Judul Dokumen: Revis : 00

Fomulir HSE
Document no.: Halaman
HSE/FORM-28 1 of 2
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK ALAT PELINDUNG DIRI

Date of Inspection :
Tanggal Pemeriksaan
Location of Inspection
:
Lokasi Pemeriksaan

DESCRIPTION OF INSPECTION Good Rejected REMARKS

No
DISKRIPSI PEMERIKSAAN Baik Ditolak KETERANGAN
Are PPE worn by employee to protect their body as follows:
Apakah APD yang dipakai oleh karyawan melindungi tubuh sebagai berikut:
Head : Safety Helmet
Kepala: Helem Keselamatan
Eyes : Safety Glasses
Mata : Kacamata Keselamatan
Ears: Ear Plug/Muff
Telinga: PenutupTelinga/Muff /Plugs
Face : Face Mask / Face Shield
Wajah : Penutup Wajah / Face Shield
Hands : Hand Gloves
Tangan : Sarung Tangan
1
Foot : Safety Shoes / Rubber Boots
Kaki : Sepatu keselamatan / Boot Karet
Respiratory : Dust mask / Blasitng Hood etc
Pernapasan : Masker Debu / Kerudung Blasting
Body : Cover All / Long Sleeve Cloth
Badan : Pakaian Lengan Panjang / Cover All
Bright Vest
Rompi Mudah Dikenal kejauhan
Safety Harness for work above 2m.
Harness Keselamatan utk kerja di atas 2m.
Others (apron, etc)
Lain-lain (Celemek, dsb)
Does the supervisor / foreman emphasize on PPE of usage?
2
Apakah supervisor / mandor menekankan pemakaian APD?
Are PPE used as required?
3
Apakah APD dipakai sesuai kegunaannya?
Have training for proper use of PPE been conducted to workers?
4
Apakah pekerja dilatih cara menggunakan APD?
PPE issuing records?
5
Pencatatan pembagian APD?
Are safety signage had been displayed to:
Dangerous works areal
6 Tempat-tempat kerja bebahaya
PPE required area
Tempat wajib memakai APD
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beritanda √ untuk Baik, Ditolak danTidak Berlaku)
*Note / Catatan: ● Goo ● Rejected ● NA: Not Applicable (Tida
d (Ditolak) Berlaku)
(Baik
)
Comments / Komentar-komentar:

Inspected by Acknowledged by (Site Supervisor)

Diperiksa oleh Diketahui oleh (Pengawas Lapangan)
Name : Name :
Nama Nama
Position : Position :
Jabatan Jabatan
 Judul Dokumen: Revis : 00
Fomulir HSE
Document no.: Halaman
HSE/FORM-28 2 of 2
Sign : Sign :
TandaTanga TandaTanga
n n