Informasi Bahaya (Hazard) Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas (task step):
c. Pencet tombol Menu untuk Kalibrasi, dan dilayar akan muncul tulisan “Place on Cal
Block"
D Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop
Work Authority. Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat
berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat. (seperti kinerja/perfarmance
mode, keadaan mental/mental state, jebakan dari kesalahan/error traps, dll.) Pernyataan
Anggota team dan Persetujuan JSA Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini
(anggota team kerja):
5 Tanda Tangan dan Tanggal:
Ama. Hari | Hai2 | Hari3 | Hari4 | Haris | Hari6 | Hari7
Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work: Nama:
Tanda Tangan dan Tanggal.
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work
yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:
Tanda Tangan dan Tanggal:
Pemberi Persetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukan sesuai PPHA: Nama:
Tanda Tangan dan Tanggal:
Kn
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit: