PT.

SAHABAT SELAMAT INDONESIA

Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : PORTAL GANTRY CRANE ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : H-5458-04-05/20.000 kg___________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Shelter 3A __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan tidak layak pakai/beroperasi karena ada komponen yang rusak/tidak
layak.__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :
-Wire keriting harap diganti

Bekasi, 24 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Jumat Tanggal 21 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : PORTAL GANTRY CRANE ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu__
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : 8192281/20.000 Kg_________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Shelter 3A __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan tidak layak pakai/beroperasi karena ada komponen yang rusak/tidak
layak.__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :
-wire rope sudah ada yang putus harap diganti

Bekasi, 21 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Jumat Tanggal 21 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : PORTAL GANTRY CRANE ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : 9010016/20.000 Kg_________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area line 9 __________________ ________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 21 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : OVERHEAD GANTRY CRANE ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : H-5458-04-04/20.000 Kg_________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Shelter 3B __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 24 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Jumat Tanggal 21 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : OVERHEAD GANTRY CRANE

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : H-5458-04-03/20.000 Kg_________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Shelter 2 __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 21 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : OVERHEAD GANTRY CRANE ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : H-5458-04-04/20.000 Kg_________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Shelter 2 __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 24 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Jumat Tanggal 21 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : OVERHEAD GANTRY CRANE ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : H-5458-04-01/20.000 Kg_________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Shelter 3B __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 21 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : TRUCK MIXER________ ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu__
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : GH8451058A1P/8 M3 __________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Perusahaan __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 24 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : TRUCK MIXER________ ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu__
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : GH8451071A1P/8 M3 __________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Perusahaan __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 24 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : TRUCK TRAILLER ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu__
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : FM100J-16470/ 20.000 Kg__ __________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Perusahaan __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :

Bekasi, 24 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”
 PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA
Metland Cibtiung Blok O 11 No. 7 Cikarang Barat
Workshop : Metland Ciibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Cikarang, Kab. Bekasi
Email : sahabatsafety.ssi@gmail.com
Telp/HP/WA : +62 811 – 8848 – 551

BERITA ACARA RIKSA UJI

Minute of Inspection Test
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
(Pemeriksaan pertama)

Pada hari ini Jumat Tanggal 21 Bulan Januari Tahun 2022 telah dilaksanakan pekerjaan pemeriksaaan
dan pengujian (riksa uji) untuk :

OBJEK PERIKSA : WHEEL LOADER____ ________

Inspection Object :
NAMA PERUSAHAAN : PT. ADHI PERSADA BETON__________________________
Name of Company :
Alamat Perusahaan : Kp. Ciparung Mulya RT. 10/RW03 Desa Cipinang Kec. Cibatu__
Addres of Company : Purwakarta__________
Nomor Seri/Kapasitas : 8NB02898/926E/ 2.000 Kg__ __________________
Serial Number/Capacity :
LOKASI PEMERIKSAAN : Area Perusahaan __________________
Location of Inspection : ________________________

Lingkup pekerjaan
√ Pemeriksaan Dokumen √ Pelumasan
√ Pemeriksaan Visual √ Kait Utama
√ Pemeriksaan Operator √ Pengujian alat kontrol & safety devices (APD)
√ Wire Rope √ Uji jalan (Running test)/Uji Beban (Load Test)
√ Beam/dudukan rel √ Lain lain : Cakra, rantai pendant, girder

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian :

Pada unit tersebut dinyatakan layak pakai/beroperasi karena memenuhi persyaratan perundang-
undangan & PEMNAKER No.8 th 2020 & Syarat K3
__________________________________________________________________________

Catatan / Note :
- hidrolik harap diperbaiki

Bekasi, 21 – Januari - 2022

Diperiksa oleh Disaksikan oleh

Inspection By Witness by

(Yahya Leo Pidone, A.Md.T) ( ) ( )

AK3 Pesawat Angkat dan Angkut PT. ADHI PERSADA BETON PT. ADHI PERSADA BETON
Name & Signature Name & Signature Name & Signature

Hasil pemeriksaan dan pengujian ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat dilakukannya
pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan tersebut dan akan dilengkapi dengan berkas hasil
pemeriksaan dan pengujian tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga.

“Berita Acara dari perusahaan penguji dapat digunakan sebagai bukti untuk konsumen”
“This minute from tester company serve the purpose of the evidence for customer”