMULIR BANDING ASESMEN
Nama Peserta :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikut ini : YA TIDAK
Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?
Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain” membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Unit Kompetensi berikut :
No. Unit Kompetensi :

Judul Unit Kompetensi :
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah dan/atau Proses
Tidak Sah atau Tidak Adil.
(LSP) Energi
Tanda tangan Peserta : …………………….……………………. Tanggal : …………………………….
FR-MAK-03 : FORMULIR PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN
Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses
asesmen
Nama Peserta
Nama Asesor
Judul Skema Operator K3 Industri Migas
No. Skema SS – LSPE – 08 – 2015
Bukti yang akan dikumpulkan :
Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Asesor:
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai
asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang
berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.
Tanda tangan Peserta : ………………………………………………… Tanggal : ………….………………………..

(LSP) Energi
Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….……… Tanggal : …………………………………..

Pra Asesmen Operator K3 Industri Migas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pra Asesmen Operator K3 Industri Migas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

OPERATOR K3 INDUSTRI MIGAS

SURAT PERMOHONAN UJI KOMPETENSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ASESMEN

FR.MAK.01 : CEKLIS MENGASES KOMPETENSI

Skema Kompetensi : Judul Skema : Operator K3 Industri Migas

No Skema : SS – LSPE – 08 – 2015

Tanggal uji kompetensi :

NO KEGIATAN REKAMAN Y T CATATAN

Menginterpretasi rencana asesmen serta FR. MMA Akses dan interpretasikan

NO KEGIATAN REKAMAN Y T CATATAN

3.2 Menggunakan keterampilan komunikasi interpersonal FR-MAK-01

3.3 Bila diperlukan, membuat keputusan-keputusan bersama FR-MMA

3.4 Membuat penyesuaian yang beralasan yang dapat FR-MMA

3.5 Mengakses dukungan spesialis bila diperlukan FR-MMA

3.6 Segera menanggulangi, Risiko kesehatan dan keselamatan

MEMBUAT KEPUTUSAN ASESMEN

dan dimensi kompetensi, serta memperhatikan

MEREKAM DAN MELAPORKAN KEPUTUSAN

6. MENINJAU PROSES ASESMEN

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki

b. Data Pekerjaan Sekarang

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Skema Sertifikasi : Operator K3 Industri Migas

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

2 B.060018.002.02 Menerapkan K3 di tempat kerja di Industri Migas

3 B.060018.005.02 Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas

4 B.060018.006.02 Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas

5 B.060018.007.02 Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di Industri Migas

6 B.060018.008.02 Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA).

7 B.060018.009.02 Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas

8 B.060018.010.02 Mengoperasikan Sound Level Meter di Industri Migas

9 B.060018.023.02 Melakukan Pertolongan Pertama pada Korban kecelakaan kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Rekomendasi Asesor : Pemohon :

Bukti diterima, asesmen dilanjutkan Nama

Bukti belum diterima, dilengkapi sebelum

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Judul : Menerapkan Peraturan dan Perundangan K3 di Industri Migas

Memilih Peraturan dan Perundangan K3 yang berlaku pada industri migas

Daftar Pertanyaan Diisi

1 Apakah anda dapat memilih Peraturan Perundangan K3

Apakah anda dapat menempatkan / memasang

Apakah anda dapat melaksanakan Persyaratan tempat

Apakah anda dapat melaksanakan Hak dan kewajiban

Apakah anda dapat menerapkan Sanksi terhadap

Judul : Menerapkan K3 di tempat kerja di Industri Migas

Mengikuti prosedur K3 di lokasi

Daftar Pertanyaan Diisi

Apakah anda dapat menginterpretasikan,

3 Apakah anda dapat mengiikuti Prosedur operasi yang

Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, beresiko dan rawan kecelakaan

Apakah anda dapat mengidentifikasi Bahaya ditempat

Apakah anda dapat mengidentifikasi Lokasi yang

Apakah anda dapat mengikuti Penanganan bahaya