Lamp.3 HSE Patrol (18 Elemen)

9.
3 – PP/BIROPOB/P/014
SHE Inspection Elements
Element 1 KANTOR & FASILITASOffice and Amenities
Element 2 PETUGAS P3K DAN FASILITASFirst Aid & Facilities
Element 3 TEMPAT PABRIKASIWorkshop
Element 4 HOUSEKEEPING DAN AKSES & JALUR KELUARHousekeeping and Access & Egress
Element 5 BEKERJA DI KETINGGIANWorking at Heights
Element 6 PENGANGKATAN & PENGIKATAN SLINGLifting & Slinging
Element 7 ALAT ANGKAT Cranes
Element 8 PERANCAHScaffolding
Element 9 ALAT LISTRIKEquipment Electrical
Element 10 ALAT BERATMobile Plant & Equipment
Element 11 PERILAKU ORANG DI TEMPAT KERJAPersonal Conduct
Element 12 JSA
Element 13 SURAT IJIN KERJAPermit & Certificates
Element 14 BAHAN BERBAHAYAHazardous Substance
Element 15 PEKERJAAN LAS, MEMOTONG & PEKERJAAN MENGHASILKAN PERCIKAN APIWelding, Cut
Element 16 PEKERJAAN GALIANExcavations & Penetrations
Element 17 PEKERJAAN RUANG TERBATASConfined Space Entry
Element 18 PENERANGANLighting/Nightshift
Element 19 MENCARI SUMBER BAHAYAHazard Hunt

Lamp.3 QSHE/TQM/AE/P/012
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
TGL / DATE: / / Time:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 1 - KANTOR & FASILITAS / OFFICE FACILITIES & AMENITIES
þ = Memenuhi / Complies ý = Tdk Memenuhi / Does Not Comply N/A = Not Assessed / Tdk Dinilai
Semua Tindakan dimasukan ke Daftar Tindakan HSES untuk semua inspeksi yang tidak memenuhi
All actions to be entered into the HSES Action List for all inspections that do not comply
PEMENUHAN YANG
No. HAL / ITEM DICAPAI KOMENTAR / COMMENTS
COMPLIANCE ACHIEVED
No.Fasilitas yang Diinpseksi
Inspected:
No. Of Facilities ü û N/A
1 Papan informasi Safety dengan informasi up date baik di kantor maupun di

proyek
Safety notice boards in offices and on site up to date information in place.
2 Menampilkan nama / foto personil yang ditunjuk yaitu Petugas

Representative Safety, Petugas P3K, Petugas Penanganganan Kebakaran
Appointed persons
names / photos displayed i.e. Safety Reps, First Aid Attendants, Fire Wardens
3 Tabung APAR tersedia, ukurannya tepat & diidentifkasi

Fire extinguishers available, correct size & identified
4 Akses ke Tabung APAR tidak terhalang
Access to fire extinguishers unobstructed
5 Petunjuk Pintu masuk & keluar jelas
Entry & exits clearly marked
6 Akses jalan keluar tidak terhalang (internal dan eksternal)
Access and egress unobstructed (internal and external)
7 Bahan/Material disimpan dengan benar

Materials stored correctly
8 Petunjuk Jalur Evakuasi terpasng dan berfungsi
Emergency Exit signs installed and working
9 Tempat sampah dilengkapi dengan Tutup dan dibersihkan tiap hari
Bins provided with lids & emptied daily
10 Pantry / Dapur bersih dan rapih
Kitchen area clean and tidy
11 Peralatan Listrik berfungsi dengan baik dan terdapat tag inspeski terkini
Electrical
Equipment in good working order and has current inspection tag
12 Toilet bersih dan rapih, tersedia sabun cuci tangan, sabun, tisu / kain lap
Toilets clean and tidy, hand wash, soap, paper towel
13 Akses sebelah Rak atau bagian atas lemari aman dari barang2 yang bisa
terjatuh
Tops of cabinets or shelves beside access ways clear of items that may fall
14 Kantor, Toilet tidak digunakan untuk menyimpan peraltan konstruksi atau

alat tulis
Offices, Toilets not used to store construction equipment or stationary
15
16
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / Due Date:
Tim Inspeksi / Inspection Team :
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signature :
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 2 - PETUGAS P3K DAN FASILITAS / FIRST AID PROVIDERS AND FACILITIES
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Tersedia Petugas P3K bersertifikat memenuhi syarat untuk semua shift (1
per 100)
Adequate certificated first aid personnel available for all shifts (1 per 100)
2 Petugas P3K bersertifikat ditandai dengan tanda P3K di Helmnya / bajunya

Certificated first aid
personnel display First Aid sign on hard hat/clothes
3 Prosedur Darurat / Nomor Telp Penting dicantumkan disebelah atau di
Kotak P3K
Emergency procedures / phone numbers displayed adjacent to or in First Aid boxes &
kits
4 Lokasi Fasilitas Medis dapat diketahui dengan jelas
Medical facility locations clearly identified.
5 Lokasi Kotak P3K dapat diketahui dengan jelas (bukan kendaraan

peralatan) First Aid
Box locations clearly identified (not vehicle kits).
6 Kotak P3K buatan Pabrik apakah memuat daftar pengobatan ?
Industrial First Aid Boxes contain a treatment register?
7 Daftar Terkini Peralatan P3K tersedia di lemari
Current first aid equipment list available in cabinet.
8 Isi Kotak atau Lemari P3K disimpan dengan benar dan masih dalam
penggunaan tanggal kadaluarsa
Content of First Aid Kit or cabinet stored correctly and contents within use by dates.
9 Kotak P3K yang berada di kendaraan atau alat berat harus terhindar dari
panas dan sinar matahari
First Aid Kits in vehicles and mobile plant are located to protect its content from heat
and sunlight.
10 Fasilitas P3K Kontraktor atau pengobatan lokal tersedia

Contractors First Aid Facilities or treatment area available
11 Eye wash stations inspected & tagged, located adjacent to hazardous
areas or as defined in JSA.
12 Disediakan Drench Shower dan penggunaan sesuai JSA
Drench showers provided and operational as per JSA.
13 Semua tempat kerja bergerak, seperti supir kendaraan pengangkut harus
di training, segera menuju ke kotak P3K
All mobile workplaces, such as busses & transport drivers must be trained, have
immediate access to a first aid kit.
14 Personil yang terisolir harus memiliki pelatihan petuga P3K dan Peralatan
P3K yang memadai
Isolated personnel have a trained first aid person and appropriate First Aid Kit.
15
16
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 3 - TEMPAT PABRIKASI / WORKSHOP
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Area Kerja Rapih.
Work areas tidy.
2 Tempat sampah disediakan dan digunakan
Waste containers provided and used.
3 Pembuangan sampah yang teratur.
Regular disposal of waste.
4 Akses Jalur evakuasi Tidak terhalang
Access ways and Emergency Exits unobstructed.
5 Penerangan yang cukup untuk pekerjaan yang sedang berlangsung
Adequate lighting for the work being carried out.
6 Benda-benda ajam di tutup / diprotek

Sharp objects covered / protected.
7 Tabung APAR mudah diketahui, dicek, tidak terhalang

Fire extinguishers identified, checked, unobstructed
8 Semua peralatan listrik dicek tiap hari sebelum digunakan

All electrical equipment checked daily before use
9 Tag inspeksi terkini pada peralatan listrik

Current inspection tag on electrical equipment
10 Penyimpanan Alat & peralatan disimpan dengan benar
Tools and equipment stored correctly
11 Menjaga pemasangan dan penggunaan peralatan ?
Guarding fitted to equipment and used?
12 Penahan Bunga Api / Pelindung Las digunakan
Sparks contained / welding screens used
13 Tabung Gas disimpan dengan benar.
Gas bottles stored correctly
14 Bahan material disimpan dengan benar.
Materials stored correctly
15 Alat-alat dan peralatan sesuai dengan fungsinya dan dalam kondisi layak
pakai Tools and
16 equipment correct
APD tersedia danfordigunakan
the task and in serviceable
sesuai dengancondition
jenis pekerjaan
Correct PPE used for work tasks and available
17 Terdapat Prosedur Darurat / Evakuasi dan Tanda Titik Kumpul
Emergency / Evacuation procedure in place and muster point ID
18
19
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 4 - HOUSEKEEPING DAN AKSES & JALUR KELUAR / HOUSEKEEPING AND ACCESS & EGRESS
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Bahan Material disusun dengan aman dan rapih
Materials stacked safely and correctly.
2 Area bongkar muat ditetapkan, dibarikade, bersih dan rapih
Laydown areas defined, barricaded clean and tidy.
3 Rambu petunjuk dipasang untuk mengetahui area penyimpanan /
pembuangan berbahaya
Signage erected to identify hazardous storage / disposal area.
4 Rambu dan barikade dipasang dan dikelola disekitar area berbahaya

Signs and barricading
5 erected
Barikadeand maintained around hazard areas.
yang kuat dipasang dan dikelola disekitar area potensi jatuh
Solid
6 barricading erecteddengan
Barikade sesuai and maintained aroundproyek
persyaratan potential fall areas.
yaitu Barikade kokoh
(putih/merah) Barricading
7 complies with site
Benda-benda requirement.
tajam i.e. hard
ditutup yaitu barricading
besi beton (red/white)
Sharp objects capped i.e.: rebar .
8 Mengelola Standar Housekeeping yang Tinggi
High housekeeping standards maintained.
9 Lokasi tempat sampah mudah dilihat, memadai dan dibersihkan secara
teratur Bin
locations prominent, adequate and emptied regularly.
10 Akses dan jalur keluar masuk bebas halangan
Access and egress points clear of obstruction
11 Akses ke area kerja yang tinggi sesuai dengan persyaratan proyek
Access to elevated work areas complies with site requirements.
12 Raling pengaman dipasang di ramp & tangga dll
Handrails installed on ramps & stairs etc:
13 Tepian akses jalan / akses kerja di proteksi
Sharp edges are covered on walkways/access ways.
14 Tangga diamankan, 1 sampai 4 meter tersandar, tangga menjorok 1 meter

diatas platform
Ladders are secured, 1 to 4 metre lean, the ladder projects 1 meter above the
platform.
15 Digambarkan area untuk parkir kendaraan / parkir mundur
Areas delineated for vehicle parking / reverse parking.
16
17
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal bata

Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tanga
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tanga
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 5 - BEKERJA DI KETINGGIAN / WORKING AT HEIGHTS
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Sertifikat dan JSA bekerja diketinggian ada pada semua pekerjaan di
ketinggian yang mensyaratkan personil untuk penggunaan body harnest,
termasuk penggunaan (jika dibutuhkan) platform kerja bergerak naik
Working at Heights
Certificate and JSA is in place for all work at height requiring the use of a body
harness by personnel, including the use (if needed) of Mobile Elevating Work
Platforms.
2 Semua alat penanggulangan jatuh di inspeksi dan dicatat di dalam daftar
All fall
3 prevention
Tag/label equipment inspected
inspeksi triwulan & recorded
terkini on register.
dipasang pada semua alat proteksi jatuh
Current
quarterly inspection tag fitted to all fall protection equipment
4 Peralatan diperiksa sebleum digunakan oleh personil yang berkompeten
(user) Equipment
inspected prior to use by competent person (user) .
5 Required range of equipment available is adequate for the work scope and
is set up correctly.
6 Safety Harnest disimpen dengan benar apabila tidak dipakai
Safety harness stored correctly when not used .
7 Sistem penanggulangan jatuh dipasang dan diperiksa oleh personil yang
berkompeten
Fall prevention systems installed and inspected by competent person.
8 Personil yang terlatih dalam penggunaan peralatan
Personnel trained in the use of equipment.
9 Safety harnest dipakai dengan benar kepada personil misal tidak longgar
Safety
10 harness fitted dengan
Helm aman correctly tali dagu i.e. not loose .
to personnel
Safety helmets are secured by chin straps.
11 Seorang pengawas digunakan untuk semua pekerjaan diketinggian setiap

saat A spotter is in use for all working at heights activities at all times .
12 Alat dan peralatan harus aman dari kejatuhan setiap saat
Tools and equipment shall be secured from falling at all times .
13 Area dibawah dikendalikan dengan cara membarikade , Rambu "

Berbahaya ada pekerjaan diatas" dan/atau penggunaan petugas
pengawas.
Areas below are controlled by the way of barricading, safety signage “Danger Man
Working Above” and/or the use of a spotter.
14 Rencana penyelamatan dan pemulihan disiapkan untuk semua pekerjaan
pada posisi dimana personil mungkin terluka atau terdampar di atas
A rescue and recovery plan
is prepared for all work in a position where personnel may be injured or stranded at
height.
15 JSA harus disimpan di lokasi kerja baik oleh Pengawas (Supervisor) atau
didalam kotak informasi di tempat kerja
The JSA shall be kept at the work location either by Supervisor or in the Work Place
Information Box .
16
17
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / D
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signatur
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signatur
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 6 - PENGANGKATAN & PENGIKATAN SLING / LIFTING & SLINGING
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
WMS/JSA dipersiapkan untuk pekerjaan pengangkatan dan pengikatan
1 sling
WMS/JSA prepared for all lifting & slinging operations
JSA / Bekerja Kembali digunakan untuk bekerja
2 JSA / Step Back used for the task
Apakah pengangkatan tergantung pada atau membutuhkan Perencanaan

3 serius yang telah disetujui mengenai Pekerjaan pengangkatan
Is the lift subject to or require an approved Critical Lift Plan.
4 Alat Angkat harus di inspeksi & diberi tanda warna Tag inpseksi triwulanan
pada setiap Alat sebelum dignakan dan dimasukan ke dalam sebuah daftar
ceklist
Lifting Equipment has been inspected & quarterly tag or colour displayed on each
item prior to use and listed on a register.
5 Rambu/Tanda Beban Maksimum terpasng pada semua Alat Angkat.
Safe working loads marked on all lifting equipment.
Peralatan disimpan di atas tanah kering dan teduh.(secara tepat)
6 Equipment stored off the ground in a dry shaded area (appropriately)
Sling bulat yang lunak hanya digunakan untuk mengangkat pipa dan
benda-benda bulat. Atau dengan persetujuan perusahaan dan WMS/JSA
7 spesifik .
Round soft slings only to be used for the lifting of pipe-work and round objects. Or
with a Company approved and specific WMS and or JSA.
Sling bulat yang lunak tidak digunakan sebagai kepala sling atau
pendukung sementara pipa dan lain-lain kecuali disetujui oleh perusahaan
8 Round soft slings not used as head slings or temporary support of pipes etc unless
approved by the Company.
9 Sudut yang tajam yang bersentuhan dengan sling/rantai di proteksi.

Sharp corners are protected which are in contact with the sling/chain.
10 Tidak mengaitkan kembali rantai/tali beban pada Takel, penarik rantai dll.
No back hooking of load chains/ropes on chain blocks, chain pullers, etc
11 Takel tidak digunakan bersamaan pada posisi horizontal
Chain blocks Come Alongs are not used in the horizontal position.
12 Apakah komunikasi antara operator crane dan riger berjalan efektif
Is effective communication in place between the crane operator and the person
directing the load (Signal man)
13 Pekerja tidak ada yang bekerja dibawah daerah dimana sedang dilakukan
bongkar muat atau pengangkatan besi
Personnel not working below areas where steel is being erected or bolted up
14 Tag lines digunakan pada semua beban (16 mm tali fiber alami, min
panjang 6 mtr)
Tag lines used on all loads (16mm natural fibre rope, min 6 mtr long) .
15 Hanya orang yang berkompeten memenuhi syarat untuk menggunakan

Alat
Only competent Person(s) qualified to use equipment .
16 APD yang sesuai untuk pekerjaan yang diamati dan Riger dapat diketahui
dengan jelas
PPE correct for tasks observed and Signal man clearly identifiable.
17
18
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir /
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signa
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signa
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 7 - ALAT ANGKAT / CRANES
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected :
1 Inspeksi harian / ceklis pemeliharaan dilakukan oleh operator
Daily inspection / Maintenance Logbooks completed by operator.
2 Buku manual operator dan diagram beban di crane
Operators Manual and Load charts in the crane.
3 CatatanLift Log and or evaluation completed by operator.
Ceklist Harian dan Evaluasi Lift dilakukan oleh Operator
4 Apakah ada WMS dan atau JSA untuk pekerjaan Pengangkatan
Is there a current WMS and or JSA in place for the lift.
5 Metode komunikasi yang jelas antara operator Crane dan Riger
Crane operators / Riggers communication methods clear
6 Pencegahan pengangkatan melewati diatas kepala dan telah diketahui
Precautions for lifting overhead in place and known.
7 Zona bebas sekitar area putaran pengangkatan
Exclusion zone erected around slew area.
8 Penahan Bantalan / level permukaan tanah sangat jelas memadai dari
galian
9 Adequate ground bearing support / level surface clear of excavations.
Kaki hidrolik penahan pada mobile crane diganjal memanjang dengan kayu
dari tanah.
Outriggers fully extended on timber support.
10 Apakah lampu indikator kapasitas dan alarm peringatan terpasang dan berfungsi
Are external capacity indicator lights and auditable alarm fitted and operational.
11 Semua alat angkat diinspeksi, diberi tag/label inspeksi triwulanan dan

dimasukan ke dalam daftar, yang dilakukan oleh operator dan Tim SHE
All lifting and equipment is inspected, quarterly tagged and entered on a register
located with the operator and HSES Team .
12 Puli crane diganti setiap 10.000 jam pemakaian

Crane sheaves have been replaced every 10,000 hrs of service.
13 Kabin operator tertutup dan AC beroperasi
Operators cabin sealed and air-conditioning operational
14 Rigger mamandu operator crane selama proses pemindahan beban &
mobilisasi
Rigger / Dogman guiding the crane during travel and interface with moving load &
personnel.
15 Rantai dilepas / diamankan ketika crane bergerak / mobilisasi

Chains removed / secured when travelling.
16 Crane dilarang untuk mengangkat berbagai jenis beban (seperti pohon dll)
Lifting of multiple loads (Christmas trees) by a crane is prohibited .
17
18
Tindakan yang diperlukan / Required Action : Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir /
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signatu
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 8 - PERANCAH / SCAFFOLDING
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Tag/label perancah dipasang pada semua akses dan dapat terlihat jelas
Scafftag fitted at all access points and clearly visible .
2 Akses dibuat sesuai dengan ketentuan
Access built to requirements
3 Periode inspeksi perancah dalam jangka waktu 30 hari
Scaffold within the 30 day inspection period.
4 Personil berkompeten berlisensi yang memasang / memodifkasi /
membongkar.
5 Competent licensed
Area dibawah person erecting
pemasanngan / modifyingatau
/ modifikasi / dismantling.
pembongkaran dipasang
barikade dan rambu peringatan.
Where erecting, modifying or dismantling area below barricaded & sign posted.
6 Pada saat pemasangan / pembongkaran Body Harnest & pengait
digunakan dengan benar.
Erect / dismantle – Harness & lanyards used correctly.
7 Raling pengaman & toe board terpasang

Handrail, Midrail & toe board fitted.
8 Tangga kerja aman dan menjorok 1 meter diatas plaform.
Ladder's secured and project 1 mtr above the landing platform.
9 Pintu ayun terpasang dengan benar.

Swing gates correctly fitted.
10 Semua platform kerja terpasang papan dan aman.

All working platforms are fully planked & secured .
11 Tangga akses terpasang raling pegangan.
Ladder safety rail fitted to access.
12 JSA pedoman pekerjaan.
JSA reflects tasks.
13 Alat perancah disimpan ditempat yang aman.
Scaffold materials stored in a safe manner .
14 Ketika penggunaan perancah - alat disimpan dengan benar dan beban

berlebih.
Where scaffold in use – Materials stored correctly & no overloading.
15 Perancah Layar Mesh dipasang dimana dimungkinkan objek copot.
Mesh screen fitted where object may be dislodged.
16 Plafrom akses kerja diproteksi /terpasang toe board.
Penetrations in platforms/access ways covered/toe boards fitted.
17 Platform kerja bebas dari hambatan.
Work platforms clear of obstructions.
18 Jarak antara pekerjaan dijaga seminimal mungkin.
Internal work face gap kept to minimum.
19
20
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / Due
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 9 - PERALATAN LISTRIK / EQUIPMENT ELECTRICAL
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Kabel ditinggikan diatas lantai pada tiang atau gantungan yang bebas
aliran listrik.
Leads elevated above ground level on Non conductive stands or hooks .
2 Kabel tidak mengalangi dan mengganggu jalan.

Leads not obstructing access and egress ways.
3 Kabeltidak disambungkan melebihi jaringan listrik atau tidak terhampar di

lantai
Leads not run over gridmesh or flat flooring.
4 Apakah steker dalam kondisi bain ?

Are lead plugs in sound condition.
5 Kabel tidak aman atau diikat langsung pada perancah atau railing.
Leads not secured or tied off directly to scaffolding or handrails.
6 Apakah sambung dan steker bersih dan dipasang dengan benar.
Are all connection and plugs clean and fitting correctly.
7 Apakah pegangan dan pengaman terpasang dan dalam kondisi bagus
seperti untuk alat grinda / bor.
Are handles and guards fitted and in good condition. i.e. grinders / drills.
8 Apakah pisau alat potong sesuai dengan jenis pekerjaannya seperti pisau
grinda untuk menggrinda atau mata pisau untuk memotong.
Are the correct disks for the job being used. i.e. grinding disk for grinding & cutting
disk for cutting.
9 Tag / label inspeksi triwulan terpasang pada semua peralatan listrik dan
dimasukan ke dalam daftar inspeksi.
Current quarterly inspection tags fitted to all Electrical equipment and entered in a
register.
10 Kabel 240 V tidak melebihi dai 30 m.

240V leads not exceeding 30m.
11 Tidak menggunakan Adaptor ganda / steker ganda.
Double adapters / Piggy back plugs not used.
12 Apakah alat listrik ringan dan mesin disimpan dengan benar ketika tidak
digunakan.
Are electrical hand tools and machines stored correctly when not in use.
13 Panel listrik sementara diletakan dilokasi yang aman dari bahaya dan tidak
terhalang.Temporary power boxes located clear of hazards and obstructions.
14 Apakah papan panel dilabeli dengan benar ?

Are switchboards correctly labeled.
15 Apakah RCD (Sekering) diuji dan beroperasi ?
Are RCD’s (sekering) tested and operational.
16
17
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / Du
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signature
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 10 - ALAT BERAT / MOBILE PLANT AND EQUIPMENT
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Ceklist harian peeriksaan sebelum bekerja di lakukan oleh operator
(Trucks, Dumper, Dozer, EWP’s, Forklifts,dll).
Daily pre start inspection checklist completed by operator (Trucks, Dumper, Dozer,
EWP’s, Forklifts, etc).
2 Kesalahan/Temuan yang telah diperbaiki/diidentifikasi kemudian dikoreksi

dan ditandatangani
Faults identified have been rectified and signed off.
3 Operator berkompeten berlisensi terkini (review per triwulan)

Operator competencies verified / register current (reviewed quarterly).
4 Buku petunjuk operator & pemeliharaan ada.

Operator and maintenance manual on site and available to operator.
5 Ada grafik beban kerja yang aman dan dapa dibaca.

Safe working load charts in place and legible.
6 Tidak ada Alat Berat yang akan beroperasi lebih dekat dari 3 meter dari
saluran listrik bertegangan tinggi (33kV).
No Mobile Plant shall operate closer than three (3) metres to high voltage power lines
(33kv).
7 Akses dan jalur keluar terpasang untuk operator pengoperasian.

Access and egress rails and steps fitted for operators and service.
8 Alat Berat digunakan dengan benar , menggunakan pemandu, tidak beban
berlebih dll.
Mobile plant being used correctly e.g.. Use of spotters, not overloaded etc.
9 Alat berat dengan mata bor atau baket pada excavator diparkir dengan
mata bor atau baket pada excavator terparkir di tanah.
Bladed mobile plant parked with the blade lowered to the ground.
10 Alat portable (genset, mesin las dll) dilengkapi dengan atau ditempatkan
didalam tray (bagian dari alat tersebut)
Portable plant (generators, welders, etc) are fitted with or placed in trays (or be self
bunded).
11 Mesin las dengan diesel dan genset haru dilengkapi tabung apar 6 atau 9
kg, telah dites dan diberi tag / label inspeksi.
Diesel driven arc welders and generators fitted with 6 or 9kg extinguisher, tested and
tagged.
12 Pengaman untuk sesuatu yang berputar, bagian yang panas atau dingin.
Guarding in place for all rotating, hot or cold parts.
13 Alat pengaman dipasang - sabuk keselamatan / tabung apar / alarm

mundur / pengaman mesin / pengereman alat.
Safety devices fitted – seat belts / fire extinguishers / reverse alarms / machine
guards / brakes.
14
15
16
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / Due D
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 11 - PERILAKU ORANG DI TEMPAT KERJA / PERSONAL CONDUCT IN THE WORKPLACE
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Karyawan yang memenuhi syarat untuk mengoperasikan peralatan.
Employee qualified to operate the equipment
2 Batas kecepatan kerja yang dipenuhi.

Workplace speed limits being complied with
3 Tidak melempar / menjatuhkan alat, peralatan, bahan material dan

sampah.
No throwing / dropping tools, equip, material, waste.
4 Bekerja sesuai dengan persyaratan WMS / JSA.
Working in compliance with WMS / JSA requirements.
5 Alat digunakan untuk pekerjaan yang sesuai.
Tools being used are right for the job.
6 Peralatan digunakan dengan tepat..
Tools are being used correctly.
7 Rencana kerja perorangan yang jelas.
Individual job planning evident.
8 APD yang memadai untuk pekerjaan yang sedang dilakukan.
Adequate PPE for the task is being utilised.
9 Reaksi positif Pelaksana (SP) untuk perbaikan.

Positive supervisor response to rectification’s.
10 Orang menghadapi perkerjaan yang terlalu berat.
Personnel exposed to overexertion.
11 Orang tidak terlindung kejatuhan benda.
Persons exposed to falling objects .
12 Orang menghadapi bahaya terjatuh.
Persons exposed to fall hazards.
13 Orang terperangkap diantara bahaya.
Persons exposed to being caught between hazards.
14 Orang akan terkena sambaran benda berbahaya.
Persons exposed to being struck by object hazard.
15
16
17
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / Du
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 12 - WMS / JSA
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Apakah JSA dan Toolbox telah mencerminkan pekerjaan yang dilakukan?
Has a JSA and Toolbox been performed for the task?
2 Apakah Metode Kerja ? JSA memadai untuk pekerjaan?
Is the WMS / JSA sufficient for the task?
3 Adakah ijin kerja yang disyaratkan untuk pekerjaan, apakah tersedia dan
berlaku?
Is a permit required for the task, is it available and valid?
4 Apakah JSA mencerminkan langkah pekerjaan yang sekarang dilakukan?

Does JSA reflect the current job steps?
5 Apakah pengendalian bahaya dilakukan ?

Are the hazard controls adequate?
6 Apakah ada kelompok kerja yang terlibat dalam pengembangan?

Was the work group involved in development?
7 Apakah ada Tim JSA yang menandatangani JSA?
Has the work group signed on the JSA?
8 Apakah pekerjaan yang sedang dilakukan sejalan denga JSA?
Is the work being carried out in line with JSA?
9 Apakah supervisor / pelaksana bertanggung jawab untuk menandatangani
JSA
10 Has the supervisor
Apakah responsible
alat-alat dan for the
peralatan job signed
kerja the JSA?
digunakan sesuai dengan pekerjaan?
Are the correct tools and equipment being used for the task?
11 Apakah persyaratan Darurat diidentifikasi
Are emergency requirements identified.
12
13
14
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / Due
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 13 - SURAT IJIN KERJA / WORK PERMITS
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Apakah surat ijin kerja benar dan disetujui untuk shift kerja?
Permit valid and authorised for the shift?
2 Apakah surat Ijin kerja dan WMS/JSA mencerminkan lingkup pekerjaan?
Permit and WMS/JSA represents the work scope?
3 Persyaratan surat Ijin kerja harus dipahami oleh personil yang relevan
Permit requirements understood by relevant personnel.
4 Apakah personil terlatih dan kompeten dalam persyaratan surat ijin kerja?
Personnel trained and competent in the Permit requirements?
5 Area tertentu (terisolir) dan diverifikasi

Isolations in place and verified.
6 Identifikasi yang positif dari isolasi dan verifikasi energi tak berarti.
Positive identification of isolation and verification of zero energy .
7 Salinan surat Ijin kerja tersedia di lapangan dengan pekerja dan segera dapat dipakai
untuk selama pekerjaan.
A copy of the original Permit is on site with the workers and immediately available for the duration of
the work.
8 Label bahaya diisi dengan benar

Danger Tags correctly filled out.
9 Ketika dimana pergantian Supervisor, Supervisor yang sekarang harus memastikan
bahwa area kerja ditinggalkan dalam kondisi bersih, aman dan tertib.
Where there needs to be a change of Supervisor, the current Supervisor has ensured that the work
site is left in a clean, safe and orderly condition.
10 Apakah dilakukan inspeksi dari aktifitas pekerjaan dan kesesuaian dengan kondisi pada
Surat Ijin Kerja yang dilakukan oleh pihak yang menyetujui surat ijin kerja tersebut,
Koordinator surat Ijin kerja dan Supervisor yang relevan dalam jangka waktu 3 jam
setelah surat ijin kerja diterbitkan?
Has an inspection of the work activities and compliance with conditions on the Work Permit been
performed by the responsible Permit Approver, Permit Coordinator and relevant Supervisor within 3
hours of the Permit being issued.
11 Apakah ada kegiatan yang bertentangan dengan pekerjaan yang mana dapat
meningkatkan risiko
Are there activities where conflicting tasks could generate increased risk.
12 Apakah surat Ijin kerja khusus diterbitkan untuk mematikan secara jalan pintas atau
menggantikan tiap perangkat pelindung darurat atau sistem keselamatan?
Is a specific permit raised for the disable bypass or override of any critical protective device or
safety system?
13
14
15
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / D
FORM K3L - 02
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 14 - BAHAN BERBAHAYA / HAZARDOUS SUBSTANCES
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Daftar Bahan Berbahaya terkini dan terupdate.
Register of substances current and up to date .
2 Tersedia Akses untuk pendaftaran dan MSDS untuk karyawan.

Access to register and MSDS sheets available to employees.
3 Terpisahdari pekerjaan yang lain dan dipasang rambu/label peringatan

Segregated from other works and warning signs displayed.
4 Kepatuhan personil terhadap persyaratan MSDS /JSA & APD
Compliance by Personnel with MSDS / JSA & PPE requirements.
5 Perlengkapan Darurat memadai dan tersedia , contoh: Wadah untuk
tumpahan
Emergency equipment adequate and available i.e.. Spill containment.
6 Semua wadah dipasang label dengan benar
All containers are correctly labeled.
7 Ada Penilaian Risiko untuk bahan berbahaya yang disimpan
Risk assessments available for hazardous substances stored.
8 Apakah ada pengendalian Risiko dan diketahui oleh GSP / Supervisor
Are risk control measures in place and known by end users.
9 Apakah isi kotak P3K yang tersedia sudah mencukupi di ruang
penyimpanan contoh: obat pencuci mata
Are adequate first aid facilities available at storage area i.e. Eye wash.
10 Apakah ada dokumen pelatihan untuk orang menggunakan atau mengatasi
bahan berbahaya yang menggunakan dan menangani bahan berbahaya
tersebut
Are training records available for personnel using or handling hazardous substances.
11 Apakah Bahan Berbahaya dengan cara yang benar
Are Hazardous substances being disposed off correctly.
12 Apakah Perusahaan Limbah B3 (pihak ke 3)bersertifikat dan memiliki
lisensi di tempat
Is B3 waste company certified and licenses in place.
13 Ventilasi memadai untuk mengatur pertukaran udara dan mempertahankan

tingkat atmosfer dibawah batas paparan.
Ventilation adequate to remove and maintain atmospheric levels below exposure
limits.
14 Ventilasi memadai untuk mengatur pertukaran udara dan mempertahankan
tingkat atmosfer dibawah batas paparan.
Ventilation adequate to remove and maintain atmospheric levels below exposure
limits.
15 Seluruh kemasan ditutup sementara ketika tidak digunakan
All packages are closed while not in use.
16 Tindakan penyimpanan tumpahan diterapkan dimana penampung dibuka
untuk ditransfer
Spillage retention measures adopted where containers are opened for transfer.
17 Penyimpanan bahan kimia dilakukan sedemikian rupa, terdapat tumpahan
yang tidak dapat mempengaruhi bahan kimia lainnya?
Storage of chemicals is such, that spillage cannot affect other chemicals?
18
19
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signat
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 15 - PEKERJAAN LAS, MEMOTONG & PEKERJAAN MENGHASILKAN PERCIKAN API / WELDING, CUTTING, GRINDING & HOT WORK
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Surat Izin kerja pekerjaan yang menghasilkan percikan api yang berlaku berada di
tempat kerja.
Valid Hot Work Permit in place for the work being performed.
2 Tabung APAR diletakan dekat.

Fire extinguisher located in close proximity.
3 Percikan / partikel logam panas tidak boleh menyebar

Sparks / hot metal particles fully encapsulated.
4 Apakah APD yang sesuai sudah digunakan dalam bekerja (misal: kaca pelindung
terpasang pada helm, dsb)
Is the correct PPE being worn for the task ( e.g.. .screens attached to helmet, etc).
5 Layar Pelindung pengelasan dan selimut api digunakan.

Welding screens and fire blankets in place.
6 Kabel / selang oxy diarahkan dengan cara yang aman.

Leads / oxy hoses routed in a safe manner.
7 Gerinda dioperasikan berdasarkan prosedur.

Grinders being operated in accordance with procedures.
8 Apakah kaleng digunakan untuk mengumpulkan sisa potongan batang pengelasan.
Is a tin used to collect used welding rod stubs.
9 Tabung aman, pengukur berfungsi, flashback arrestor terpasang pada selang dengan
baik
10 Cylinders secured, gauges operative, flashback arresters fitted both ends and hoses in good
Apakah area dengan aktivitas pekerjaan dengan bunga api diisolir.
condition.
Is the area below the Hot Work activities correctly blocked.
11 Semua material mudah terbakar dijauhkan dari lokasi pekerjaan dengan bunga api
All combustible materials away from the hot work been carried out.
12 Apakah pelindung mata rangkap digunakan saat pengelasan, pemotongan, dan
pemangkasan/pengasahan.
Is double eye protection used when welding, cutting and grinding.
13 Kawat las tidak berada diatas mesin pengelas.
No welding leads stored on top of welding machine .
14 Kawat Las dan selang oxy diperiksa sebelum digunakan.
Welding leads and oxy hoses inspected prior to use.
15
16
17
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 16 - PEKERJAAN GALIAN / EXCAVATIONS
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
Surat ijin kerja penggalian ada dan berlaku.
1 Excavation Permit in place and valid.
JSA ada dan JSA spesifik untuk pekerjaan yang dilaksanakan
JSA in place and specific to task undertaken
2
Semua peralatan diidentifikasi dan lokasi / kedalaman dimasukkan pada gambar.
3 All services identified and locations/depth entered on drawings.
Penggalian disurvei sebelum memulai dan pengurukan.
4 Excavation was surveyed prior to commencing and backfill.
5 Rencana Evakuasi keadaan darurat / penyelamatan dilaksanakan untuk
penggalian.
Emergency Evacuation/Rescue plan implemented for the excavation.
6 Barricade dipasang minimal 1 meter dari Penggalian.
Rigid barricading shall be erected no less than 1 metre from the Excavation.
7 Akses dan jalur keluar aman tersedia.
Safe access and egress provided.
8 Pemeriksaan sebelum penggalian telah dilakukan dan dicatat.
Prestart inspection of excavation been conducted and recorded.
9 Penggalian lebih dari 1,5 m - sisi teras penggalian / dibuat miring.
Excavations deeper than 1.5m – side benches/battered.
10 Asap alat berat atau peralatan tidak masuk penggalian.

Fumes from Plant / Equipment not entering excavation.
11 Perancah penyebrangan dipasang untuk akses dimana dibutuhkan.
Scaffolding cross overs constructed for access where required.
12 Lampu rotary / pita yang memantulkan cahaya dipasang pada barikade yang
didirikan di jalan raya atau jalan akses jika berdekatan dengan atau melintasi jalan
akses.
Flashing lights / reflective tape on barricading erected on roadways and access ways if
adjacent
Barrikadeto or crossingsetiap
diperiksa accesshari,
ways.diberi label, dan dipelihara
13
Barricading inspected daily, tagged and maintained by erector .
14 Penggunaan APD yang benar pada saat bekerja.

Correct PPE being used for the task.
15 Memakai Flagman untuk penggalian berdampingan dengan alat berat
Spotters used for excavations adjacent to services .
16
17
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Sign
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Sign
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 17 - PEKERJAAN RUANG TERBATAS / CONFINED SPACE ENTRY
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Surat ijin kerja yang masih berlaku san menggambrakan bahaya ruang lingkup
pekerjaan
Permit is current and reflective of the hazards for the work scope.
2 Surat ijin kerja memenuhi persyaratan pada - akses masuk / keluar,
pemantauan gas, insulasi, kebersihan, ventilasi dll.
Permit requirements complied with – access sign in/out, gas monitoring, isolation, house
keeping, ventilation etc.
3 Prosedur keselamatan kerja, JSA yang sesuai, MSDS dilampirkan pada surat
ijin kerja dan dipatuhi.
Safe work procedures, Relevant JSA in place, MSDS’s, attached to Permit / Clearance
and complied with.
4 Semua pekerja terlatih dan berkompeten untuk melakukan pekerjaan di area

terbatas.
All personnel trained and competent to perform work tasks in Confined Space.
5 Perancah dilabeli warna hijau dan dalam periode pemeriksaan.
Scaffolding green tagged and within Inspection period.
6 Komunikasi dilakukan , yang sesuai dan dapat dimengerti oleh pekerja.

Communications in place, suitable and understood by employees .
7 Akses yang aman tersedia - luar / dalam.
Safe access provided – external / Internal.
8 Ceklist sebelum masuk - telah selesai.

Pre-entry checklist -completed.
9 Ada prosedur penyelamatan dan peralatan.

Rescue procedure in place and equipment in place / available.
10 Ada orang yang bersiaga, terlatih, memahami tugas dan kewajibannya.

Stand by person in place, trained, understands responsibilities.
11 dipasang Rambu yang benar " Dilarang masuk ruang terbatas tanpa ijin".
Correct signage in place “Confined Space No Unauthorised Entry”.
12 Lampu bertegangan rendah yang dipasang & berfungsi.
Low voltage lighting installed & functional.
13 Persyaratan APD diketahui dan dipenuhi.
PPE requirements identified and complied with.
14 Sistem ventilasi berfungsi.
Ventilation systems operational.
15 Tidak ada pembuangan asap yang dapat masuk ke ruang terbatas.
No exhaust fumes able to enter the Confined Space.
16 Semua jalur dan sistem kegiatan di isolir termasuk kegiatan pembersihan.

All service lines and systems are isolated including purging activities.
17
18
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akh
Nama / Name : Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Sig
FORM K3L - 02
PROYEK / PROJECT:
LOKASI / LOCATION:
SHE INSPECTION
ELEMENT NO. 18 - PENERANGAN / LIGHTING / NIGHTSHIFT
PEMENUHAN YANG
COMPLIANCE ACHIEVED
Inspected:
1 Disediakan untuk semua area kerja yang telah ditentukan.
Provided for all designated work areas.
2 Disediakan pada semua akses kerja yang telah ditentukan.
Provided at all Accesses to designated work areas.
3 Disediakan pada semua akses menuju ke panel listrik.
Provided at all Accesses to distribution boards.
4 Disediakan pada semua akses area MCK.
Provided at all Accesses to ablution blocks.
5 Disediakan pada semua kases menuju ke tempat fasilitas. kantor, toliet.
Provided at all Accesses to facilities, offices, rest rooms.
6 Disediakan pada semua tangga yag digunakan.
Provided for all Stairways to be used.
7 Disediakan untuk semua area kerja NDT.
Provided for all NDT work areas.
8 Disediakan pada Galian yang diharuskan.
Provided at Excavations where required.
9 Disediakan pada semua plaform perancah yang digunakan.
Provided to all scaffolding platforms in use.
10 Disediakan dekat dengan tabung APAR di lokasi kerja.
Provided near fire extinguishers in work locations.
11 Disediakan di jalan raya / dimana dapat diterapkan.
Provided on roadways / where applicable.
12 Disediakan pada area bongkar muat / jika dapat diterapkan.
Provided in laydown areas / where applicable.
13 Disediakan pada gudang / tempat penyimpanan material / dimana dapat

diterapkan.
14 Provided in storage
Disediakan yardsparkir.
pada area / where applicable.
Provided at car park area.
15
16
Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akh
SHE PATROL / INSPECTION FORM K3L - 02
MENCARI SUMBER BAHAYA

HAZARD HUNT
Nama Proyek / Project: Waktu / Time:

Lokasi kerja / Work Location: Pengawas Pekerjaan / Work Supervisor:
Kegiatan / Activities:
Mencari Sumber Bahaya dilakukan oleh (Nama & Jabatan)

Hazard Hunt By (Print Names & Position):
Spot the hazards: Identify the hazards not controlled to As Low As Reasonably Practicable (ALARP) for the area being assessed:
[ ] Listrik / Electricity [ ] Tekanan / Pressure [ ] Prosedur / Procedures [ ] Akses / Access [ ] Ketinggian / Height
[ ] Kendaraan /Vehicles [ ] Penyimpanan BBM / Stored energy [ ] Metode / Methods [ ] Debu / Dust [ ] Kedalaman / Depth
[ ] Mesin / Machinery [ ] Kebisingan / Noise [ ] Material / Materials [ ] Benda Tajam / Sharpness [ ] Cuaca / Weather
[ ] Alat / Tools [ ] Bahan Kimia / Chemicals [ ] Benda Panas / Hot objects [ ] Getaran / Vibration [ ] Kelelahan / Fatigue
[ ] Peralatan / Equipment [ ] Lingkungan / Environment [ ] Benda dingin / Cold objects [ ] Radiasi / Radiation [ ] Bakteri / Bacteria
[ ] Ergonomis / Ergonomics [ ] Housekeeping
Nilai Risiko
Risk Score
1. Deskripsi Topik, Bahaya, Lokasi, Bekerja / Hazard description:
(VL, L, M, H)
Tindakan / Action:
Dilakukan oleh / Action by: Dilakukan dimana / Action When:
Nilai Risiko
Risk Score
(VL, L, M, H)
Tindakan / Action:
Nilai Risiko
Risk Score
(VL, L, M, H)
Tindakan / Action:
Nilai Risiko
Risk Score
(VL, L, M, H)
Tindakan / Action:
Nilai Risiko
Risk Score
(VL, L, M, H)
Tindakan / Action:
Nilai Risiko
Risk Score
(VL, L, M, H)
Tindakan / Action:
Nilai Risiko
Risk Score
(VL, L, M, H)
Tindakan / Action:
Komentar / Comments:
Reviewed by
Orang yang inspeksi
Inspector
Nama / Name: Tanda tangan / Signature: Tgl / Date:
PM / SOM
Project/Site Manager Nama / Name: Tanda tangan / Signature: Tgl / Date:
W6130-PW-FRM-SH-0027 (00)

Lamp.3 HSE Patrol (18 Elemen)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp.3 HSE Patrol (18 Elemen)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

9.

SHE Inspection Elements

Element 1 KANTOR & FASILITASOffice and Amenities

Element 2 PETUGAS P3K DAN FASILITASFirst Aid & Facilities

Element 3 TEMPAT PABRIKASIWorkshop

Element 5 BEKERJA DI KETINGGIANWorking at Heights

Element 6 PENGANGKATAN & PENGIKATAN SLINGLifting & Slinging

Element 7 ALAT ANGKAT Cranes

Element 9 ALAT LISTRIKEquipment Electrical

Element 10 ALAT BERATMobile Plant & Equipment

Element 11 PERILAKU ORANG DI TEMPAT KERJAPersonal Conduct

Element 13 SURAT IJIN KERJAPermit & Certificates

Element 14 BAHAN BERBAHAYAHazardous Substance

Element 16 PEKERJAAN GALIANExcavations & Penetrations

Element 17 PEKERJAAN RUANG TERBATASConfined Space Entry

Element 19 MENCARI SUMBER BAHAYAHazard Hunt

1 Papan informasi Safety dengan informasi up date baik di kantor maupun di

2 Menampilkan nama / foto personil yang ditunjuk yaitu Petugas

3 Tabung APAR tersedia, ukurannya tepat & diidentifkasi

7 Bahan/Material disimpan dengan benar

14 Kantor, Toilet tidak digunakan untuk menyimpan peraltan konstruksi atau

Tim Inspeksi / Inspection Team :

2 Petugas P3K bersertifikat ditandai dengan tanda P3K di Helmnya / bajunya

5 Lokasi Kotak P3K dapat diketahui dengan jelas (bukan kendaraan

10 Fasilitas P3K Kontraktor atau pengobatan lokal tersedia

Tim Inspeksi / Inspection Team :

6 Benda-benda ajam di tutup / diprotek

7 Tabung APAR mudah diketahui, dicek, tidak terhalang

8 Semua peralatan listrik dicek tiap hari sebelum digunakan

9 Tag inspeksi terkini pada peralatan listrik

Tim Inspeksi / Inspection Team :

4 Rambu dan barikade dipasang dan dikelola disekitar area berbahaya

14 Tangga diamankan, 1 sampai 4 meter tersandar, tangga menjorok 1 meter

Tim Inspeksi / Inspection Team :

11 Seorang pengawas digunakan untuk semua pekerjaan diketinggian setiap

13 Area dibawah dikendalikan dengan cara membarikade , Rambu "

Tim Inspeksi / Inspection Team :

Apakah pengangkatan tergantung pada atau membutuhkan Perencanaan

9 Sudut yang tajam yang bersentuhan dengan sling/rantai di proteksi.

15 Hanya orang yang berkompeten memenuhi syarat untuk menggunakan

Tim Inspeksi / Inspection Team :

11 Semua alat angkat diinspeksi, diberi tag/label inspeksi triwulanan dan

12 Puli crane diganti setiap 10.000 jam pemakaian

15 Rantai dilepas / diamankan ketika crane bergerak / mobilisasi

Tim Inspeksi / Inspection Team :

7 Raling pengaman & toe board terpasang

9 Pintu ayun terpasang dengan benar.

10 Semua platform kerja terpasang papan dan aman.

14 Ketika penggunaan perancah - alat disimpan dengan benar dan beban

Tim Inspeksi / Inspection Team :

2 Kabel tidak mengalangi dan mengganggu jalan.

3 Kabeltidak disambungkan melebihi jaringan listrik atau tidak terhampar di

4 Apakah steker dalam kondisi bain ?

10 Kabel 240 V tidak melebihi dai 30 m.

14 Apakah papan panel dilabeli dengan benar ?

Tim Inspeksi / Inspection Team :

2 Kesalahan/Temuan yang telah diperbaiki/diidentifikasi kemudian dikoreksi

3 Operator berkompeten berlisensi terkini (review per triwulan)

4 Buku petunjuk operator & pemeliharaan ada.

5 Ada grafik beban kerja yang aman dan dapa dibaca.

7 Akses dan jalur keluar terpasang untuk operator pengoperasian.

13 Alat pengaman dipasang - sabuk keselamatan / tabung apar / alarm

Tim Inspeksi / Inspection Team :