PT THYSSENKRUPP TECHNOLOGY

INDONESIA

PROJECT LRT SUMSEL

HEALTH & SAFETY

INSPEKSI CHAIN BLOCK

JENIS PERALATAN : CARRY-IN CERTIFICATE

Peralatan No : Permit No :

Pabrikan :
Disetujui oleh :
Perusahaan pengguna :

Kapasitas :
Diperiksa oleh :
Tanggal & Bulan inspek :
Formulir ini harus diisi oleh operator dan pengguna perusahaan sebelum memasuki peralatan yang akan dioperasikan
di area proyek lokasi, dan kapan saja menentukan lokasi. Semua kondisi peralatan harus memenuhi peraturan
keselamatan dan Rencana Manajemen H&S

Hasil kolom :
(  ) Yes/Good, Dapat diterima, ( X ) Not/Bad, Tidak digunakan , ( NA ) Tidak dapat diterapkan

No Check Item Result Remarks

1 Block Hook
2 Main Block Cover
3 Sieve
4 Main Chain Sling
5 Driver Chain Sling
6 Safety Latch / PIN
7 Locked Out System

Laporan Hasil Pemeriksaan

Status Pemeriksaan :  Layak

 Tidak layak

 Memesan untuk perbaikan

Diperiksa Oleh : Tanggal : Nama : Tanda Tangan :

Jabatan :
 PT THYSSENKRUPP TECHNOLOGY
INDONESIA

PROJECT LRT SUMSEL

HEALTH & SAFETY

Approved by Date : Name : Signature :

Position :