Angka Kredit Isti 2021

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KETERAMPILAN
BULAN JANUARI 2021
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Nguter

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ISTIYANI,A.Md.Keb
2 NIP : 19811225 200801 2 006
3 Nomor seri KARPEG :Q
4 Tempat dan Tanggal lahir : Skh, 25 desember 1981
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Kebidanan
7 Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb, 01 - 10 - 2020
8 Jabatan Bidan : Bidan Mahir, 02 - 05 - 2017
9 Masa kerja golongan : 13 tahun 11 bulan
Masa kerja golongan keseluruhan : ….. tahun ….. bulan
10 Unit kerja : UPTD Puskesmas Nguter
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OUTPU
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil

KEBIDANAN Kesehatan Ibu fisiologis Laporan 0.003 Mahir
8 5 6 6 13 9 9 6 15 6 7 90 0.270
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada
ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan Lembar 0.002 Mahir
ibu nifas
- -
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus
Laporan 0.001 Mahir
fisiologis sesuai kesimpulan 9 6 4 7 1 7 1 6 1 13 9 9 16 7 15 6 7 7 131 0.131
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit
Laporan 0.002 Mahir
dari Ibu ke Anak (PPIA) - -
5 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Laporan 0.002 Mahir
dengan kolaborasi 7 5 6 6 10 8 9 5 6 6 6 74 0.148
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
Laporan 0.002 Mahir
1 1 2 4 0.008
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas
Laporan 0.005 Mahir
Ibu hamil
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
Dokumen 0.002 Mahir
dengan malnutrisi dengan kolaborasi - -
9 Melakukan penanganan kasus
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi Laporan 0.005 Mahir
- -
10 Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
Loogbook 0.003 Mahir
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
8 5 6 6 13 9 9 6 15 6 7 90 0.270
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
Laporan 0.002 Mahir
fisiologis - -
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
Dokumen 0.015 Mahir
- -
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Dokumen 0.005 Mahir
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan

Dokumen 0.005 Mahir
fisiologis - -
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
Dokumen 0.015 Mahir
fisiologis - -
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 2 2 2 6 0.018 Mahir
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6
jam sampai dengan hari ke tiga pasca Laporan 0.003 Mahir
persalinan (KF 1)
2 2 0.006
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
Laporan 0.003 Mahir
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 2 2 0.006
Laporan 0.003 Mahir
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 2 2 0.006
B. Pelayanan 1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen 0.003 - - Mahir
Kesehatan 2 Melakukan penanganan awal
Anak kegawatdaruratan asfiksia melalui
Laporan 0.003 Mahir
pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif - -
3 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
Laporan 0.003 Mahir
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan
kering - -
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.003 Mahir
2 2 0.006
hari ke 3 - 7 hari pasca kelahiran ( KN 2 ) Dokumen 0.003 Mahir
2 2 0.006
hari ke 8 - hari 28 pasca kelahiran ( KN 3 ) Dokumen 0.003 Mahir
2 2 0.006
7 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Laporan 0.002 Mahir
3 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 30 0.060
klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) Laporan 0.002 Mahir
2 2 2 6 0.012
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan
tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak Laporan 0.002 Mahir
prasekolah 8 9 8 9 8 8 50 0.100
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada Laporan 0.003 Mahir
individu/keluarga sesuai kebutuhan 2 3 2 2 3 8 9 2 2 3 3 8 9 3 3 16 3 8 11 3 3 106 0.318
C Pelayanan 1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)
Laporan 0.003 Mahir
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 1 1 1 1 1 5 0.015
Reproduksi
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
Perempuan dan Laporan 0.002 Mahir
(KB) suntik - -
Keluarga
Berencana 3 Melakukan deteksi dini benjolan pada
Laporan 0.002 Mahir
payudara (SADANIS) 3 2 2 1 3 2 3 2 3 4 25 0.050
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.002 Mahir
suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
1 1 1 1 1 5 0.010
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D. Pelayanan 1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

Kebidanan (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
Laporan 0.014 Mahir
Komunitas nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
1 1 0.014
2 Melakukan asuhan kebidanan secara
kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita Laporan 0.004 Mahir
dan anak-anak
- -
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan
Laporan 0.012 Mahir
dan tribulanan - -
E Mengelola 1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
Pelayanan (ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) Laporan 0.025 Mahir
Kebidanan 1 1 1 3 0.075
F. Melaksanakan 1 Melakukan pemberian imunisasi dasar
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 1 16 7 24 0.048
Pemerintah 2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
Laporan 0.002 Mahir
pada bayi baru lahir 2 2 0.004
II Pengembanga A Perolehan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
n Profesi ijazah/gelar Bidan
pendidikan
25 % AK
formal sesuai Ijazah/gelar Kenaikan Semua jenjang
dengan bidang pangkat
tugas Bidan
- -
B. Pembuatan 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
Karya Tulis / penelitian /pengkajian /survei / evaluasi di
Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
bidang dipublikasikan :
- -
Pelayanan
Kebidanan a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan internasional Jurnal/buku 20 Semua jenjang
yang terindek - -
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan internasional Jurnal/buku 12.5 Semua jenjang
yang terindek - -
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui Jurnal/buku/
6 Semua jenjang
oleh organisasi profesi dan Instansi naskah
Pembina - -
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
- -
a. dalam bentuk buku Buku 8 - - Semua jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 - - Semua jenjang
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan: - -
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku 8 Semua jenjang
diedarkan secara nasional - -
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina Naskah 4 Semua jenjang
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

tidak dipublikasikan:Pelayanan Kebidanan
yang tidak dipublikasikan:
- -
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 - - Semua jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5 Semua jenjang
pertemuan ilmiah - -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2 Semua jenjang
Kebidanan - -
C. Penerjemahan / 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
Penyaduran ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
Buku dan dipublikasikan :
- -
Bahan-Bahan
Lain Dibidang a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Pelayanan diedarkan secara nasional - -
Kebidanan b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan : - -
D Pembuatan Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
Buku pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis Buku 3 Semua jenjang
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
- -
E. Pengembangan 1. Pelatihan fungsional Sertifikat /
0.5 Semua jenjang
Kompetensi di Laporan - -
bidang 2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat /
Pelayanan banding-lapangan Laporan
3 Semua jenjang
- -
Kebidanan
3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
- -
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat /
15 Semua jenjang
Laporan - -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat /
9 Semua jenjang
Laporan - -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat /
6 Semua jenjang
Laporan - -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat /
3 Semua jenjang
Laporan - -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat /
2 Semua jenjang
Laporan - -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat /

1 Semua jenjang
Laporan - -
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat /
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
memperoleh Sertifikat
- -
7.5 Semua jenjang
Laporan - -
4.5 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
1.5 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
0.25 Semua jenjang
Laporan - -
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja Sertifikat /
0.5 Semua jenjang
dan target kinerja)target kinerja) Laporan - -
6 Kunjungan Kerja Sertifikat /
0.3 Semua jenjang
Laporan - -
F. Kegiatan lain Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
yang pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
mendukung Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Laporan 0.4 Semua jenjang
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
- -
Penunjang A. Pengajar / Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan
Kegiatan Pelatih di dengan bidang Pelayanan Kebidanan
Sertifikat /
II. Pelayanan bidang
Laporan
0.04 Semua jenjang
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
- -
B. Keanggotaan Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji Laporan 0.04 Semua jenjang
Kompetensi
- -
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung
mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
pelaksanaan
tugas Jabatan Laporan 3 Semua jenjang
Fungsional
Bidan
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Penghargaan Lancana Karya Satya : - -
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 - - Semua jenjang
c. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 - - Semua jenjang
d. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 - - Semua jenjang
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi
kerjanya - -
a. Tingkat Internasional 35 % AK
Sertifikat /
kenaikan Semua jenjang
Piagam
pangkat
- -
b. Tingkat Nasional 25 % AK
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
c. Tingkat Provinsi 15 % AK
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
E. Perolehan Gelar Bidan Keterampilan:
Kesarjanaan
Lainnya yang a. Sarjana Muda/Diploma III Semua jenjang
Ijazah 4 katagori
tidak sesuai ketrampilan
dengan tugas - -
bidang Jabatan b. Sarjana/Diploma IV
Fungsional
Bidan Semua jenjang
Ijazah 5 katagori
ketrampilan
- -
TOTAL 664 1.587
Team Penilai angka kredit

Puskesmas UPTD Nguter Pelaksana
Maryati,A.Md.Keb ISTIYANI,A.Md.Keb
NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN FEBRUARI 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

KEBIDANAN Kesehatan Ibu Laporan 0.003 Mahir
10 7 6 9 8 12 8 7 5 8 12 92 0.276
ibu nifas
- -
Laporan 0.001 Mahir
fisiologis sesuai kesimpulan 13 3 8 1 6 9 5 10 12 16 5 3 5 2 8 13 119 0.119
Laporan 0.002 Mahir
Laporan 0.002 Mahir
1 2 2 2 7 0.014
Laporan 0.005 Mahir
Ibu hamil
Dokumen 0.002 Mahir
- -
10 7 6 9 8 12 10 7 5 8 12 94 0.282
Laporan 0.002 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
- -
Dokumen 0.005 Mahir
- -
Dokumen 0.005 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
fisiologis - -
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 2 1 1 2 1 1 8 0.024 Mahir
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

persalinan (KF 1)
1 1 1 3 0.009
Laporan 0.003 Mahir
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 1 1 3 0.009
Laporan 0.003 Mahir
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 2 2 0.006
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
kering - -
1 1 1 1 4 0.012
1 1 1 1 4 0.012
1 1 1 3 0.009
1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 4 1 2 20 0.040
1 1 2 0.004
prasekolah 8 8 8 9 9 10 52 0.104
individu/keluarga sesuai kebutuhan 1 11 2 2 2 1 1 16 1 1 9 4 17 2 10 2 4 1 13 3 2 1 106 0.318
Laporan 0.003 Mahir
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 1 2 2 5 0.015
Reproduksi
(KB) suntik - -
Keluarga
Laporan 0.002 Mahir
payudara (SADANIS) 5 4 4 4 5 3 25 0.050
kebutuhan
1 2 2 5 0.010
Laporan 0.014 Mahir
- -
dan anak-anak
- -
Laporan 0.012 Mahir
dan tribulanan - -
Kebidanan 1 1 1 3 0.075
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 3 1 5 8 1 2 1 21 0.042
Laporan 0.002 Mahir
pada bayi baru lahir 1 1 1 1 4 0.008
pendidikan
25 % AK
tugas Bidan
- -
- -
Pelayanan
yang terindek - -
yang terindek - -
6 Semua jenjang
Pembina - -
dipublikasikan :
- -
dipublikasikan: - -
- -
- -
Kebidanan - -
- -
Bahan-Bahan
- -
C. Penerjemahan /
Penyaduran
Buku dan
Bahan-Bahan
Lain Dibidang
Pelayanan
Kebidanan TANGGAL
HASIL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
- -
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
- -
Kebidanan
- -
15 Semua jenjang
Laporan
- -
9 Semua jenjang
Laporan
- -
6 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan
- -
2 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan
- -
0.5 Semua jenjang
Laporan
- -
- -
7.5 Semua jenjang
Laporan - -
4.5 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
1.5 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
0.25 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang
Laporan - -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
- -
Sertifikat /
Laporan
0.04 Semua jenjang
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
- -
dalam Tim
Kompetensi
- -
pelaksanaan
Fungsional
Bidan
- -
kerjanya - -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Kesarjanaan
Ijazah 4 katagori
dengan tugas - -
Fungsional
Bidan Semua jenjang
Ijazah 5 katagori
ketrampilan
- -
TOTAL 657 1.588

Puskesmas UPTD Weru Pelaksana
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN MARET 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

6 6 5 8 9 9 5 8 5 7 7 75 0.225
ibu nifas
- -
Laporan 0.001 Mahir
Laporan 0.002 Mahir
Laporan 0.002 Mahir
1 1 2 0.004
Laporan 0.005 Mahir
Ibu hamil
Dokumen 0.002 Mahir
- -
6 6 5 8 11 9 5 10 5 7 7 79 0.237
Laporan 0.002 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
- -
Dokumen 0.005 Mahir
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dokumen 0.005 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
fisiologis - -
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033 Mahir
persalinan (KF 1)
1 1 1 3 0.009
Laporan 0.003 Mahir
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 1 1 1 4 0.012
Laporan 0.003 Mahir
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 1 1 1 1 4 0.012
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
kering - -
1 1 1 1 1 5 0.015
1 1 1 1 1 1 6 0.018
1 1 1 1 1 5 0.015
2 2 2 2 2 10 0.020
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0.030
prasekolah 15 10 10 15 50 0.100
individu/keluarga sesuai kebutuhan 5 6 1 1 16 2 1 4 11 1 3 17 10 3 3 5 16 4 1 110 0.330
Laporan 0.003 Mahir
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 2 1 2 3 1 9 0.027
Reproduksi
(KB) suntik 3 3 2 3 2 2 2 17 0.034
Keluarga
Laporan 0.002 Mahir
payudara (SADANIS) 4 5 3 2 4 3 3 4 28 0.056
kebutuhan
2 4 3 2 2 3 5 2 3 26 0.052
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.014 Mahir
- -
dan anak-anak
- -
Laporan 0.012 Mahir
dan tribulanan - -
Kebidanan 1 1 1 3 0.075
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 1 5 4 16 3 4 1 34 0.068
Laporan 0.002 Mahir
pada bayi baru lahir 1 1 1 1 1 1 6 0.012
pendidikan
25 % AK
tugas Bidan
- -
- -
Pelayanan
yang terindek - -
yang terindek - -
6 Semua jenjang
Pembina - -
dipublikasikan :
- -
dipublikasikan: - -
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
Kebidanan - -
- -
Bahan-Bahan
- -
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
- -
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
- -
Kebidanan
- -
15 Semua jenjang
Laporan - -
9 Semua jenjang
Laporan - -
6 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
2 Semua jenjang
Laporan - -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
- -
7.5 Semua jenjang
Laporan - -
4.5 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
1.5 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
0.25 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang
Laporan - -
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
- -
Sertifikat /
Laporan
0.04 Semua jenjang
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
- -
dalam Tim
Kompetensi
- -
pelaksanaan
Fungsional
Bidan
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

kerjanya - -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Kesarjanaan
Ijazah 4 katagori
dengan tugas - -
Fungsional
Bidan Semua jenjang
Ijazah 5 katagori
ketrampilan
- -
TOTAL 669 1.589

NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN APRIL 2021

1 Nama : YULI Rahmawati, A.Md.Keb
2 NIP : 19740715 199301 2 001
3 Nomor seri KARPEG : G. 160990
4 Tempat dan Tanggal lahir : Sukoharjo, 15 Juli 1974
7 Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Tk. I / IIID, 01 - 10 - 2016
8 Jabatan Bidan : Bidan Penyelia, 01 - 06 - 2013
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

7 9 10 15 11 6 5 6 7 6 9 91 0.273
ibu nifas
- -
Laporan 0.001 Mahir
fisiologis sesuai kesimpulan 7 9 20 18 11 9 8 4 7 8 7 6 11 125 0.125
Laporan 0.002 Mahir
dengan kolaborasi 6 8 14 5 5 4 5 5 5 4 61 0.122
Laporan 0.002 Mahir
2 1 3 0.006
Laporan 0.005 Mahir
Ibu hamil
Dokumen 0.002 Mahir
- -
7 9 10 15 11 6 5 6 7 6 9 91 0.273
Laporan 0.002 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
- -
Dokumen 0.005 Mahir
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dokumen 0.005 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
fisiologis - -
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 1 1 1 1 1 2 1 2 10 0.030 Mahir
persalinan (KF 1)
1 1 1 3 0.009
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 1 1 1 1 4 0.012
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
kering - -
1 1 1 3 0.009
1 1 1 3 0.009
1 1 1 3 0.009
3 3 2 2 10 0.020
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.018
prasekolah 16 14 20 50 0.100
individu/keluarga sesuai kebutuhan 1 3 16 10 3 14 10 3 21 7 1 1 1 2 1 1 95 0.285
Laporan 0.003 Mahir
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 1 1 1 1 4 0.012
Reproduksi
(KB) suntik 2 1 1 1 5 0.010
Keluarga
Laporan 0.002 Mahir
kebutuhan
3 3 9 3 4 4 2 5 33 0.066
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.014 Mahir
- -
dan anak-anak
- -
Laporan 0.012 Mahir
dan tribulanan - -
Kebidanan 1 1 1 3 0.075
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 10 9 7 26 0.052
Laporan 0.002 Mahir
pada bayi baru lahir 1 1 1 3 0.006
pendidikan
25 % AK
tugas Bidan
- -
- -
Pelayanan
yang terindek - -
yang terindek - -
6 Semua jenjang
Pembina - -
dipublikasikan :
- -
dipublikasikan: - -
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
Kebidanan - -
- -
Bahan-Bahan
- -
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
- -
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
- -
Kebidanan
- -
15 Semua jenjang
Laporan - -
9 Semua jenjang
Laporan - -
6 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
2 Semua jenjang
Laporan - -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
- -
7.5 Semua jenjang
Laporan - -
4.5 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
1.5 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
0.25 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang
Laporan - -
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
- -
Sertifikat /
Laporan
0.04 Semua jenjang
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
- -
dalam Tim
Kompetensi
- -
pelaksanaan
Fungsional
Bidan
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

kerjanya - -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Kesarjanaan
Ijazah 4 katagori
dengan tugas - -
Fungsional
Bidan Semua jenjang
Ijazah 5 katagori
ketrampilan
- -
TOTAL 662 1.578

Sri Wahyuni,SST,MM YULI Rahmawati, A.Md.Keb

NIP.19701116 199003 2 003 NIP. 19740715 199301 2 001
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN MEI 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

14 7 10 7 10 12 11 10 14 95 0.285
ibu nifas
- -
Laporan 0.001 Mahir
fisiologis sesuai kesimpulan 17 7 9 12 4 7 10 19 11 11 15 122 0.122
Laporan 0.002 Mahir
dengan kolaborasi 12 5 8 6 6 5 5 9 6 62 0.124
Laporan 0.002 Mahir
2 2 3 2 3 2 2 2 4 22 0.044
Laporan 0.005 Mahir
Ibu hamil
Dokumen 0.002 Mahir
- -
14 7 10 7 10 12 11 10 14 95 0.285
Laporan 0.002 Mahir
fisiologis 1 1 1 1 1 1 6 0.012
Dokumen 0.015 Mahir
- -
Dokumen 0.005 Mahir
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dokumen 0.005 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
fisiologis - -
persalinan (KF 1)
1 1 2 0.006
Laporan 0.003 Mahir
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 1 2 0.006
Laporan 0.003 Mahir
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 1 1 1 3 0.009
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
kering - -
1 1 2 0.006
1 1 2 0.006
1 1 2 0.006
2 2 2 2 8 0.016
1 1 1 1 1 1 6 0.012
prasekolah 18 14 18 50 0.100
individu/keluarga sesuai kebutuhan 18 9 2 6 2 14 2 18 5 2 1 6 2 3 90 0.270
Laporan 0.003 Mahir
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 2 2 1 5 0.015
Reproduksi
(KB) suntik 1 1 1 1 1 5 0.010
Keluarga
Laporan 0.002 Mahir
payudara (SADANIS) 5 2 2 3 2 1 3 4 3 25 0.050
kebutuhan
8 2 2 4 2 2 4 5 4 33 0.066
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.014 Mahir
- -
dan anak-anak
- -
Laporan 0.012 Mahir
dan tribulanan - -
Kebidanan 1 1 1 3 0.075
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 9 4 5 5 23 0.046
Laporan 0.002 Mahir
pada bayi baru lahir 1 1 2 0.004
pendidikan
25 % AK
tugas Bidan
- -
- -
Pelayanan
yang terindek - -
yang terindek - -
6 Semua jenjang
Pembina - -
dipublikasikan :
- -
dipublikasikan: - -
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
Kebidanan - -
- -
Bahan-Bahan
- -
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
- -
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
- -
Kebidanan
- -
15 Semua jenjang
Laporan - -
9 Semua jenjang
Laporan - -
6 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
2 Semua jenjang
Laporan - -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
- -
7.5 Semua jenjang
Laporan - -
4.5 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
1.5 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
0.25 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang
Laporan - -
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
- -
Sertifikat /
Laporan
0.04 Semua jenjang
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
- -
dalam Tim
Kompetensi
- -
pelaksanaan
Fungsional
Bidan
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

kerjanya - -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Kesarjanaan
Ijazah 4 katagori
dengan tugas - -
Fungsional
Bidan Semua jenjang
Ijazah 5 katagori
ketrampilan
- -
TOTAL 671 1.593

NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN JUNI 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10 9 7 3 10 8 4 9 8 10 10 9 97 0.291
ibu nifas
- -
Laporan 0.001 Mahir
fisiologis sesuai kesimpulan 15 11 7 8 13 8 9 11 8 5 13 10 9 127 0.127
Laporan 0.002 Mahir
dengan kolaborasi 6 7 6 2 8 7 4 8 7 8 6 7 76 0.152
Laporan 0.002 Mahir
2 1 2 2 2 1 2 12 0.024
Laporan 0.005 Mahir
Ibu hamil
Dokumen 0.002 Mahir
- -
10 9 7 3 10 8 4 9 8 10 10 9 97 0.291
Laporan 0.002 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
- -
Dokumen 0.005 Mahir
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dokumen 0.005 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
fisiologis - -
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 1 1 2 2 6 0.018 Mahir
persalinan (KF 1)
1 1 2 0.006
Laporan 0.003 Mahir
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 1 2 0.006
Laporan 0.003 Mahir
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 1 1 2 0.006
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
kering - -
1 1 2 0.006
1 1 2 0.006
1 1 2 0.006
2 2 1 5 0.010
1 2 1 1 1 6 0.012
prasekolah 4 16 12 22 54 0.108
individu/keluarga sesuai kebutuhan 5 2 16 5 12 5 2 2 26 5 1 2 2 2 87 0.261
Laporan 0.003 Mahir
Reproduksi
(KB) suntik 1 2 1 1 5 0.010
Keluarga
Laporan 0.002 Mahir
kebutuhan
5 3 7 3 5 3 6 3 35 0.070
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.014 Mahir
- -
dan anak-anak
- -
Laporan 0.012 Mahir
dan tribulanan - -
Kebidanan 1 1 1 3 0.075
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 5 5 5 5 20 0.040
Laporan 0.002 Mahir
pada bayi baru lahir - -
pendidikan
25 % AK
tugas Bidan
- -
- -
Pelayanan
yang terindek - -
yang terindek - -
6 Semua jenjang
Pembina - -
dipublikasikan :
- -
dipublikasikan: - -
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
Kebidanan - -
- -
Bahan-Bahan
- -
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
- -
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
- -
Kebidanan
- -
15 Semua jenjang
Laporan - -
9 Semua jenjang
Laporan - -
6 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
2 Semua jenjang
Laporan - -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
- -
7.5 Semua jenjang
Laporan - -
4.5 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
1.5 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
0.25 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang
Laporan - -
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
- -
Sertifikat /
Laporan
0.04 Semua jenjang
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
- -
dalam Tim
Kompetensi
- -
pelaksanaan
Fungsional
Bidan
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

kerjanya - -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Kesarjanaan
Ijazah 4 katagori
dengan tugas - -
Fungsional
Bidan
Semua jenjang
Ijazah 5 katagori
ketrampilan
- -
TOTAL 672 1.590

NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN JULI 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10 8 11 10 8 9 9 8 8 8 6 95 0.285
ibu nifas
- -
Laporan 0.001 Mahir
Laporan 0.002 Mahir
dengan kolaborasi 10 12 8 6 8 6 6 9 8 4 6 4 5 2 60 0.120
Laporan 0.002 Mahir
2 4 4 1 5 5 21 0.042
Laporan 0.005 Mahir
Ibu hamil - -
Dokumen 0.002 Mahir
- -
10 8 11 10 8 9 9 8 8 8 6 95 0.285
Laporan 0.002 Mahir
fisiologis -
Dokumen 0.015 Mahir
- -
Dokumen 0.005 Mahir
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dokumen 0.005 Mahir
fisiologis - -
Dokumen 0.015 Mahir
fisiologis - -
persalinan (KF 1)
1 1 1 3 0.009
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 1 1 1 3 0.009
Laporan 0.003 Mahir
Laporan 0.003 Mahir
kering - -
1 1 1 3 0.009
1 1 1 3 0.009
1 1 1 3 0.009
2 2 2 2 8 0.016
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.018
prasekolah 12 16 15 7 50 0.100
individu/keluarga sesuai kebutuhan 14 2 1 2 1 18 2 1 2 17 4 3 7 4 12 90 0.270
Laporan 0.003 Mahir
Reproduksi
(KB) suntik 1 1 1 1 1 5 0.010
Keluarga
Laporan 0.002 Mahir
payudara (SADANIS) 5 4 4 2 6 4 25 0.050
kebutuhan
4 4 3 2 2 4 4 3 4 3 33 0.066
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.014 Mahir
- -
dan anak-anak
- -
Laporan 0.012 Mahir
dan tribulanan - -
Kebidanan 1 1 2 0.050
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 4 3 2 2 1 2 4 2 3 23 0.046
Laporan 0.002 Mahir
pada bayi baru lahir 1 1 1 3 0.006
pendidikan
25 % AK
tugas Bidan
- -
- -
Pelayanan
yang terindek - -
yang terindek - -
6 Semua jenjang
Pembina - -
dipublikasikan :
- -
dipublikasikan: - -
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
Kebidanan - -
- -
Bahan-Bahan
- -
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
- -
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
- -
Kebidanan
- -
15 Semua jenjang
Laporan - -
9 Semua jenjang
Laporan - -
6 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
2 Semua jenjang
Laporan - -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
- -
7.5 Semua jenjang
Laporan - -
4.5 Semua jenjang
Laporan - -
3 Semua jenjang
Laporan - -
1.5 Semua jenjang
Laporan - -
1 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
Laporan - -
0.25 Semua jenjang
Laporan - -
0.5 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang
Laporan - -
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
- -
Sertifikat /
Laporan
0.04 Semua jenjang
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
- -
dalam Tim
Kompetensi
- -
pelaksanaan
Fungsional
Bidan
- -
HASIL TANGGAL
ANGKA ANGKA
KREDIT
JML
KREDIT
Keterangan
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

kerjanya - -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Sertifikat /
Piagam
pangkat
- -
Kesarjanaan
Ijazah 4 katagori
dengan tugas - -
Fungsional
Bidan Semua jenjang
Ijazah 5 katagori
ketrampilan
- -
TOTAL 690 1.593

Puskesmas UPTD Weru Kepala UPTD Puskesmas nguter Team Penilai angka kredit Pelaksana
UPTD Puskesmas Nguter
Maryati,A.Md.Keb dr.Sugeng purnomo,M.gizi Maryati,Amd Keb ISTIYANI,A.Md.Keb

NIP.19660103 199103 2 004 NIP.19671122 200112 1001 NIP 19660103199103 2 004 NIP. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIR
REPUBLIK INDONESIA

BULAN AGUSTUS 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

KEBIDANAN Kesehatan Ibu fisiologis Laporan 0.003
8 10 8 8 10 8 8 8 7 7 8
ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan Lembar 0.002
ibu nifas
Laporan 0.001
fisiologis sesuai kesimpulan 20 10 2 11 14 8 12 6 12 10 13 8 12 9 2 9 8
Laporan 0.002
dari Ibu ke Anak (PPIA)
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Laporan 0.002
dengan kolaborasi 5 6 5 4 5 6 5 6 5 7 8
Laporan 0.002
3 2 4 3 3 2
Laporan 0.005
Ibu hamil
Dokumen 0.002
dengan malnutrisi dengan kolaborasi
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi Laporan 0.005

Loogbook 0.003
8 10 8 8 10 8 8 8 7 7 8
Laporan 0.002
fisiologis
Dokumen 0.015

Dokumen 0.005

Dokumen 0.005
fisiologis
Dokumen 0.015
fisiologis
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 2 1 1 1 1
jam sampai dengan hari ke tiga pasca Laporan 0.003
persalinan (KF 1)
1 1
Laporan 0.003
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 1
Laporan 0.003
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 1 1
B. Pelayanan 1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen 0.003
Laporan 0.003
ventilasi tekanan positif
Laporan 0.003
kering
6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Dokumen 0.003
1 1
hari ke 3 - 7 hari pasca kelahiran ( KN 2 ) Dokumen 0.003
1 1
hari ke 8 - hari 28 pasca kelahiran ( KN 3 ) Dokumen 0.003
1 1
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Laporan 0.002
2 2 2 2 2
klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) Laporan 0.002
2 1 1 1 1
tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak Laporan 0.002
prasekolah 10 10 6 12 12
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada Laporan 0.003
individu/keluarga sesuai kebutuhan 14 6 2 12 5 2 12 12 7 2 1 12 2 3
Laporan 0.003
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 2 2 2 2 2
Reproduksi
Perempuan dan Laporan 0.002
(KB) suntik 3 3 2
Keluarga
Laporan 0.002
payudara (SADANIS) 5 4 4 4 3 5
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Laporan 0.002
kebutuhan
2 3 2 2 3 2 2 2
Laporan 0.014

kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita Laporan 0.004
dan anak-anak
Laporan 0.012
dan tribulanan
Pelayanan (ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) Laporan 0.025
Kebidanan 1 1 1
Loogbook 0.002
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 4 5 4 5 3
Laporan 0.002
pada bayi baru lahir 1 1
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pendidikan
25 % AK
formal sesuai Ijazah/gelar Kenaikan
tugas Bidan

Pelayanan
internasional yang diterbitkan internasional Jurnal/buku 20
yang terindek
internasional yang diterbitkan internasional Jurnal/buku 12.5
yang terindek
6
Pembina
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku 8
b. dalam bentuk makalah Makalah 4
dipublikasikan:
Buku 8
diedarkan secara nasional
organisasi profesi dan Instansi Pembina Naskah 4


b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
pertemuan ilmiah
Artikel 2
Kebidanan
Bahan-Bahan
Buku 7
Pelayanan diedarkan secara nasional

tidak dipublikasikan :
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis Buku 3
di bidang
Pelayanan
Kebidanan

0.5
Kompetensi di Laporan
3
Kebidanan

15
Laporan

9
Laporan

6
Laporan

3
Laporan
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
Laporan

1
Laporan

0.5
Laporan

7.5
Laporan
4.5
Laporan
3
Laporan
1.5
Laporan
1
Laporan
0.5
Laporan
0.25
Laporan
0.5
dan target kinerja)target kinerja) Laporan

0.3
Laporan
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Instansi Laporan 0.4
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan

Sertifikat /
Laporan
0.04
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
Penunjang
Kegiatan
Pelayanan TANGGAL
Kebidanan HASIL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dalam Tim
Penilai/ Tim Uji Laporan 0.04
Kompetensi

pelaksanaan
tugas Jabatan Laporan 3
Fungsional
Bidan

Penghargaan Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3
c. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
d. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1
kerjanya
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat

Kesarjanaan
Lainnya yang a. Sarjana Muda/Diploma III
Ijazah 4
tidak sesuai
dengan tugas
Fungsional
Bidan
Ijazah 5
TOTAL

Puskesmas UPTD Weru Pelaks
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Maryati,A.Md.Keb ISTIYANI,A
NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225
RMASI BIROKRASI
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
90 0.270
Mahir
- -
Mahir
2 168 0.168
Mahir
- -
Mahir
62 0.124
Mahir
17 0.034
Mahir
Mahir
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
- -
Mahir
90 0.270
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
6 0.018 Mahir
Mahir
2 0.006
Mahir
2 0.006
Mahir
2 0.006
- - Mahir
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
2 0.006
Mahir
2 0.006
Mahir
2 0.006
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
10 0.020
Mahir
6 0.012
Mahir
50 0.100
Mahir
92 0.276
Mahir
10 0.030
Mahir
2 10 0.020
Mahir
25 0.050
Mahir
2 20 0.040
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.075
Mahir
21 0.042
Mahir
2 0.004
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
694 1.589
Pelaksana
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
ISTIYANI,A.Md.Keb
P. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN SEPTEMBER 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10 2 10 12 8 3 12 5 5 13 10 2
ibu nifas
Laporan 0.001
fisiologis sesuai kesimpulan 2 14 12 10 2 12 23 5 14 12 5 15 18 4
Laporan 0.002
dengan kolaborasi 5 2 6 2 5 3 8 5 5 10 5 2
Laporan 0.002
2 4 2 2 2 2 2
Laporan 0.005
Ibu hamil
Dokumen 0.002
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


Loogbook 0.003
10 2 10 12 8 3 12 5 5 13 10 2
Laporan 0.002
fisiologis
Dokumen 0.015

Dokumen 0.005

Dokumen 0.005
fisiologis
Dokumen 0.015
fisiologis
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 1 1 1 2 1 1 1 1
persalinan (KF 1)
1 1 1
Laporan 0.003
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 1 1
Laporan 0.003
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 1 1 1
Laporan 0.003
Laporan 0.003
kering
1 1 1
1 1 1
1 1 1
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3 3 3
1 1 1 2 1 1 1 1 1
individu/keluarga sesuai kebutuhan 12 2 13 2 15 14 6 2 9 2 3 2 9
Laporan 0.003
Reproduksi
(KB) suntik 2 2 2 2 2
Keluarga
Laporan 0.002
payudara (SADANIS) 2 2 2 2 2
kebutuhan
2 4 4 2 2 2 2 2
Laporan 0.014

dan anak-anak
Laporan 0.012
dan tribulanan
Kebidanan 1 1 1
Loogbook 0.002
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 10 10 10
Laporan 0.002
pada bayi baru lahir 1 1 1
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pendidikan
25 % AK
tugas Bidan

Pelayanan
yang terindek
yang terindek
6
Pembina
dipublikasikan :
dipublikasikan:
Buku 8


HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pertemuan ilmiah
Artikel 2
Kebidanan
Bahan-Bahan
Buku 7

Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan

0.5
3
Kebidanan

15
Laporan

9
Laporan

6
Laporan

3
Laporan
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
Laporan

1
Laporan

0.5
Laporan

7.5
Laporan
4.5
Laporan
3
Laporan
1.5
Laporan
1
Laporan
0.5
Laporan
0.25
Laporan
0.5

0.3
Laporan
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan

Sertifikat /
Laporan
0.04
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
Penunjang
Kegiatan
Pelayanan TANGGAL
Kebidanan HASIL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dalam Tim
Kompetensi

pelaksanaan
Fungsional
Bidan

kerjanya
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat

Kesarjanaan
Ijazah 4
tidak sesuai
dengan tugas
Fungsional
Bidan
Ijazah 5
TOTAL

HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225
RMASI BIROKRASI
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
92 0.276
Mahir
- -
Mahir
148 0.148
Mahir
- -
Mahir
58 0.116
Mahir
16 0.032
Mahir
Mahir
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
- -
Mahir
92 0.276
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
9 0.027 Mahir
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
- - Mahir
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
9 0.018
Mahir
10 0.020
Mahir
50 0.100
Mahir
91 0.273
Mahir
10 0.030
Mahir
10 0.020
Mahir
10 0.020
Mahir
20 0.040
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.075
Mahir
30 0.060
Mahir
3 0.006
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
679 1.591
Pelaksana
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
ISTIYANI,A.Md.Keb
P. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN OKTOBER 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10 5 10 11 5 5 10 3 6 12 2 8 2
ibu nifas
Laporan 0.001
fisiologis sesuai kesimpulan 10 18 1 2 10 11 17 8 5 5 15 15 2 6 15 11 2 2 8 2
Laporan 0.002
Laporan 0.002
5 2 2 2 2 4
Laporan 0.005
Ibu hamil
Dokumen 0.002
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


Loogbook 0.003
10 5 10 11 5 5 10 3 6 12 2 8 2
Laporan 0.002
fisiologis
Dokumen 0.015

Dokumen 0.005

Dokumen 0.005
fisiologis
Dokumen 0.015
fisiologis
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 1 1 1
persalinan (KF 1)
1 1 1
Laporan 0.003
Laporan 0.003
Laporan 0.003
Laporan 0.003
kering
1 1 1
1 1 1
1 1 1
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1
individu/keluarga sesuai kebutuhan 13 2 11 2 14 10 5 12 8 5 10
Laporan 0.003
Reproduksi
(KB) suntik 2 2 2 2 2
Keluarga
Laporan 0.002
payudara (SADANIS) 2 2 3 2 2
kebutuhan
2 2 2 5 2 2 2 2 2
Laporan 0.014

dan anak-anak
Laporan 0.012
dan tribulanan
Kebidanan 1 1 1
Loogbook 0.002
Laporan 0.002
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pendidikan
25 % AK
tugas Bidan

Pelayanan
yang terindek
yang terindek
6
Pembina
dipublikasikan :
dipublikasikan:
Buku 8


HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pertemuan ilmiah
Artikel 2
Kebidanan
Bahan-Bahan
Buku 7

Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan

0.5
3
Kebidanan

15
Laporan

9
Laporan

6
Laporan

3
Laporan
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
Laporan

1
Laporan

0.5
Laporan

7.5
Laporan
4.5
Laporan
3
Laporan
1.5
Laporan
1
Laporan
0.5
Laporan
0.25
Laporan
0.5

0.3
Laporan
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan

Sertifikat /
Laporan
0.04
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
Penunjang
Kegiatan
Pelayanan TANGGAL
Kebidanan HASIL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dalam Tim
Kompetensi

pelaksanaan
Fungsional
Bidan

kerjanya
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat

Kesarjanaan
Ijazah 4
tidak sesuai
dengan tugas
Fungsional
Bidan
Ijazah 5
TOTAL

HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225
RMASI BIROKRASI
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
89 0.267
Mahir
- -
Mahir
165 0.165
Mahir
- -
Mahir
58 0.116
Mahir
17 0.034
Mahir
Mahir
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
- -
Mahir
89 0.267
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
3 0.009 Mahir
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
- - Mahir
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
9 0.018
Mahir
9 0.018
Mahir
50 0.100
Mahir
92 0.276
Mahir
11 0.033
Mahir
10 0.020
Mahir
11 0.022
Mahir
21 0.042
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.075
Mahir
30 0.060
Mahir
3 0.006
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
688 1.582
Pelaksana
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
ISTIYANI,A.Md.Keb
P. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN NOVEMBER 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

5 6 11 4 8 10 4 5 5 9 4 4 6
ibu nifas
Laporan 0.001
fisiologis sesuai kesimpulan 17 6 1 2 11 14 14 2 2 10 19 5 2 8 9 18 4 3 6
Laporan 0.002
Laporan 0.002
2 4 4 3 4 2
Laporan 0.005
Ibu hamil
Dokumen 0.002
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


Loogbook 0.003
5 6 11 4 8 10 4 5 5 9 4 4 6
Laporan 0.002
fisiologis
Dokumen 0.015

Dokumen 0.005

Dokumen 0.005
fisiologis
Dokumen 0.015
fisiologis
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 1 1 1 1 1 1 2 1
persalinan (KF 1)
1 1 1
Laporan 0.003
Laporan 0.003
Laporan 0.003
Laporan 0.003
kering
1 1 1
1 1 1
1 1 1
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2 2 3 3
1 1 1 1 2 1 1 1
individu/keluarga sesuai kebutuhan 13 2 5 14 10 7 19 2 7 16 1 10
Laporan 0.003
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 2 2 3 3
Reproduksi
(KB) suntik 1 1 2 2 2 2
Keluarga
Laporan 0.002
payudara (SADANIS) 2 2 3 3
kebutuhan
1 1 2 2 2 2 3 3 2 2
Laporan 0.014

dan anak-anak
Laporan 0.012
dan tribulanan
Kebidanan 1 1 1
Loogbook 0.002
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 3 2 2 5 7 1 10
Laporan 0.002
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pendidikan
25 % AK
tugas Bidan

Pelayanan
yang terindek
yang terindek
6
Pembina
dipublikasikan :
dipublikasikan:
Buku 8


HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pertemuan ilmiah
Artikel 2
Kebidanan
Bahan-Bahan
Buku 7

Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan

0.5
3
Kebidanan

15
Laporan

9
Laporan

6
Laporan

3
Laporan
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
Laporan

1
Laporan

0.5
Laporan

7.5
Laporan
4.5
Laporan
3
Laporan
1.5
Laporan
1
Laporan
0.5
Laporan
0.25
Laporan
0.5

0.3
Laporan
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan

Sertifikat /
Laporan
0.04
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
Penunjang
Kegiatan
Pelayanan TANGGAL
Kebidanan HASIL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dalam Tim
Kompetensi

pelaksanaan
Fungsional
Bidan

kerjanya
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat

Kesarjanaan
Ijazah 4
tidak sesuai
dengan tugas
Fungsional
Bidan
Ijazah 5
TOTAL

HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225
RMASI BIROKRASI
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
81 0.243
Mahir
- -
Mahir
153 0.153
Mahir
- -
Mahir
61 0.122
Mahir
19 0.038
Mahir
- -
Mahir
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
- -
Mahir
81 0.243
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
9 0.027 Mahir
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
- - Mahir
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
10 0.020
Mahir
9 0.018
Mahir
50 0.100
Mahir
106 0.318
Mahir
10 0.030
Mahir
10 0.020
Mahir
10 0.020
Mahir
20 0.040
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.075
Mahir
30 0.060
Mahir
3 0.006
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
683 1.587
Pelaksana
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
ISTIYANI,A.Md.Keb
P. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA

BULAN DESEMBER 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10 4 3 9 4 2 10 11 5 8 5 4 9
ibu nifas
Laporan 0.001
fisiologis sesuai kesimpulan 12 14 14 11 13 2 10 14 13 8 9
Laporan 0.002
dengan kolaborasi 8 4 3 7 4 6 8 3 7 5
Laporan 0.002
3 3 3 2 2 3
Laporan 0.005
Ibu hamil
Dokumen 0.002
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


Loogbook 0.003
10 4 3 9 4 2 10 11 5 8 5 4 9
Laporan 0.002
fisiologis
Dokumen 0.015

Dokumen 0.005

Dokumen 0.005
fisiologis
Dokumen 0.015
fisiologis
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1
persalinan (KF 1)
1 1 1
Laporan 0.003
Laporan 0.003
Laporan 0.003
Laporan 0.003
kering
1 1 1
1 1 1
1 1 1
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2 2 1 1 2 2
1 1 1 1 1 2 1 1
prasekolah 8 9 8 7 8 10
individu/keluarga sesuai kebutuhan 4 2 12 10 8 11 12 12 8 4 12 2
Laporan 0.003
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 3 2 3 2
Reproduksi
(KB) suntik 2 2 3 2 1
Keluarga
Laporan 0.002
payudara (SADANIS) 3 2 3 2
kebutuhan
3 2 2 2 3 3 2 2 1
Laporan 0.014

dan anak-anak
Laporan 0.012
dan tribulanan
Kebidanan 1 1 1
Loogbook 0.002
Laporan 0.002
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pendidikan
25 % AK
tugas Bidan

Pelayanan
yang terindek
yang terindek
6
Pembina
dipublikasikan :
dipublikasikan:
Buku 8


HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

pertemuan ilmiah
Artikel 2
Kebidanan
Bahan-Bahan
Buku 7

Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
di bidang
Pelayanan
Kebidanan

0.5
3
Kebidanan

15
Laporan

9
Laporan

6
Laporan

3
Laporan
HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
Laporan

1
Laporan

0.5
Laporan

7.5
Laporan
4.5
Laporan
3
Laporan
1.5
Laporan
1
Laporan
0.5
Laporan
0.25
Laporan
0.5

0.3
Laporan
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan

Sertifikat /
Laporan
0.04
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
Penunjang
Kegiatan
Pelayanan TANGGAL
Kebidanan HASIL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

dalam Tim
Kompetensi

pelaksanaan
Fungsional
Bidan

kerjanya
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat /
kenaikan
Piagam
pangkat

Kesarjanaan
Ijazah 4
tidak sesuai
dengan tugas
Fungsional
Bidan
Ijazah 5
TOTAL

HASIL TANGGAL
ANGKA
KREDIT
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP.19660103 199103 2 004 NIP. 19811225
RMASI BIROKRASI
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
8 92 0.276
Mahir
- -
Mahir
120 0.120
Mahir
- -
Mahir
6 61 0.122
Mahir
16 0.032
Mahir
Mahir
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
- -
Mahir
8 92 0.276
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
9 0.027 Mahir
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
- - Mahir
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
Mahir
3 0.009
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Mahir
10 0.020
Mahir
9 0.018
Mahir
50 0.100
Mahir
97 0.291
Mahir
10 0.030
Mahir
10 0.020
Mahir
10 0.020
Mahir
20 0.040
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
- -
Mahir
3 0.075
Mahir
30 0.060
Mahir
3 0.006
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
- -
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- - Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
Semua jenjang
katagori
ketrampilan
- -
660 1.587
Pelaksana
ANGKA
JML
KREDIT
Keterangan
31
ISTIYANI,A.Md.Keb
P. 19811225 200801 2 006
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARAT
NEGARA
NOMOR : DAN REFORMASI
36 TAHUN 2019
BIROKRASI REPUBLIK INDO
TENTANG JABATAN FUNGS

NOMOR :
Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
7 Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb, 01 - 1
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS Januari

I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil 0.270
KEBIDANAN Kesehatan Ibu 2 fisiologis
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada
ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan -
ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus
3 fisiologis sesuai kesimpulan 0.131

dari Ibu ke Anak (PPIA) -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

5 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil 0.148
dengan kolaborasi
0.008
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas

7 Ibu hamil -

dengan malnutrisi dengan kolaborasi -
Melakukan penanganan kasus

9 kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi -

Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 0.270
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
11 fisiologis -
-
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

13 -
fisiologis -
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan

15 fisiologis -
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.018

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6
17 jam sampai dengan hari ke tiga pasca 0.006
persalinan (KF 1)
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.006
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
19 ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.006
B. Pelayanan 1 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan
Kesehatan -
penyulit secara kolaborasi
Anak 2 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas dan pemberian -
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan -
kering
6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.006

hari ke 3 - 7 hari pasca kelahiran ( KN 2 ) 0.006

hari ke 8 - hari 28 pasca kelahiran ( KN 3 ) 0.006

klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.060

klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 0.012

tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak 0.100
prasekolah
Memberikan Komunikasi Informasi dan
10 Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
0.318
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 0.015
Reproduksi 2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
Perempuan dan (KB) suntik -
Keluarga
payudara (SADANIS) 0.050

perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.010
kebutuhan

Kebidanan (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.014
D. Pelayanan
Kebidanan
Komunitas
kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita -
dan anak-anak
3
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan -
dan tribulanan
Pelayanan (ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) 0.075
Kebidanan

Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 0.048
Pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
pada bayi baru lahir 0.004

pendidikan
formal sesuai -
dengan bidang
tugas Bidan

Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang -
Pelayanan
internasional yang diterbitkan internasional -
yang terindek
internasional yang diterbitkan internasional -
yang terindek
internasional yang diterbitkan dan diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi -
Pembina
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak -
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku -
b. dalam bentuk makalah -
sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang -
dipublikasikan:

-
organisasi profesi dan Instansi Pembina -

sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang -

gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam -
pertemuan ilmiah

Kebidanan -

Penyaduran ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang -
Bahan-Bahan
Lain Dibidang -
Pelayanan
organisasi profesi dan Instansi Pembina -

ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang -
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis -
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
E. Pengembangan 1. Pelatihan fungsional -

Kompetensi di 2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
bidang banding-lapangan -
Pelayanan
Kebidanan 3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan -
Kebidanan
a. Lamanya dan memperoleh
lebih Sertifikat
dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam -
g. Lamanya kurang dari 30 jam -
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait -
tugas Jabatanlebih
a. Lamanya Fungsional
dari 960Bidan
jam dan -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam -
g. Lamanya kurang dari 30 jam -
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja
dan target kinerja)target kinerja) -
6 Kunjungan Kerja -
F. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Kegiatan lain
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
yang
mendukung
pengembangan
profesi yang -
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
II. Penunjang A. Pengajar / Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan
Pelayanan bidang -
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji -
Kompetensi
pelaksanaan
tugas Jabatan -
Fungsional
Bidan
D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya -
Penghargaan a. 30 (tiga puluh) tahun -
c. 20 (dua puluh) tahun -
d. 10 (sepuluh) tahun -
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi -
a. Tingkat Internasional -
b. Tingkat Nasional -
c. Tingkat Provinsi -
E. Perolehan Gelar Bidan Keterampilan: -
Kesarjanaan a. Sarjana Muda/Diploma III -
Lainnya yang b. Sarjana/Diploma IV
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
Fungsional -
Bidan
TOTAL 1.587

Pelaksana UPTD Puskesmas Nguter
ISTIYANI,A.Md.Keb Maryati,A.Md.Keb
NIP. 19811225 200801 2 006 NIP.19660103 199103 2 004
AMPIRAN II
ERATURAN MENTERI
ENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA
36 TAHUN 2019
IROKRASI REPUBLIK INDONESIA
ENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
ESEHATAN
MPILAN
ERORANGAN
STIYANI,A.Md.Keb
9811225 200801 2 006
Q
kh, 25 desember 1981
erempuan
DIII Kebidanan
enata Muda Tk. I / IIIb, 01 - 10 - 2020
idan Mahir, 02 - 05 - 2017
3 tahun 11 bulan
….. tahun ….. bulan
UPTD Puskesmas Nguter
Jumlah
Februari Maret April Mei Juni Angka
Kredit
0.276 0.225 0.273 0.285 0.291 1.620
- - - - - -
0.119 0.129 0.125 0.122 0.127 0.753
- - - - - -
0.150 0.076 0.122 0.124 0.152 0.772
0.014 0.004 0.006 0.044 0.024 0.100
- - - - - -
- - - - -
- - - - -
0.282 0.237 0.273 0.285 0.291 1.638
- - - 0.012 - 0.012
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
0.024 0.033 0.030 0.018 0.018 0.141
0.009 0.009 0.009 0.006 0.006 0.045
0.009 0.012 0.009 0.006 0.006
0.006 0.012 0.012 0.009 0.006 0.051
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
0.012 0.015 0.009 0.006 0.006 0.054
0.012 0.018 0.009 0.006 0.006 0.057
0.009 0.015 0.009 0.006 0.006 0.051
0.040 0.020 0.020 0.016 0.010 0.166
0.004 0.030 0.018 0.012 0.012 0.088
0.104 0.100 0.100 0.100 0.108 0.612
0.318 0.330 0.285 0.270 0.261 1.782
0.015 0.027 0.012 0.015 0.015 0.099
- 0.034 0.010 0.010 0.010 0.064
0.050 0.056 0.048 0.050 0.050 0.304
0.010 0.052 0.066 0.066 0.070 0.274
- - - - - 0.014
- - - - - -
- - - - - -
0.075 0.075 0.075 0.075 0.075 0.450
0.042 0.068 0.052 0.046 0.040 0.296
0.008 0.012 0.006 0.004 - 0.034
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
1.588 1.589 1.578 1.593 1.590 9.525
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nguter
dr.Sugeng Purnomo,M.Gizi
NIP.19671122 200112 1 001
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA
36 TAHUN 2019
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR :
Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2021

2 NIP : 19811225 200801 2 006
Jumlah
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Angka
Kredit
I PELAYANAN A. Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
KEBIDANAN Kesehatan Ibu 1 fisiologis 0.285 0.270 0.276 0.267 0.243 0.276 1.617
ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan - - - - - - -
ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus
3 fisiologis sesuai kesimpulan 0.142 0.168 0.148 0.165 0.153 0.120 0.896

dari Ibu ke Anak (PPIA) - - - - - - -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

5 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil 0.120 0.124 0.116 0.116 0.122 0.122 0.720
dengan kolaborasi
0.042 0.034 0.032 0.034 0.038 0.032 0.212
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas

7 Ibu hamil - - - - - - -

dengan malnutrisi dengan kolaborasi - - - - - - -
Jumlah
Kredit
Melakukan penanganan kasus
9 kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi - - - - - - -

individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.285 0.270 0.276 0.267 0.243 0.276 1.617
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin

11 fisiologis - - - - - - -

- - - - - - -
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

13 - - - - - - -

fisiologis - - - - - - -
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan

15 fisiologis - - - - - - -
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.018 0.018 0.027 0.009 0.027 0.027 0.126
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6
17 jam sampai dengan hari ke tiga pasca 0.009 0.006 0.009 0.009 0.009 0.009 0.051
persalinan (KF 1)
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.009 0.006 0.009 0.009 0.009 0.009 0.051
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

19 ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.009 0.006 0.009 0.009 0.009 0.009 0.051
B. Pelayanan 1 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan
Kesehatan penyulit secara kolaborasi - - - - - - -
Anak 2 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas dan pemberian - - - - - - -
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan - - - - - - -
kering
6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.009 0.006 0.009 0.009 0.009 0.009 0.051

hari ke 3 - 7 hari pasca kelahiran ( KN 2 ) 0.009 0.006 0.009 0.009 0.009 0.009 0.051
Jumlah
Kredit
hari ke 8 - hari 28 pasca kelahiran ( KN 3 ) 0.009 0.006 0.009 0.009 0.009 0.009 0.051

klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.016 0.020 0.018 0.018 0.020 0.020 0.112

klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 0.018 0.012 0.020 0.018 0.018 0.018 0.104

tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 0.600
prasekolah
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 0.270 0.276 0.273 0.276 0.318 0.291 1.704
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Kesehatan pada Calon penganten (caten) 0.015 0.030 0.030 0.033 0.030 0.030 0.168
Reproduksi
Perempuan dan 0.010 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.110
(KB) suntik
Keluarga
payudara (SADANIS) 0.050 0.050 0.020 0.022 0.020 0.020 0.182

perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.066 0.040 0.040 0.042 0.040 0.040 0.268
kebutuhan

Komunitas nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) - - - - - - -

kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita - - - - - - -
dan anak-anak
- - - - - - -
dan tribulanan
Pelayanan (ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) 0.050 0.075 0.075 0.075 0.075 0.075 0.425
Kebidanan
Program lengkap rutin sesuai program pemerintah 0.046 0.042 0.060 0.060 0.060 0.060 0.328
Pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
pada bayi baru lahir 0.006 0.004 0.006 0.006 0.006 0.006 0.034
Jumlah
Kredit
pendidikan
formal sesuai - - - - - - -
dengan bidang
tugas Bidan

Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang - - - - - - -
Pelayanan
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Kebidanan
internasional yang diterbitkan internasional - - - - - - -
yang terindek
internasional yang diterbitkan internasional - - - - - - -
yang terindek
internasional yang diterbitkan dan diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi - - - - - - -
Pembina
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak - - - - - - -
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku - - - - - - -
b. dalam bentuk makalah - - - - - - -
sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang - - - - - - -
dipublikasikan:
diedarkan secara nasional - - - - - - -

organisasi profesi dan Instansi Pembina - - - - - - -

sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang - - - - - - -

Jumlah
Kredit
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam - - - - - - -
pertemuan ilmiah
Kebidanan - - - - - - -
Penyaduran ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang - - - - - - -
Bahan-Bahan
Lain Dibidang - - - - - - -
Pelayanan
organisasi profesi dan Instansi Pembina - - - - - - -

ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang - - - - - - -
Pedoman / Kebidanan
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis - - - - - - -
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
E. Pengembangan 1. Pelatihan fungsional - - - - - - -

Kompetensi di 2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
bidang banding-lapangan - - - - - - -
Pelayanan 3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan Kebidanan dan memperoleh Sertifikat - - - - - - -
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - -

b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - - - - - - -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - - -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - - - - - - -
tugas Jabatan Fungsional Bidan dan - - - - - - -
Jumlah
4. Kredit
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - - - - - - -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - - -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - - - - - - -
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja
dan target kinerja)target kinerja) - - - - - - -
6 Kunjungan Kerja - - - - - - -
Kegiatan lain pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
yang Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
mendukung
pengembangan
profesi yang
- - - - - - -
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
II. Penunjang A. Pengajar / Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan
Pelayanan bidang - - - - - - -
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji - - - - - - -
Kompetensi
pelaksanaan
tugas Jabatan - - - - - - -
Fungsional
Bidan

Penghargaan Lancana Karya Satya : - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun - - - - - - -

c. 20 (dua puluh) tahun - - - - - - -
d. 10 (sepuluh) tahun - - - - - - -
kerjanya - - - - - - -
D. Perolehan
Penghargaan
Jumlah
Kredit
I PELAYANAN A. Pelayanan 2. Melakukan pengkajian pada ibu hamil
a. Tingkat Internasional - - - - - - -
b. Tingkat Nasional - - - - - - -
c. Tingkat Provinsi - - - - - - -
E. Perolehan Gelar Bidan Keterampilan: - - - - - - -
Kesarjanaan a. Sarjana Muda/Diploma III - - - - - - -
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
Fungsional - - - - - - -
Bidan
TOTAL 1.593 1.589 1.591 1.582 1.587 1.587 9.529
Team Penilai angka kredit Mengetahui

Pelaksana UPTD Puskesmas Nguter Kepala UPTD Puskesmas Nguter
ISTIYANI,A.Md.Keb Maryati,A.Md.Keb dr.Sugeng Purnomo,M.Gizi

NIP. 19811225 200801 2 006 NIP.19660103 199103 2 004 NIP.19671122 200112 1 001
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN
APARATUR
NOMOR : 36NEGARA DAN
TAHUN 2019
REFORMASI BIROKRASI

NOMOR :
Instansi : UPTD Puskesmas Nguter Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2021
2 NIP : 19811225 200801 2 006
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS ISTANSI PENGUSUSL TIM PENILAI
BARU LAMA JUMLAH BARU LAMA JUMLAH
I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1.620 - 1.620
KEBIDANAN Kesehatan Ibu 2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
- - -
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 0.753 0.753
sesuai kesimpulan
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke
- -
Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
5 atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 0.772 - 0.772
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.100 - 0.100
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil - - -

8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi
- - -
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan

9 maternal dengan kolaborasi - - -
10 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 1.638 - 1.638
dengan kebutuhan
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.012 - 0.012
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis - - -
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - - -
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis - - -
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis - - -

16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.141 - 0.141
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
17 dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.045 - 0.045
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

- -
pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
19 pasca persalinan (KF 3) 0.051 - 0.051
B. Pelayanan 1 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit

- - -
Kesehatan secara kolaborasi
Anak 2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian - - -
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi
tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan - - -
kering
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
0.054 - 0.054
jam pasca kelahiran (KN 1)
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
0.057 - 0.057
7 hari pasca kelahiran ( KN 2 )
0.051 - 0.051
hari 28 pasca kelahiran ( KN 3 )
7 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.166 - 0.166

Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
0.088 - 0.088
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

0.612 - 0.612
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1.782 - 1.782
C 1
kebutuhan
Pelayanan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
Kesehatan penganten (caten) 0.099 - 0.099
Reproduksi 2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
Perempuan dan 0.064 - 0.064
Keluarga
Berencana 3 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
(SADANIS) 0.304 - 0.304

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai 0.274 - 0.274
kebutuhan
Kebidanan (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 0.014 - 0.014
Komunitas menyusui/ bayi dan balita)
2 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
- - -
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan
- - -
tribulanan
E Mengelola 1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah
Pelayanan Sakit/on call /sepi klien) 0.450 - 0.450
Kebidanan
F. Melaksanakan 1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin
Program sesuai program pemerintah
0.296 - 0.296
Pemerintah
F. Melaksanakan
Program
Pemerintah 2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi
0.034 - 0.034
baru lahir
II Pengembanga A Perolehan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
n Profesi ijazah/gelar
pendidikan
formal sesuai - - -
dengan bidang
tugas Bidan
B. Pembuatan 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
Karya Tulis / /pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - - -
Karya Ilmiah di Kebidanan yang dipublikasikan :
bidang
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
Pelayanan - - -
Kebidanan yang diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
- - -
yang diterbitkan internasional yang terindek
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi - - -
dan Instansi Pembina
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - - -
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku - - -
b. dalam bentuk makalah - - -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan - - -
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- - -
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
- - -

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:Pelayanan - - -
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
- - -
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - - -
C. Penerjemahan / 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
Penyaduran bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan : - - -
Buku dan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
Bahan-Bahan - - -
secara nasional
Lain Dibidang
Pelayanan b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
- - -
Kebidanan
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak - - -
dipublikasikan :
D Pembuatan Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Buku petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Pedoman /
Petunjuk
Pelaksanaan /
- - -
Petunjuk Teknis
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
E. Pengembangan 1. Pelatihan fungsional - - -

Kompetensi di 2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
bidang lapangan - - -
Pelayanan
Kebidanan - - -
a.Lamanya lebih dari 960 jam - - -
b.Lamanya antara 641 - 960 jam - - -
c.Lamanya antara 481 - 640 jam - - -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - - -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - - -
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
- - -
Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
- - -
kinerja)target kinerja)
6 Kunjungan Kerja - - -
Kegiatan lain pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
yang Pembina di bidang pelayanan kebidanan
mendukung
pengembangan
profesi yang - - -
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
II. Penunjang A. Pengajar / Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
Kegiatan Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Pelayanan bidang - - -
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
dalam Tim
- - -
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Pelayanan
Kebidanan
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

mendukung pelayanan kebidanan
pelaksanaan
tugas Jabatan - - -
Fungsional
Bidan
D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
- - -
Penghargaan Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - -
c. 20 (dua puluh) tahun - - -
d. 10 (sepuluh) tahun - - -
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - - -
a. Tingkat Internasional - - -
b. Tingkat Nasional - - -
c. Tingkat Provinsi - - -
E. Perolehan Gelar Bidan Keterampilan: - - -
Kesarjanaan a. Sarjana Muda/Diploma III - - -
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
- - -
Fungsional
Bidan
JUMLAH UNGSUR PENUNJANG DAN UTAMA 9.525 - 9.525

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Sukoharjo, 30 Juni 2020
2. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Kepala UPTD Puskesmas Nguter
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah terakhir
6. FC PAK terakhir
7. FC SK Fungsional terakhir
8. Surat Pengantar angka kredit dr Sugeng Purnomo
9. FC Karpeg NIP.19671122 200112 1 001
IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 ……………… Pejabat Pengusul PAK
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya
ISTIYANI,A.Md.Keb
19811225 200801 2 006
V Catatan Anggota Tim Penilai

1 ……………… .....................tgl............................
2 ………………
3 ……………… Tim Penilai Kabupaten Sukoharjo
4 dan seterusnya
NIP:
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1 ………………
2 ……………… .....................tgl............................
3 ………………
4 dan seterusnya Tim Penilai Kabupaten Sukoharjo
NIP:
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN
APARATUR
NOMOR : 36NEGARA DAN
TAHUN 2019
REFORMASI BIROKRASI

NOMOR :
Instansi : UPTD Puskesmas Nguter Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2021
2 NIP : 19811225 200801 2 006
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS ISTANSI PENGUSUSL TIM PENILAI
BARU LAMA JUMLAH BARU LAMA JUMLAH
I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1.617 1.620 3.237
KEBIDANAN Kesehatan Ibu 2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
- - -
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 0.896 0.753 1.649
sesuai kesimpulan
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke
- - -
Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
5 atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 0.720 0.772 1.492
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.212 0.100 0.312
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil - - -

8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
- - -
malnutrisi dengan kolaborasi
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan
9 maternal dengan kolaborasi - - -

tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 1.617 1.638 3.255
dengan kebutuhan
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - 0.012 0.012
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis - - -
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - - -
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis - - -
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis - - -

16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.126 0.141 0.267
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
17 dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.051 0.045 0.096
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

0.051 - 0.051
pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
19 pasca persalinan (KF 3) 0.051 0.051 0.102
B. Pelayanan 1 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit

- - -
Kesehatan secara kolaborasi
Anak 2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian - - -
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi
tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan - - -
kering
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
0.051 0.054 0.105
jam pasca kelahiran (KN 1)
0.051 0.057 0.108
7 hari pasca kelahiran ( KN 2 )
0.051 0.051 0.102
hari 28 pasca kelahiran ( KN 3 )
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.112 0.166 0.278

0.104 0.088 0.192
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
0.600 0.612 1.212
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 1.704 1.782 3.486
C 1
kebutuhan
Pelayanan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
0.168 0.099 0.267
Kesehatan penganten (caten)
Reproduksi 2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
Perempuan dan 0.110 0.064 0.174
Keluarga
Berencana 3 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
0.182 0.304 0.486
(SADANIS)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai 0.268 0.274 0.542
kebutuhan
Kebidanan (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu - 0.014 0.014
Komunitas menyusui/ bayi dan balita)
2 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
- - -
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan
- - -
tribulanan
E Mengelola 1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah
Pelayanan Sakit/on call /sepi klien) 0.425 0.450 0.875
Kebidanan
F. Melaksanakan 1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin
0.328 0.296 0.624
Program sesuai program pemerintah
Pemerintah
F. Melaksanakan
Program
Pemerintah 2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi
0.034 0.034 0.068
baru lahir
II Pengembanga A Perolehan Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
n Profesi ijazah/gelar
pendidikan
formal sesuai - - -
dengan bidang
tugas Bidan
B. Pembuatan 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
Karya Tulis / /pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - - -
Karya Ilmiah di Kebidanan yang dipublikasikan :
bidang
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
Pelayanan - - -
Kebidanan yang diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
- - -
yang diterbitkan internasional yang terindek
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi - - -
dan Instansi Pembina
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan - - -
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan - - -
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- - -
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
- - -
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:Pelayanan - - -
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
- - -
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - - -
C. Penerjemahan / 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
- - -
Penyaduran bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
Buku dan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
Bahan-Bahan - - -
secara nasional
Lain Dibidang
Pelayanan b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
- - -
Kebidanan profesi dan Instansi Pembina
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak - - -
dipublikasikan :
D Pembuatan Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Buku petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Pedoman /
Petunjuk
Pelaksanaan /
- - -
Petunjuk Teknis
di bidang
Pelayanan
Kebidanan
E. Pengembangan 1. Pelatihan fungsional - - -

Kompetensi di 2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
bidang lapangan - - -
Pelayanan
Kebidanan - - -
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
- - -
Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
- - -
kinerja)target kinerja)
6 Kunjungan Kerja - - -
Kegiatan lain pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
yang Pembina di bidang pelayanan kebidanan
mendukung
pengembangan
profesi yang - - -
ditetapkan oleh
Instansi
Pembina di
bidang
pelayanan
kebidanan
II. Penunjang A. Pengajar / Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
Kegiatan Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Pelayanan bidang - - -
Kebidanan Pelayanan
Kebidanan
dalam Tim
- - -
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Pelayanan
Kebidanan
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

mendukung pelayanan kebidanan
pelaksanaan
tugas Jabatan - - -
Fungsional
Bidan
D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
- - -
Penghargaan Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - -
c. 20 (dua puluh) tahun - - -
d. 10 (sepuluh) tahun - - -
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - - -
a. Tingkat Internasional - - -
b. Tingkat Nasional - - -
c. Tingkat Provinsi - - -
E. Perolehan Gelar Bidan Keterampilan: - - -
Kesarjanaan a. Sarjana Muda/Diploma III - - -
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan
- - -
Fungsional
Bidan
JUMLAH UNGSUR PENUNJANG DAN UTAMA 9.529 9.525 19.054

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Sukoharjo, 31 Desember 2021
2. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Kepala UPTD Puskesmas Nguter
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah terakhir
6. FC PAK terakhir
7. FC SK Fungsional terakhir
8. Surat Pengantar angka kredit dr Sugeng Purnomo,M.Gizi
9. FC Karpeg NIP.19671122 200112 1 001
IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 ……………… Pejabat Pengusul PAK
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya
ISTIYANI,A.Md.Keb
19811225 200801 2 006
V Catatan Anggota Tim Penilai

1 ……………… .....................tgl............................
2 ………………
3 ……………… Tim Penilai Kabupaten Sukoharjo
4 dan seterusnya
NIP:
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1 ………………
2 ……………… .....................tgl............................
3 ………………
4 dan seterusnya Tim Penilai Kabupaten Sukoharjo
NIP:
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Sugeng Purnomo
NIP : 19671112 200112 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Nguter
Menyatakan bahwa
Nama : ISTIYANI,A.Md.Keb
NIP : 19811225 200801 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb, 01 - 10 - 2020
Jabatan : Bidan Mahir, 02 - 05 - 2017
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut Bulan Januari s/d Juni 2021
Jumlah volume Jumlah Angka

NO Uraian kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Keterangan /
Kegiatan Kredit
Bukti Fisik
Laporan/
1 Melaksanakan pelayanan kebidanan 2 s/d 31 Januari 2021 15 kali 1.587 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
2 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d 28 Februari 2021 14 kali 1.588 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
3 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d 31 Maret 2021 13 kali 1.589 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d April 2021 13 kali 1.578 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
5 Melaksanakan pelayanan kebidanan 2 s/d 31 Mei 2021 16 kali 1.593 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
6 Melaksanakan pelayanan kebidanan 2 s/d 30 Juni 2021 13 kali 1.590 LOGBOOK
Dokumen
JUMLAH 9.525
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergumakan sebagaimana mestinya
Nguter, 30 Juni 2021

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 19671112 200112 1 001
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Sugeng Purnomo
NIP : 19671112 200112 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Menyatakan bahwa
Nama : ISTIYANI,A.Md.Keb
NIP : 19811225 200801 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb, 01 - 10 - 2020
Jabatan : Bidan Mahir, 02 - 05 - 2017
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut Bulan Juli s/d Desember 2020
Jumlah volume Jumlah Angka

NO Uraian kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Keterangan /
Kegiatan Kredit
Bukti Fisik
Laporan/
1 Melaksanakan pelayanan kebidanan 2 s/d 31 Juli 2021 15 kali 1.593 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
2 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d 31Agustus 2021 14 kali 1.589 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
3 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d 29 September 2021 13 kali 1.591 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d 31 Oktober 2021 15 kali 1.582 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
5 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d 30 November 2021 14 kali 1.587 LOGBOOK
Dokumen
Laporan/
6 Melaksanakan pelayanan kebidanan 1 s/d31 Desember 2021 15 kali 1.587 LOGBOOK
Dokumen
JUMLAH 9.529
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergumakan sebagaimana mestinya
Nguter, 31 Desember 2021

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 19671112 200112 1 001

Angka Kredit Isti 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Angka Kredit Isti 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Unit organisasi : UPTD Puskesmas Nguter

I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil

14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan

D. Pelayanan 1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat /

D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

TOTAL 664 1.587

Team Penilai angka kredit

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Unit organisasi : UPTD Puskesmas Nguter

I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6

F. Melaksanakan 1 Melakukan pemberian imunisasi dasar

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

F. Kegiatan lain Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

TOTAL 657 1.588

Team Penilai angka kredit

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Unit organisasi : UPTD Puskesmas Nguter

I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil

14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan

D. Pelayanan 1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat /

D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

TOTAL 669 1.589

Team Penilai angka kredit

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Unit organisasi : UPTD Puskesmas Nguter

I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil

14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan

D. Pelayanan 1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat /

D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

TOTAL 662 1.578

Team Penilai angka kredit

Sri Wahyuni,SST,MM YULI Rahmawati, A.Md.Keb

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Unit organisasi : UPTD Puskesmas Nguter

I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil

14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan

D. Pelayanan 1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat /

D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

TOTAL 671 1.593

Team Penilai angka kredit

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Unit organisasi : UPTD Puskesmas Nguter

I PELAYANAN A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil

14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan

D. Pelayanan 1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat /

D. Perolehan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

TOTAL 672 1.590

Team Penilai angka kredit

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN