Lampiran III : Laporan Pemeriksaan dan Pengujian Pesawat Angkat dan Angkut Bentuk 51

Bentuk 51

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Nomor Laporan : 1237/EMK/PAA-OHC/I/2020

Membaca Surat Permohonan Pengesahan dari : PT. Tosan Aji Mumpuni, Tanggal 27 Oktober 2014 mengenai permohonan
pengesahan untuk membuat, memasang / memakai / mengedarkan pesawat angkat dan angkut yang dibuat oleh : China Hook Hoist
Co. Ltd. - Japan Tahun : 2012 akan dipergunakan untuk : Mengangkat dan memindahkan material di Perusahaan : PT. Tosan Aji
Mumpuni, Alamat : Hang Kesturi Blok B 007 - 009 Taiwan Industri, Kota : Batam, Propinsi : Kepulauan Riau.
Yang menurut pemohon akan digunakan dengan beban tidak lebih dari : 5.000 Kg
Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut :

I Data Teknis

1. Jenis tempat penggunaan pesawat angkat dan angkut : Fabrikasi PT. Tosan Aji Mumpuni
2. Jenis pesawat angkat dan angkut : OVERHEAD TRAVELLING CRANE
3. Nama Pabrik pembuat pesawat angkat dan angkut : PT. MHE Demag Indonesia
4. Tempat dan Tahun pembuatan : Surabaya / 2007
5. Nomor Seri : 570-A01-0014-0207 (GD-1.4)
6. Gambar konstruksi No. : Tanggal :
7. Sertifikat bahan No. : Tanggal :

II Hasil Pemeriksaan dan Pengujian

1. Pemeriksaan : Pemeriksaan secara visual secara keseluruhan terhadap kondisi peralatan, Terhadap struktural,
Kontrol alat.
2. Pengujian : Uji fungsi operasional peralatan, dan uji pembebanan dinamis.

Atas dasar hasil pemeriksaan / pengujian di atas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersebut dapat diberi pengesahan
pemakaian dengan beban angkut tidak lebih dari : 5.000 Kg.
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :
Dioperasikan sesuai dengan Petunjuk Operasinya dan Dioperasikan oleh Operator dan mempunyai SIO (Sertifikat Izin
Operator) sesuai kelas dan jenisnya, serta mengaplikasikan Peraturan Perundangan yang berlaku

Batam, 17 Januari 2020

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Bidang Pesawat Angkat dan Angkut
PT. Exaudi Mitra Karya

0
Inspector