PROSEDUR PERMOHONAN :

1. PEMBUATAN BADGE SAFETY INDUCTION

2. IJIN MEMASUKAN KENDARAAN
3. PEMBUATAN IMKDK
4. IJIN PERALATAN KERJA
5. IJIN OPERASIONAL PESAWAT ANGKAT
6. IJIN PENGGUNAAN KAMERA
Menindaklanjuti Berita Acara SerahTerima KepalaTeknik RU V ke RDMP,
kami sampaikan Pengaturan surat menyurat sbb :

No PERIHAL KEPADA TEMBUSAN REFERENSI

1. Permohonan Pembuatan Sr. Manager 1.Manager HSSE TKO N0. B-
ID Card Security, Safety Constuction RDMP 2.Medical Manager 003/E15500/2016-S9
Induction & MCU 3.Security Section Head
2. Ijin Kelayakan Sr. Manager Manager HSSE RDMP TKO No. B-
Operasional Kendaraan Constuction RDMP 018/E15530/2017-S9
3. Ijin Kelayakan Peralatan 1.Manager HSSE Security Section Head TKO No.B-
Kerja ( Termasuk RDMP RU V 025/E15500/2016-S9
Excavator, Doser dll) 2.Manager QA/QC
4. Ijin Kelayakan Alat Angkat 1.Manager HSSE Security Section Head TKO No.B-
dan Angkut ( Crane, 2.Manager QA/QC RU V 037/E15500/2016-S9
Crane Truck )
5. Ijin Mengemudi Manager HSSE RDMP ---- TKO No. B-
Kendaraan Dalam Kilang 010/E15500/2015-S9
(IMKDK)
6. Ijin Menggunakan Manager HSSE RDMP ---- TKO No.B-
Kamera. 008/E15530/2017-S9
7. Ijin Lembur Sr.Manager 1.SMOM -
Construction RDMP 2. Security Section Head
I. PERMOHONAN BADGE SAFETY INDUCTION
( REF. TKO No.B-003/E15500/2016-S9. Rev.2 )

1. Kontraktor membuat surat permohonan pelaksanaan Safety Induction ke Direksi

Pekerjaan dengan melampirkan Daftar Personil ( Nama Pekerja, No.KTP,
masa berlaku KTP, Jabatan )
- Untuk Safetyman wajib melampirkan Copy Sertifikat Pelatihan K3/ K3 Umum.
- Pekerja dengan kualifikasi tertentu ( Scaffolder, Welder, Diver, Operator Crane
, Excavator, Dozer dll ) melampirkan Sertifikat yang berlaku.
- Batas Usia Pekerja sesuai tanggal kelahiran di KTP yaitu 17 s.d 55 Tahun.

2. Direksi Pekerjaan mengajukan memo permohonan Safety Induction, medical

dan ID.Card Security sesuai surat permohonan dari Kontraktor
ke Sr .Construcion Manager dan ditembuskan ke HSSE Manager, Medical Manager
dan Security Section Head RU.V

3. Fungsi HSSE melaksanakan Safety Induction sesuai Memo dari Direksi Pekerjaan
yang telah di stempel dan paraf oleh Sr. Construction Manager.
I. PERMOHONAN BADGE SAFETY INDUCTION
( REF. TKO No.B-003/E15500/2016-S9. Rev.2 )

4. Kontraktor membawa absensi safety Induction dan Copy Memo dari Direksi
Pekerjaan ke On Site Clinic untuk melakukan pemeriksaan kesehatan .

5. Fungsi Medical melakukan pemeriksaan kesehatan kepada pekerja kontraktor

mengacu TKO No. B-007/K17064/2015-S9 tentang Pemeriksaan kesehatan
Untuk tenaga kerja kontraktor non rutin.

6. Kontraktor mengambil Badge Safety Induction di Fungsi HSSE dengan membawa

Copy hasil pemeriksaan kesehatan / MCU dari Medical sebagai dasar pembuatan
ID Card Security.

7. Masa berlaku Badge Safety Induction adalah 6 bulan, selanjutnya dapat

diperpanjang dengan mengajukan memo ulang.
II. PERMOHONAN IJIN OPERASI KENDARAAN PIHAK KE III
( REF. TKO No.B- 018/E15530/2017-S9.Rev.0 )

1. Kontraktor mengajukan surat permohonan ijin masuk kendaraan ke Direksi

Pekerjaan dengan melampirkan copy STNK, buku keur dari DLLAJR untuk
kendaraan niaga ( Pick up, Double Cabin, Truck)

2. Direksi Pekerjan mengajukan memo permohonan ijin masuk Kendaraan ke

Sr. Construction Manager dengan lampiran surat permohonan dari kontraktor
/pihak ke III dan ditembuskan ke HSSE Manager dan Security Section Head RU V

3. Memo permohonan ijin kendaraan yg telah disetujui oleh Sr. Construction

Manager diserahkan ke Fungsi HSSE

4. Fungsi HSSE melakukan pemeriksaan kelayakan kendaraan yang diajukan oleh

Kontraktordengan menggunakan Check List yang ada.
II. PERMOHONAN IJIN OPERASI KENDARAAN PIHAK KE III
( REF. TKO No.B- 018/E15530/2017-S9.Rev.0 )

5. Jika kendaraan yg diajukan layak operasi, Fungsi HSSE akan mengeluarkan

surat layak Operasi dan sticker layak operasi.

6. Persyaratan Usia kendaraan sbb :

- Mobil Station, Double Cabin, Pick Up : 5 Tahun.
- Mobil Truck , Tronton/trailler dan Bus : 10 Tahun.

7. Masa berlaku Surat Layak operasi kendaraan adalah 6 Bulan, dan selanjutnya
dapat diperpanjang dengan mengajukan memo ulang.
III. IJIN MENGEMUDI KENDARAAN DALAM KILANG ( IMKDK)
REF. TKO No.B-010/E15500/2015-S9 Rev.1

1. Fungsi / Bagian Pemohon IMKDK ( Baru atau Perpanjangan ) mengajukan

Memo ke HSSE Manager dengan melampirkan copy SIM dari Kepolisian yang
masih berlaku.
2. Fungsi HSSE akan melakukan Test tertulis dan praktek kepada pemohon IMKDK
3. Bila dinyatakan lulus fungsi HSSE akan mengeluarkan Badge IMKDK
4. Bila Tidak lulus test tertulis atau praktek, pemohon diberi kesempatan
mengulang maximum 3 kali.
5. Masa berlaku IMKDK untuk pekerja Pertamina sesuai dengan masa berlaku
SIM kepolisian .
6. Masa berlaku IMKDK untuk Kontraktor/Pihak III sesuai durasi kontrak,
atau SIM Polisi (mana yang lebih pendek)
7. Untuk Kontraktor IMKDK dinyatakan tiak berlaku apabila pindah Perusahaan,
dan harus mengurus IMKDK baru.
IV. PELAKSAAN I NSPEKSI PERALATAN KERJA
REF. TKO No.B-025/E15500/2016-S9

1. Kontraktor/Pihak ke III membuat surat permohonan memasukan peralatan ke

Direksi Pekerjaaan dengan melampirkan Copy Kontrak dan List Peralatan.

2. Direksi Pekerjaan membuat memo ke Fungsi HSSE dengan melampirkan surat

permohonan dari Kontraktor/pihak ke III.

3. Fungsi HSSE melakukan pemeriksaan kelayakan peralatan yg diajukan

menggunakan form checklist yang tersedia.

4. Untuk peralatan tertentu seperti Mesin las, Kompresor, Pompa Air, Gas Cutting
dan Heavy Equipment ( Excavator, Dozer dl), Fungsi HSSE menghubungi
Fungsi QA/QC untuk melakukan Inspeksi bersama.
IV. PELAKSAAN I NSPEKSI PERALATAN KERJA
REF. TKO No.B-025/E15500/2016-S9

5. Untuk peralatan yang memerlukan Sertifikasi atau bukti kalibrasi dari instansi
yang berwenang, harus diserahkan bukti tersebut ke Fungsi HSSE sebelum
diberi sticker kelayakan .

6. Untuk Heavy Equipment wajib dilampirkan surat kelayakan ijin operasional

dari Dirjen Migas/Disnaker, dan Operatornya memiliki SIO dari Dirjen
Migas/Disnaker.

7. Masa berlaku Sticker Kelayakan adalah 3 bulan, selanjutnya dapat diperpanjang

lagi dengan melakukan pemeriksaan ulang aspek safety.
 V. IZIN KELAYAKAN PESAWAT ANGKAT DALAM KILANG
REF. TKO B-037/E15500/2016-S9 . REV.1

1. Kontraktor/Pihak ke III mengajukan surat permohonan izin masuk &

pengoperasian pesawat angkat ke Direksi Pekerjaan dengan melampirkan
salinan /copy Sertifikat Crane dari Ditjen Migas/Disnaker dan SIO Operator

2. Direksi pekerjaan membuat memo ke Manager HSSE dan Manager QA/QC

dengan melampirkan surat permohonan dari Kontraktor/Pihak ke III.

3. Fungsi HSSE didampingi Direksi pekerjaaan melakukan pemeriksaan aspek

keselamatan dengan menggunakan Check list yang tersedia.

4. Fungsi QA/QC melakukan test beban dan memeriksa kondisi peralatan pesawat
angkat (Crane), termasuk mengeluarkan rekomendasi jika diperlukan.
 V. IZIN KELAYAKAN PESAWAT ANGKAT DALAM KILANG
REF. TKO B-037/E15500/2016-S9 . REV.1

5. Atas dasar hasil pemeriksan aspek keselamatan dan kondisi peralatan,

Fungsi HSSE mengeluarkan Sticker Kelayakan Operasi pesawat angkat dan
diparaf oleh petugas HSSE dan QA/QC.

6. Masa berlaku sticker layak operasi adalah 3 bulan, selanjutnya dapat

diperpanjang lagi dengan melakukan pemeriksaan ulang aspek safety.

7. Pesawat angkat dapat dioperasikan dalam kilang setelah memiliki SIKA

Pergerakan Alat Berat.
VI. PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN KAMERA
REF. TKO No.008/E15530/2017-S9. Rev.0

A. PEKERJA PERTAMINA

1. Fungsi/Bagian terkait mengajukan memo ijin penggunaan kamera dalam kilang

ke Fungsi HSSE dengan melampirkan data kamera ( Max.2 kamera ) dan data petugas
pengguna kamera otorisasi.
2. Fungsi HSSE melakukan pemeriksaan fisik terhadap kamera otorisasi yang diajukan.
3. Fungsi HSSE menempelkan sticker bila kamera yg diajukan dinyatakan layak dan
mengeluarkan ijin penggunaan kamera untuk petugas otorisasi sesuai kamera
yang diajukan.
4. Masa berlakuk ijin penggunaan kamera adalah 3 (tiga) bulan , dan selanjutkan dapat
diperpanjang lagi dengn mengajuan memo perpanjangan.

B.. UNTUK KONTRAKTOR / TAMU

Kontraktor / Tamu mengajukan surat permohonan ijin penggunaan kamera dalam kilang
Ke Direksi pekerjaan dengan melampirkan data kamera ( Max. 1 kamera ) dan data
Petugas pengguna Kamera.