PROYEK / PROJECT:

LOKASI / LOCATION:
TGL / DATE: / / Time:
No. Doc F-PTDI-HSE-XX Rev.00

HSE INSPECTION
MOBILE CRANE
þ = Memenuhi / Complies ý = Tdk Memenuhi / Does Not Comply N/A = TIdk Dinilai / Not Assessed
Semua Tindakan dimasukan ke Daftar Tindakan HSE untuk semua inspeksi yang tidak memenuhi
All Actions to be Entered Into the HSE Action List for All Inspections That Do Not Comply

10

11

PEMENUHAN YANG
No. HAL / ITEM DICAPAI KOMENTAR / COMMENTS
COMPLIANCE ACHIEVED

No.Fasilitas yang Diinpseksi

No. of ü û N/A
Facilities Inspected:
Mesin - Minyak pelumas, air, accu , bahan bakar, dll siap untuk digunakan
1
Machinery - Lubricating oil, water, batteries, fuel, etc. are ready to use

Instrumen operasional - minyak pelumas, temperatur, tekanan udara,

handle, rem, swing lock dalam kondisi baik
2
Operational instruments - lubricating oil, temperature, air pressure,
handle, brake, swing lock in good condition

Teleskop - dalam kondisi baik, tidak ada kebocoran hidraulik

3
Telescope - in Good Condition, no hydraulic leaks

Drum / sling wheel (sistem pengereman berfungsi dengan baik)

4
Drum / sling wheel and braking system are works fine

Jack / out triger - berfungsi dengan baik & hidraulik tidak bocor
5
Jack/out trigger - works well & hydraulics don't leak

Sling dalam kondisi baik, tidak ada cacat

6
Sling is in good condition, no deffect

Ada informasi batas beban maks (safe work load) untuk diangkat
7
There is information on the maximum load limit (safe work load) to lift

Kaca kabin untuk pengemudi dalam keadaan bersih

8
Driver's Cabin Glass in Clean Condition

Safety hook dan safety latch dalam kondisi baik dan terinstalasi dengan
9 baik
Safety hook and safety latch in good condition and well installed

Kaca spion tidak rusak

10
The rearview mirror is not broken

Roda dalam kondisi baik dan sistem pengereman berfungsi dengan baik
11
Wheels are in good condition and braking system is working

Operator telah memiliki surat izin operasi alat berat dan masih berlaku
12 The operator already has a heavy equipment operation license and it is
still valid

Crane telah memiliki surat izin layak operasi dan masih berlaku
13
Crane already has a valid operating license and is still valid

Tindakan yang diperlukan / Required Action: Ditugaskan kepada / Assigned to: Tanggal batas akhir / Due Date:

Tim Inspeksi / Inspection Team :

Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signature :
Nama / Name :

Tanda tangan / Signature : Nama / Name : Tanda tangan / Signature :

Nama / Name :
 HEAVY EQUIPMENT
INSPECTION TAG

PROJECT NAME :

NAMA ALAT
Name of Equipment :

TIPE KENDARAAN :
Type of Vehicle

KAPASITAS BEBAN :
Load Capacity

TAHUN PEMBUATAN :
Production Year

NAMA OPERATOR :
Operator Name

TANGGAL PEMERIKSAAN :
Inspection Date

LOKASI PEMERIKSAAN :
Inspection Date

Inspected by PIC PT.DI RESULT :

Name : Sign : Name : Sign : PASSED

NOT
PASSED
Doc No. F-PTDI-HSE-XX