KANTOR PROYEK PEMBANGUNAN

BANDAR UDARA INTERNASIONAL YOGYAKARTA

Komplek Angkasa Pura I Bandara Adisutjipto Blok A-
Area Kerja
Jl. Solo KM 9 Yogyakarta 55282
Telp. (0274) 485641 dan 489466 Ext. 8400
Fax. (0274) 485641

FORMULIR PERMOHONAN PAS PEKERJA

JENIS PERMOHONAN BARU JENIS PAS BULANAN MINGGUAN

(diisi dengan mencentang kolom)
PERPANJANGAN TAHUNAN HARIAN

KEHILANGAN

1 NOMOR
diisi petugas

2 NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN LAKI - LAKI PEREMPUAN

ALAMAT

3 KARTU IDENTITAS (KTP/PASPOR/SIM)

4 JABATAN

5 INSTANSI

6 NO. HP

7 KATEGORI
KODE JENIS KEGIATAN
diisi petugas
MANAGEMENT KONSTRUKSI KONTRAKTOR
Foto 3X4

KATEGORI

PAKET 1 PAKET 2

8 WILAYAH KERJA Paket 1 Paket 2

diisi petugas Zona Kerja 1 Zona Kerja 1
Zona Kerja 3 Zona Kerja 2

9 PERNYATAAN SEBAGAI PEMEGANG PAS PROYEK SAYA AKAN MEMATUHI SEMUA PERATURAN DI PPBIY DAN APABILA
MELAKUKAN PELANGGARAN SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU

TGL BLN THN

Yogyakarta

Mengetahui
KEPALA INSTANSI / PERUSAHAAN TANDA TANGAN PEMOHON

(Tanda tangan dan stempel)

10 EVALUASI
YOGYAKARTA : YOGYAKARTA,
PROJECT MANAGER
DISETUJUI :

DITOLAK : TAOCHID PURNOMO HADI