Contractor Health and Safety Plan

CONTRACTOR HEALTH AND SAFETY PLAN
THE PROPOSED CONSTRUCTION AND COMPLETION OF

INFRASTRUCTURE JALAN PAREANOM AND ROAD BESIDE ALI –
ALI RIVER AT KENDAL INDUSTRIAL PARK
Pemberi Tugas : PT. Kawasan Industri Kendal

Jalan Pareanom & Jalan Ali-ali,
Lokasi Pekerjaan :
Kawasan Industri Kendal
205/KIK-
Nomor Kontrak : DC/LOA/INFRA/PAREANOM-ALI
ALI/05/2022
Waktu Pelaksanaan : 360 Hari Kalender
DISUSUN OLEH :
PT MODERN WIDYA TEHNICAL
i
CONTRACTOR HEALTH AND SAFETY PLAN
THE PROPOSED CONSTRUCTION AND COMPLETION OF

INFRASTRUCTURE JALAN PAREANOM AND ROAD BESIDE ALI –
ALI RIVER AT KENDAL INDUSTRIAL PARK
VALIDITY SHEET
Plan Prepared by,
MAIN CONTRACTOR
PT Modern Widya Tehnical
FADHLILLAH AUFAR
HSE Coordinator
Plan Checked by,
MAIN CONTRACTOR
PT Modern Widya Tehnical
NUR HUDANTO
Project Manager
Plan Approved by,
OWNER
PT KAWASAN INDUSTRI KENDAL
HABIB PRADITHA
HSE Manager
ii
Contractor Health and Safety Plan
THE PROPOSED CONSTRUCTION AND COMPLETION OF INFRASTRUCTURE JALAN PAREANOM AND
ROAD BESIDE ALI – ALI RIVER AT KENDAL INDUSTRIAL PARK
No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................................................................................................................1

A. Kepemimpinan Dan Partisipasi Pekerja Dalam K3 ................................................................................................................................................................2
A.1. Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal.................................................................................................................................................2
A.1. Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja .....................................................................................................................................................................6
B. Perencanaan K3LH........................................................................................................................................................................................................................7
B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang (IBPRPP) ....................................................................................................................8
B.2. Rencana Tindakan (Sasaran Khusus & Program Khusus)................................................................................................................................................18
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan .................................................................................................................................................................................19
C. Dukungan K3LH ..........................................................................................................................................................................................................................20
C.1. Struktur Organisasi .............................................................................................................................................................................................................20
C.2. Rencana Tenaga Kerja Proyek ..........................................................................................................................................................................................22
C.3. Kompetensi .........................................................................................................................................................................................................................23
C.4. Komunikasi ..........................................................................................................................................................................................................................27
C.4. Pelatihan..............................................................................................................................................................................................................................29
C.4. Informasi Terdokumentasi ..................................................................................................................................................................................................29
C. Pengendalian Standart Operasional Prosedur K3LH .................................................................................................................................................................31
C.1. Surat Izin Kerja Aman (SIKA) .............................................................................................................................................................................................31
C.2. Safety Induction ..................................................................................................................................................................................................................33
C.3. Identifikasi Bahaya, Penialaian Risiko, dan Peluang .........................................................................................................................................................35
C.4. Inspeksi K3LH .....................................................................................................................................................................................................................41
C.5. Traffic Management ............................................................................................................................................................................................................44
C.6. Bekerja Dengan Alat Berat .................................................................................................................................................................................................47
C.7. Rambu-Rambu K3LH..........................................................................................................................................................................................................48
C.8. Alat Pelindung Diri (APD)....................................................................................................................................................................................................51
C.9. Alat Pelindung Kerja (APK).................................................................................................................................................................................................54
C.10. Bekerja Pada Penggalian .................................................................................................................................................................................................56
C.11. Bekerja Pada Pekerjaan Panas........................................................................................................................................................................................57
C.12. Bekerja Pada Kelistrikan ...................................................................................................................................................................................................57
C.13. Log Out and Tag Out (LOTO) ...........................................................................................................................................................................................58
C.14. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ..........................................................................................................................................................................61
C.15. Penanganan Material Berbahaya .....................................................................................................................................................................................64
C.16. Pencegahan Virus Covid-19 .............................................................................................................................................................................................71
D. Kesiapsiagaan, Tanggap Darurat ...............................................................................................................................................................................................76
E. Investigasi Kecelakaan, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Tindakan Pencegahan ...................................................................................................85
F. Perlindungan Sosial Tenaga Kerja ..............................................................................................................................................................................................87
1 Contractor Health & Safety Plan

Div.HSE - PT Modern Widya Tehnical
A. Kepemimpinan Dan Partisipasi Pekerja Dalam K3LH
Pekerjaan bidang konstruksi adalah merupakan hal yang kompleksitas dan begitu banyak melibatkan unsur ataupun pihak
lain, terutama tenaga kerja, alat dan bahan material dengan kapasitas besar atau dalam jumlah yang besar baik secara pribadi
ataupun secara kolektif bersama-sama dapat menjadi sumber terjadinya kecelakaan. Kurangnya terampilnya tenaga kerja akan
memepengaruhi kelancaran pekerjaan dan sangat merugikan semua pihak yang terkait dalam kegiatan proyek.
Mengenai pentingnya Konsep K3LH sebelum pelaksanaan pekerjaan lapangan dimulai, diharapkan dapat memberikan
pertimbangan bahwa pentingnya penerapan Kesehatan dan Keselamatan Kerja yang bermanfaat bagi pekerja proyek untuk
dapat berprestasi secara optimal.
Konsep K3LH ini bertujuan untuk menciptakan pekerjaan yang aman dan menekankan zero accident (nihil kecelakaan fatal)
dalam pelaksanan proyek. Untuk itu agar dalam pelaksanaan proyek nantinya terhindar dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja
serta sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3, dengan ini kami sebagai pelaksana pekerjaan konstruksi menetapkan
Kebijakan K3 sebagai berikut:
dari segenap jajaran Direksi dan Personil serta Pekerjaan berkomitmen untuk mempersiapkan dan melaksanakan K3LH dalam
pelaksanaan pekerjaan khususnya dalam pekerjaan The Proposed Construction and Completion of Infratstructure Jalan Paranom
and Road Beside Ali - Ali River At Kendal Industrial Park
PT. MODERN WIDYA TEHNICAL sebagai perusahaan yang bergerak di bidang jasa General Construction skala nasional yang
berkomitmen dan peduli dalam penanganan isu-isu terhadap Keselamatan dan Kesehatan Kerja berdasarkan payung hukum
Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja, maka dari itu kami mempunyai komitmen untuk:
1. Mencegah kecelakaan kerja, sakit akibat kerja, kebakaran, pencemaran lingkungan dan terjadinya insiden keamanan yang
berdampak pada proses bisnis perusahaan dan stakeholders lainnya.
2. Mematuhi segala peraturan perundangan dan persyaratan lain yang berlaku.
3. Mempromosikan pemahaman akan kebutuhan K3LH dengan membudayakan K3LH dan kompetensi para pekerja dalam
di dalam lingkungan pekerja
4. Melaksanakan implementasi K3L sesuai rencana K3LH berdasarkan aturan perundangan yang berlaku.
5. Meningkatkan kinerja secara berkesinambungan yang efektif, nyaman dan aman.
6. Melakukan monitoring dan mengevaluasi terhadap kinerja K3LH secara berkelanjutan.
Kendal, 24 Mei 2022
Nur Hudanto
Project Manager

A.1. Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal

Daftar Identifikasi Isu Eksternal dan Internal
Paket Pekerjaan : The Proposed Construction and Completion of Infrastructure Jalan Pareanom and Road Beside Ali-Ali River At Kendal Industrial Park
Kategori Jenis Jenis Keinginan dan Harapan

No Isu Dampak Sumber Isu
Isu Isu SWOT Internal Eksternal
1 Pekerjaan Pekerja bekerja Kinerja Eksternal Threat Surat Perintah Kenginan : Keinginan :
dipercepat lebih dari 1 shift Kerja (SPK)
- Sesuai Jadwal - Tidak mengganggu aktifitas
- Sesuai metode kerja Harapan :
Harapan :
- Metode kerja aman terhadap
- Tidak terjadi kecelakaan & lingkungan
Penyakit Akibat Kerja (PAK)
- Proyek tidak dihentikan /
tidak di demo
2 Struktur Penambahan Kinerja Internal Strength Struktur Keinginan : Keinginan :
organisasi personel organisasi
- Penambahan personel - Tidak mengganggu aktifitas
K3LH dalam
diharapkan penerapan K3LH Harapan :
pekerjaan
lebih efektif;
Harapan : - Metode kerja aman terhadap
lingkungan
- Tidak terjadi kecelekaan &
3 Kemampuan Open Kinerja Internal Strength Progress yang Kenginan : Keinginan :
Sumber Daya rekrcuitmen terlambat
- Sesuai kapasitas yang - Tidak mengganggu aktifitas
Manusia tidak ketat
diperlukan Harapan :
berkompeten
- Tidak merangkap pekerjaan
dalam Harapan :
bidangnya


- Berjalan dengan kapasitas - Personel dapat berkompeten

yang diperlukan dalam pekerjaanya sesuai
- Tidak terjadi kecelakaan & bidang
4 Pekerjaan Kemacetan lalu Kinerja Eksternal Threat Laporan dari Kenginan : Keinginan :
melewati lintas akibat petugas lalu
- Sesuai Jadwal - Tidak mengganggu aktifitas
batas izin proyek lintas instansi
- Sesuai metode kerja proyek
berkepanjangan eksternal
Harapan : Harapan :
- Tidak terjadi kecelakaan & - Metode kerja aman terhadap
Penyakit Akibat Kerja (PAK) lingkungan
- Adanya evaluasi - Proyek tidak dihentikan / tidak
di demo
5 Tata kelola Bekerja tidak Kinerja Internal Weakness Teguran melalui Keinginan : Keinginan :
manajemen sesuai SOP Site Instruction
- Sesuai SOP kerja yang - Tidak mengganggu aktifitas
yang terlihat
berlaku Harapan :
buruk
- Evaluasi detail mengenai
mengenai SOP dan tanggung jawab - Metode kerja aman terhadap
K3LH Harapan : lingkungan
- Semua personel dapat

bekerja dengan aman dan
nyaman
6 Hilangnya Dipandang Kinerja Eksternal Threat Adanya kejadian Keinginan : Keinginan :
citra buruk oleh kegagalan
- Manajemen komitmen - Tidak mengganggu aktifitas
perusahaan metode/evaluasi
terhadap K3LH Harapan :
akibat tahunan oleh

mengabaikan pihak owner/pengawas - Evaluasi akhir proyek - Metode kerja aman terhadap
K3LH stakeholders pekerjaan (penilaian) lingkungan
Harapan :
- Tidak hilangnya
kepercayaan stakeholders
7 Mengalami Hilangnya hari Kinerja Internal Threat Terdapat Keinginan : Keinginan :
penurunan kerja akibat laporan
- Manajemen yang - Tidak mengganggu aktifitas
produktifitas sakit
berkomitmen mengikuti Harapan :
personel
Undang-Undang Tenaga
akibat Ketenagakerjaan - Metode kerja aman terhadap
buruknya - Evaluasi setiap bulan lingkungan
pengaturan Harapan :
jam kerja
- Tidak adanya keluar/masuk
karyawan
8 Komplain Jalanan Lingkungan Eksternal Threat Terjadapat Keinginan : Keinginan :
warga sekitar berdebu pada laporan
/ owner / musim panas, - Menempatkan petugas 5R - Rekruitmen petugas
yang terkodinir kebersihan (5R) yang standby
pengguna dan licin pada
Harapan : - Tidak mengganggu aktifitas
jalan akibat musim hujan
Harapan :
ceceran tanah - Tidak ada complain warga,
masuk / dan terjadi insiden lalin - Tidak terdapat ceceran tanah
keluar akibat proyek di jalan
kendaraan
proyek


9 Penyebaran Pekerjaan Kinerja Eksternal Strenght Melonjaknya Keinginan : Keinginan :

virus pandemi Terhenti data pekerja
- Manajemen berkomiten - Tidak mengganggu aktifitas
Covid 19 sementara yang terpapar
untuk memutuskan rantai proyek
(lockdown) Covid-19
penyebaran Covid-19 Harapan :
- Screening kesehatan pekerja
Harapan : - Dapat bekerja secara aman
dan sehat
- Tidak adanya pekerja yang
terpapar Covid-19

A.1. Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

B. Perencanaan K3LH
Komitmen perusahaan adalah elemen inti keberhasilan dari Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Lingkungan (SMK3L), selain beberapa elemen yang merupakan rangkaian proses yang terintegrasi dengan sistem
manajemen lain yang ada dalam perusahaan bagi terpenuhinya ekspektasi performansi SMK3L yaitu menjamin
tersedianya lingkungan kerja yang aman dan sehat bagi seluruh tenaga kerja. Perencanaan K3LH merupakan salah
satu elemen inti sebagai tolak ukur keberhasilan suatu implementasi K3L demi menjaga suatu eksistensi yang sudah
direncanakan dalam HSE plan. Perencanaan yang dilakukan salah satunya adalah mengidenitifikasi potensi bahaya
terhadap pekerjaan yang akan dilaksanakan. Dalam hal ini, PT. Modern Widya Tehnical khususnya bagian unit K3L
mengidenitifkasi potensi bahaya dari masing-masing pekerjaan, kemudian dilakukan penilaian sampai hasilnya dapat
ditentukan dalam skala prioritas. Potensi bahaya dan risiko yang muncul diberikan pengendalian risiko K3 sesuai hierarki
pengendaliannya. Diharapkan potensi risiko yang akan terjadi dapat berkurang setelah diberikan pengendalian. Berikut
rekomendasi dari PT. MWT untuk Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang (IBPRP).

B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang (IBPRPP)
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG
Nama Perusahaan : PT. Modern Widya Tehnical

Kegiatan : Construction & Completion of Infrastructure JL. Paraenom and Road Beside Ali-Ali River At Kendal Industrial Park
Lokasi : JL. Paraenom and Road Beside Ali-Ali River At Kendal Industrial Park
Tanggal Dibuat : 04 Juni 2022 (rev_01)
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PERSYARATAN
NO PEMENUHAN PENGENDALIAN AWAL NILAI TINGKAT PENGENDALIAN LANJUTAN NILAI TINGKAT KETERANGAN
IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA KEMUNGKI KEPARAHAN KEMUNGKI KEPARAHA
URAIAN PEKERJAAN PERATURAN RISIKO (F RISIKO RISIKO (F RISIKO
(Skenario Bahaya) (Tipe Kecelakaan) NAN (F) (A) NAN (F) N (A)
X A) (TR) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
REKAYASA TEKNIK : Tambahan : Melakukan safety
Pemasangan Dinding Penahan induction; Melakukan checklist alat
Memar Tanah (DPT) apabila tanah rentan 3 4 12 H berat; Melakukan safety patrol 1 2 2 L
Terjepit alat longsor; pemasangan barikade setiap harinya; Tool Box Meeting
keselamatan min 1 meter dari bibir sebelum pekerjaan; Operator yang
Luka - UU. No.1 Tahun 1970 galian 3 5 15 E berkompeten/bersertifikat; 1 2 2 L
berat/pendarahan Tentang Keselamatan Kerja; Pengawasan ketat oleh pelaksana
- Permen PU No. 05 Tahun dan petugas K3 lapangan;
2014 Tentang Pedoman ADMINISTRATIF : Rambu-rambu
Penerangan maksimal apabila
SMK3 Konstruksi Bidang lalu lintas dan K3 ditempatkan
bekerja di malam hari
Pekerjaan Umum; - Instruksi disekitar area kerja sesuai
Pekerjaan Tanah (Soil Tergelincir akibat lantai licin Terkilir
kebutuhan; Menjalankan work
4 3 12 H 1 2 2 L
1 Dirjen Bina Marga No.02 PIC: Pelaksana & Petugas K3
Works) permit, JSA, beserta form daily
Tahun 2012 Tentang
Panduan Teknis Rekayasa checklist untuk pekerjaan high risk
Keselamatan Jalan;
Sesak nafas 4 4 16 E 1 2 2 L
Permenakertrans No. 08
Tahun 2010 Tentang Alat
Pelindung Diri APD : Pakai Alat Pelindung Diri
Tertimbun akibat longsoran tanah (APD) Lengkap sesuai (Safety
Kematian helmet, Safety vest, Safety Shoes, 4 5 20 E 1 2 2 L
Safety UV/Clear Glasses, Sarung
tangan harian, Wajib masker)


PERSYARATAN
X A) (TR) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pemasangan barikade induction; Melakukan checklist alat
Patah tulang keselamatan min 1 meter dari bibir 4 4 16 E berat; Melakukan safety patrol 1 2 2 L
galian; Menerapkan Traffic setiap harinya; Tool Box Meeting
Management Plan yang dilengkapi sebelum pekerjaan; Operator yang
Tertabrak kendaraan lalu lalang
monitoring & evaluasinya; Setiap berkompeten/bersertifikat;
pesisir bibir sungai yang Pengawasan ketat oleh pelaksana
Kematian mendekati area kerja agar 4 5 20 E dan petugas K3 lapangan; 1 2 2 L
dipasang perangkap/tabur garam Penerangan maksimal apabila
'- UU. No.1 Tahun 1970 bekerja di malam hari
Tentang Keselamatan Kerja;
- Permen PU No. 05 Tahun ADMINISTRATIF : Rambu-rambu
2014 Tentang Pedoman lalu lintas dan K3 ditempatkan
SMK3 Konstruksi Bidang disekitar area kerja sesuai
Memar 3 4 12 H 1 2 2 L
Pekerjaan Umum; - Instruksi kebutuhan; Menjalankan work
Pekerjaan Jalan (Road permit, JSA, beserta form daily
2 Dirjen Bina Marga No.02 PIC: Pelaksana & Petugas K3
Works) checklist untuk pekerjaan high risk
Terjepit material / alat kerja Tahun 2012 Tentang
Panduan Teknis Rekayasa
Keselamatan Jalan;
Luka Permenakertrans No. 08
Tahun 2010 Tentang Alat 3 5 15 E 1 2 2 L
berat/pendarahan
Pelindung Diri
APD : Pakai Alat Pelindung Diri
(APD) Lengkap sesuai (Safety
Iritasi mata helmet, Safety vest, Safety Shoes, 4 3 12 H 1 2 2 L
Mata terkena seprihan beton pada
saat pengecoran
Kebutaan tangan harian, Wajib masker) 4 4 16 E 1 2 2 L
Terjadi
4 3 12 H 1 2 2 L
Tergigit binatang melata / nyamuk pembengkakan
aides aigepty / reptil
Kematian 3 5 15 E 1 2 2 L


PERSYARATAN
X A) (TR) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memar Pemasangan barikade 3 4 12 H induction dan in house training 1 2 2 L
keselamatan min 1 meter dari bibir terkait skenario traffic
galian; Menerapkan Traffic management terhadap pekerja dan
Management Plan yang dilengkapi flagman; Melakukan checklist alat
Terjepit material / alat kerja
monitoring & evaluasinya; Setiap berat; Melakukan safety patrol
Luka - UU. No.1 Tahun 1970 pesisir bibir sungai yang 3 5 15 E setiap harinya; Tool Box Meeting 1 2 2 L
berat/pendarahan Tentang Keselamatan Kerja; mendekati area kerja agar sebelum pekerjaan; Operator yang
- Permen PU No. 05 Tahun dipasang perangkap/tabur garam berkompeten/bersertifikat;
2014 Tentang Pedoman Pengawasan ketat oleh pelaksana
SMK3 Konstruksi Bidang dan petugas K3 lapangan;
Pekerjaan Saluran Pekerjaan Umum; - Instruksi ADMINISTRATIF : Rambu-rambu Penerangan maksimal apabila
3 Drainase (Drainage Dirjen Bina Marga No.02 lalu lintas dan K3 ditempatkan bekerja di malam hari PIC: Pelaksana & Petugas K3
Works) Tahun 2012 Tentang disekitar area kerja sesuai
Iritasi mata 4 3 12 H 1 2 2 L
Mata terkena seprihan beton pada Panduan Teknis Rekayasa kebutuhan; Menjalankan work
saat pengecoran Keselamatan Jalan; permit, JSA, beserta form daily
Permenakertrans No. 08 checklist untuk pekerjaan high risk
Kebutaan Pelindung Diri 4 4 16 E 1 2 2 L
Terjadi (APD) Lengkap sesuai (Safety 4 3 12 H 1 2 2 L
pembengkakan helmet, Safety vest, Safety Shoes,
Tergigit binatang melata / nyamuk
aides aigepty / reptil
Kematian tangan harian, Wajib masker) 3 5 15 E 1 2 2 L


PERSYARATAN
X A) (TR) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pemasangan barikade dua lajur induction dan in house training
Kemacetan lalu terkait skenario traffic
menggunakan Alat Pelindung 3 3 9 H 1 2 2 L
lintas management terhadap pekerja dan
Kerja (rubbercone, road barrier,
dll) flagman; Melakukan checklist alat
berat; Melakukan safety patrol
setiap harinya; Tool Box Meeting
ADMINISTRATIF: Membuat sebelum pekerjaan; Operator yang
skenario dan impementasi, Traffic berkompeten/bersertifikat;
Luka Management Plan berdasarkan Pengawasan ketat oleh pelaksana
berat/pendarahan rekomendasi/regulasi; 3 5 15 E dan petugas K3 lapangan; 1 2 2 L
akibat benturan Pemasangan rambu-rambu lalu Penerangan maksimal apabila
Terjadi kecelakaan lalu lintas pada lintas dan kerja yang ketat; bekerja di malam hari
saat contra flow Checklist, monitoring dan evaluasi

- UU. No.1 Tahun 1970 (APD) Lengkap sesuai (Safety
Kerugian material
Tentang Keselamatan Kerja; helmet, Safety vest, Safety Shoes, 3 5 15 E 1 2 2 L
& Waktu
- Permen PU No. 05 Tahun Safety UV/Clear Glasses, Sarung
2014 Tentang Pedoman tangan harian, Wajib masker)
SMK3 Konstruksi Bidang
Pekerjaan Pekerjaan Umum; - Instruksi
Pekerjaan Jembatan
4 dihentikan Dirjen Bina Marga No.02 3 5 15 E 1 2 2 L PIC: Pelaksana & Petugas K3
(Birdge Works)
sementara Tahun 2012 Tentang
Panduan Teknis Rekayasa
Keselamatan Jalan;
Luka berat 3 4 12 H 1 2 2 L
Permenakertrans No. 08
Mata terkena serpihan material Tahun 2010 Tentang Alat
pembongkaran Pelindung Diri
Iritasi/Kebutaan 3 5 15 E 1 2 2 L
Memar/
3 4 12 H 1 2 2 L
Pendarahan
Terjepit material / alat perkakas
Luka sobek 3 3 9 H 1 1 1 L
Tercebur/hanyut ke dalam sungai Kematian 3 5 15 E 1 2 2 L
Terpeleset akibat lantai kerja licin Terkilir 3 3 9 H 1 1 1 L
Terkena material aspal dari aspal Melepuh 3 5 15 E 1 2 2 L
Luka berat 3 4 12 H 1 1 1 L
Pekerja tertabrak/swing alat berat
Kematian 3 5 15 E 1 2 2 L


PERSYARATAN
X A) (TR) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memar/ Pemasangan Dinding Penahan 4 3 12 H induction dan in house training 1 2 2 L
Pendarahan Tanah (DPT) apabila tanah rentan terkait skenario traffic
Terjepit material / alat perkakas longsor; pemasangan barikade management terhadap pekerja
Luka sobek keselamatan min 1 meter dari bibir 3 3 9 H dan flagman; Melakukan 1 2 2 L
galian checklist alat berat; Melakukan
ADMINISTRATIF : Rambu-rambu safety patrol setiap harinya;
lalu lintas dan K3 ditempatkan Tool Box Meeting sebelum
- UU. No.1 Tahun 1970 disekitar area kerja sesuai pekerjaan; Operator yang
Patah tulang Tentang Keselamatan kebutuhan; Menjalankan work 3 5 15 E berkompeten/bersertifikat; 1 2 2 L
Kerja; - Permen PU No. permit, JSA, beserta form daily Pengawasan ketat oleh
05 Tahun 2014 Tentang checklist untuk pekerjaan high risk pelaksana dan petugas K3
Pekerjaan Pipa Air Kotor Terpersok kedalam galian Pedoman SMK3 lapangan; Penerangan
5 PIC: Pelaksana & Petugas K3
(Sewerage Works) Konstruksi Bidang maksimal apabila bekerja di
Pekerjaan Umum; - malam hari
Terkilir Permenakertrans No. 08 3 3 9 H 1 2 2 L
Pelindung Diri APD : Pakai Alat Pelindung Diri
(APD) Lengkap sesuai (Safety
Luka berat helmet, Safety vest, Safety Shoes, 3 4 12 H 1 2 2 L
Pekerja tertabrak/swing alat berat Safety UV/Clear Glasses, Sarung
Kematian tangan harian, Wajib masker) 3 5 15 E 1 2 2 L


PERSYARATAN
X A) (TR) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memar/ REKAYASA TEKNIK : Tambahan : Melakukan safety
4 3 12 H 1 2 2 L
Pendarahan Pemasangan Dinding Penahan induction dan in house training
Tanah (DPT) apabila tanah rentan terkait skenario traffic
Terjepit material / alat perkakas longsor; pemasangan barikade management terhadap pekerja
Luka sobek keselamatan min 1 meter dari bibir 3 3 9 H 1 2 2 L
dan flagman; Melakukan
galian checklist alat berat; Melakukan
- UU. No.1 Tahun 1970
Tentang Keselamatan ADMINISTRATIF : Rambu-rambu safety patrol setiap harinya;
Kerja; - Permen PU No. lalu lintas dan K3 ditempatkan Tool Box Meeting sebelum
05 Tahun 2014 Tentang disekitar area kerja sesuai pekerjaan; Operator yang
Pekerjaan Pipa Air berkompeten/bersertifikat;
Patah tulang Pedoman SMK3 kebutuhan; Menjalankan work 3 5 15 E 1 2 2 L
6 Bersih (Water Terpersok kedalam galian Pengawasan ketat oleh PIC: Pelaksana & Petugas K3
Konstruksi Bidang permit, JSA, beserta form daily
Reticulation Works) checklist untuk pekerjaan high risk pelaksana dan petugas K3
Pekerjaan Umum; -
Permenakertrans No. 08 lapangan; Penerangan
Terkilir Tahun 2010 Tentang Alat 3 3 9 H
maksimal apabila bekerja di
1 2 2 L
Pelindung Diri APD : Pakai Alat Pelindung Diri malam hari
Luka berat (APD) Lengkap sesuai (Safety 3 4 12 H 1 2 2 L
Pekerja tertabrak/swing alat berat helmet, Safety vest, Safety Shoes,
Kematian Safety UV/Clear Glasses, Sarung 3 5 15 E 1 2 2 L
tangan harian, Wajib masker)


PERSYARATAN
X A) (TR) X A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memar/ REKAYASA TEKNIK : Tambahan : Melakukan safety
Mengamankan jalur perkabelan
4 3 12 H 1 2 2 L
Pendarahan induction dan in house training
Tertimpa material yang aktif menggunakan bahan terkait skenario traffic
Luka sobek isolator 3 3 9 H 1 2 2 L
management terhadap pekerja
ADMINISTRATIF : Rambu-rambu dan flagman; Melakukan
lalu lintas dan K3 ditempatkan checklist alat berat; Melakukan
- UU. No.1 Tahun 1970 disekitar area kerja sesuai safety patrol setiap harinya;
Korsleting listrik akibat salah install Kebakaran Tentang Keselamatan kebutuhan; Menjalankan work 3 5 15 E Tool Box Meeting sebelum 1 2 2 L
Kerja; - Permen PU No. permit, JSA, beserta form daily pekerjaan; Operator yang
05 Tahun 2014 Tentang checklist untuk pekerjaan high risk berkompeten/bersertifikat;
Pekerjaan Penerangan Pedoman SMK3 Pengawasan ketat oleh
7 PIC: Pelaksana & Petugas K3
Jalan Memar/ Konstruksi Bidang pelaksana dan petugas K3
4 3 12 H 1 2 2 L
Pendarahan Pekerjaan Umum; - lapangan; Penerangan
Permenakertrans No. 08 APD : Pakai Alat Pelindung Diri maksimal apabila bekerja di
Tahun 2010 Tentang Alat (APD) Lengkap sesuai (Safety malam hari
Pelindung Diri helmet, Safety vest, Safety Shoes,
Terjepit material / alat perkakas Safety UV/Clear Glasses, Sarung
Luka sobek tangan harian, Wajib masker) 3 3 9 H 1 2 2 L

Penjelasan Tabel Format IBPRP :
: Tahapan kegiatan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengam pekerjaan

Uraian Kegiatan
rutin dan non rutin
: Menetapkan karakteristik kondisi bahaya/tindakan sesuai dengan
Identifikasi Bahaya
peraturan terkait
: Paparan/Konsekuensi yang timbul akibat kondisi bahaya dan tindakan
Dampak Bahaya
bahaya
Kekerapan : Tingkat frekuensi terjadinya peristiwa bahaya K3LH (Skala1-5)
: Tingkat keparahan/kerugian/dampak kerusakan yang dimbulkan oleh
Keparahan
bahaya K3LH (skala1-5)
Tingkat Risiko : Perpaduan nilai tingkat kekerapan nilai tingkat keparahan
: Urutan pelaksanaan pengendalian yang menjadi prioritas berdasarkan
Skala prioritas
tingkat risiko (besar, sedang, dan kecil)
Perundangan atau persyaratan
: Acuan dalam melakukan pengendalian risiko
lain
: Kegiatan yang dapat mengendalikan baik mengurangi maupun
Pengendalian risiko
menghilangkan dampak bahaya yang timbul
: Nilai positif yang dapat dikembangkan berdasarkan dampak bahaya
Peluang perbaikan
yang timbul
Tabel. Dasar Penetapan Ukuran Kekerapan (Likelihood)
Tingkatan
Deskripsi Definisi
Kekerapan
5 • Besar kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan

Hampir pasti terjadi
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari dua kali dalam satu tahun
Sangat mungkin • Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada
4 hampir semua lokasi
terjadi
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan satu kali dalam satu tahun terakhir
• Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada
3 Mungkin terjadi beberapa kondisi tertentu
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan dua kali dalam tiga tahun terakhir
Kecil kemungkinan • Kecil kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada
2 beberapa kondisi tertentu
terjadi
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan satu kali dalam tiga tahun terakhir
Hampir tidak • Dapat terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada beberapa kondisi
1 tertentu
pernah terjadi
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari tiga tahun terakhir

Tabel. Dasar penetapan ukuran Keparahan (Severity).
Skala Konsekuensi
Tingkatan Keselamatan
Lingkungan
Keparahan
Manusia (Pekerja
Peralatan Material
& Masyarakat)
5 Timbulnya fatality Terdapat peralatan Material rusak dan Menimbulkan pencemaran

lebih dari 1 orang utama yang rusak perlu mendatangkan udara/air/tanah suara yang
meninggal dunia; total lebih dari satu material baru yang mengakibatkan keluhan dari
dan membutuhkan waktu pihak masyarakat; atau
mengakibatkan lebih dari 1 minggu
pekerjaan berhenti dan mengakibatkan
selama lebih dari 1 pekerjaan berhenti
minggu
atau
Terjadi kerusakaan lingkungan di

Lebih dari 1 orang Taman Nasional yang
cacat tetap berhubungan dengan flora dan
fauna; atau
Rusaknya aset masyarakat

sekitar secara keseluruhan terjadi
kerusakan yang parah terhadap
akses jalan masyarakat
4 Timbulnya fatality Terdapat satu Material rusak dan Menimbulkan

lebih dari 1 orang peralatan utama perlu mendatangkan pencemaran/air/tanah/suara
meninggal dunia; yang rusak total material baru yang namun tidak adanya keluhan dari
dan membutuhkan waktu pihak masyarakat; atau
mengakibatkan lebih dari 1 minggu
pekerjaan berhenti dan tidak
selama satu mengakibatkan
minggu pekerjaan berhenti
Terjadi kerusakaan lingkungan

atau yang berhubungan dengan flora
dan fauna atau
Rusaknya sebagaian aset

1 orang cacat tetap
masyarakat sekitar
Terjadi kerusakan sebagian

akses jalan masyarakat
Terdapat insiden Terdapat lebih dari Material rusak dan Menimbulkan pencemaran
3 yang satu peralatan perlu mendatangkan udara/air/tanah/suara yang
mengakibatkan yang rusak dan material baru yang
lebih dari 1 pekerja memerlukan membutuhkan waktu
dengan perbaikan dan lebih dari 1 minggu mempengaruhi lingkunga kerja;

penanganan mengakibatkan dan tidak atau
perawatan medis pekerjaan berhenti mengakibatkan
rawat inap, selama kurang dari pekerjaan berhenti
kehilangan waktu tujuh hari Terjadi kerusakaan lingkungan
kerja yang berhubungan dengan
tumbuhan di lingkungan kerja;
atau
Terjadi kerusakan akses jalan

kerja di lingkungan kerja
Terdapat insiden Terdapat satu Material rusak dan Menimbulkan pencemaran

yang peralatan yang perlu mendatangkan udara/air/tanah/suara yang
mengakibatkan 1 rusak, memerlukan material baru yang mempengaruhi sebagian
pekerja dengan perbaikan dan membutuhkan waktu lingkungan kerja; atau
2 penanganan mengakibatkan kurang dari 1
perawatan medis pekerjaan berhenti minggu, namun tidak
rawat inap, mengakibatkan Terjadi kerusakan sebagian
kehilangan waktu pekerjaan berhenti akses jalan di lingkungan kerja
kerja
Terdapat insiden Terdapat satu Tidak Tidak mengakibatkan gangguan

yang peralatan yang mengakibatkan lingkungan
penanganannya rusak, memerlukan kerusakan material
hanya melalui perbaikan dan
1
P3K, tidak mengakibatkan
kehilangan waktu pekerjaan berhenti
kerja selama kurang dari
1 hari
Tabel. Matriks penetapan skala prioritas.

Keparahan
Kekerapan
1 2 3 4 5
1 1 2 3 4 5
2 2 4 6 8 10
3 3 6 9 12 15
4 4 8 12 16 20
5 5 10 15 20 25
Keterangan :
1–4 : Tingkat risiko kecil (L)
5 – 12 : Tingkat risiko sedang (H)
15 – 25 : Tingkat risiko besar (E)

B.2. Rencana Tindakan (Sasaran Khusus & Program Khusus)

B.3. Standar dan Peraturan Perundangan

No Peraturan Perundangan
1 UU Dasar 1945
2 UU No. 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja
3 UU No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
4 UU No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
5 UU No. 18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi
6 Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 Tentang Penerapan SMK3
Permen PUPR No. 21 Tahun 2021 tentan Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Kerja
7
Konstruksi
Instruksi Direktorat Jenderal Bina Marga No. 02 Tahun 2012 Tentang Panduan Teknis
8
Rekayasa Keselamatan Jalan
Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. :Ins/11/M/BW/1997 Tentang Pengawasan Khusus K3
9
Penanggulangan Kebakaran
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.i No. : Kep-186/Men/1999 Tentang Unit
10
Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja
11 Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 01/Men/1980 Tentang K3 Pada Konstruksi Bangunan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 03/Men/1998 Tentang Tata Cara pelaporan dan
12
Pemeriksaan Kecelakaan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 04/Men/1980 Tentang Syarat-Syarat Pemasangan
13
dan Pemeliharaan Alat Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 04/Men/1987 Tentang Panitia Pembina Keselamatan
14
dan Kesehatan Kerja Serta Tata Cara Penunjukkan Ahli Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Kep-186/Men/1999 Tentang Unit Penanggulangan
15
Kebakaran di Tempat Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : Perm05/Men/1985 Tentang Pesawat Angkat dan
16
Angkut
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per.01/Men/1981 Tentang
17
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per.02/Men/1980 Tentang
18
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaran Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Perburuhan No. 07 Tahun 1964 Tentang Syarat Kesehatan, Kebersihan
19
serta Penerangan Dalam Tempat Kerja
20 Surat Edaran Drijen Binawas No. 5/BW/1997 Tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri
PERBUP Kendal No. 29 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Program Jaminan Sosial
21 Ketenagakerjaan Melalui Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan di
Kabupaten Kendal

C. Dukungan K3LH
C.1. Struktur Organisasi
Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang Terhadap K3 :

C.1.1. Project Manager
a) Tugas :
• Mendukung dan mengakomodir fasilitas sarana dan prasarana K3 yang layak selama
masa konstruksi serta menjadi contoh wajib patuh K3 yang utama bagi para pekerja.
b) Bertanggung jawab atas :
• Menjamin keselamatan semua para pekerja di lapangan.
• Mengikutsertakan kampanye dalam safety rules.
• Menyetujui identifikasi risiko dan mitigasinya yang tertuang dalam IBPRP, JSA serta
HSE program yang telah disusun.
• Menjadi Board of Directors terhadap pelaporan dan perkembangan K3 di lokasi proyek.
c) Wewenang :
• Menegur atau melakukan Stop Working Authority (SWA) kepada para pekerja,
subkontraktor, pihak lain apabila terjadi pelanggaran safety rules di lokasi kerja.

• Mendukung memberikan sanksi kepada para pekerja, subkontraktor, pihak lain apabila
terdapat ketidaksesuaian terhadap K3.
• Melakukan bersurat kepada para pekerja subkontraktor, pihak lain apabila terdapat
ketidaksesuaian terhadap K3.
C.1.2. Ahli SMK3L
a) Tugas :
• Merencanakan dan menyusun program K3L
• Membuat pelaporan weekly report, monthly report terkait program K3L di proyek.
• Melakukan identifikasi bahaya dan mitigasinya yang tertuang dalam IBPRP, JSA serta HSE
program yang telah disusun.
• Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan terkait K3 Konstruksi.
• Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan program, dan instruksi
kerja K3L.
• Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMK3 dan pedoman teknis K3 konstruksi.
• Mengusulkan perbaikan metode kerja pelaksanaan konstruksi berbasis K3, jika diperlukan.
• Keselamatan dan Kesehatan Kerja kepada para pekerja di lokasi proyek.
• Mengikutsertakan kampanye dalam safety rules.
• Program K3L yang direncakan sesuai schedule.
• Melakukan pengecekan, Daily Report, Safety Patrol, dan HSE Inspection secara berkala
yang diterapkan oleh Safety Man.
c) Wewenang :
• Memberikan sanksi kepada para pekerja, subkontraktor, pihak lain apabila terdapat
• Merubah metode kerja apabila ada ketidaksesuaian dalam asas K3L.
C.1.2. Adm. Keuangan & Umum
a) Tugas :
• Mendukung dan memberikan fasilitas dalam kebutuhan anggaran biaya K3L di lokasi proyek.
• Berkoodinasi dengan Ahli SMK3L dan Project Manager dalam Rencana Biaya K3L.
• Mengikusertakan kampanye safety rules kepada pekerja.
• Rencana Anggaran Biaya dalam kebutuhan anggaran biaya K3L di lokasi proyek.
c) Wewenang :
• Mencatat sanksi-sanksi yang diberikan oleh petugas K3L apabila ada pelanggaran
safety rules di lokasi proyek.
C.1.2. Site Manager & Engineering

a) Tugas :
• Memberikan dukungan dan mengakomodir fasilitas K3L yang bisa dipergunakan dengan layak
sesuai metode kerja yang dilaksanakan.

• Membuat identifikasi risiko dan mitigasinya bersama Ahli SMK3 dengan dipadukan
construction safety analysis.
• Menjamin penerapan segala inspeksi di lokasi proyek.
• Mengendalikans umber daya dan informasi terkait K3L.
c) Wewenang :
• Mendukung perubahan metode apabila adanya ketidaksesuaian dengan asas-asas
K3L.
C.1.2. Logistik
1. Tugas :
• Memberikan fasilitas sarana dan prasarana keperluan K3L di lokasi proyek
2. Bertanggung jawab atas :
• Pemasukan / Pengeluaran barang K3L di lokasi proyek.
3. Wewenang :
• Mendukung perubahan metode apabila adanya ketidaksesuaian dengan asas-asas
K3L.
C.2. Rencana Tenaga Kerja Proyek
Qty. Qty.
No. Manpower Designation No. Manpower Designation
(Person) (Person)
1 Kepala Div. Infrastruktur 1 10 Div. Surveyor 3
2 Project Manager 1 11 Safety Man 2
3 Ahli SMK3L/HSE 1 12 Flagman 3
Coordinator
4 Site Manager 1 13 Operator 8

5 Adm. Keuangan & Umum 2 14 Drafter 2

6 Engineering 2 15 Pelaksana 2
7 Administrasi Teknik 1 16 Peralatan 3
8 Drafter 2 17 Mekanik & Elektrik 4
8 Div. Laboratorium 3 18 Driver (car) 2
9 Div. Logistik 2 19 Driver (truck) 3
TOTAL 48
C.3. Kompetensi
C.3.1. Daftar nama personil
Sertifikat
Pengalaman
No Jabatan Nama Personil Pendidikan Kompetensi
(tahun)
Kerja
Ahli SMK3L/Petugas Fadhlillah AK3U, AK3K
1 S1 5
Keselamatan Kontruksi Aufar Muda
Zhorga
2 HSE Engineering S1 AK3K Madya 7
Sulaeman J
In house
2 Petugas K3 Lapangan Edi Supriyadi SMA 4
training
3 Operator Excavator Aminin SMA Kemnaker RI 6
4 Operator Excavator Ari Afianto SMA Kemnaker RI 5
5 Operator Excavator Yatin SMA Kemnaker RI 15
6 Operator Crane (PVD) Arman Toni SMA Kemnaker RI 4
Operator Vibratory
7 Untung S SMA Kemnaker RI 16
Compactor
Operator Vibratory
8 Anwar SMA Kemnaker RI 8
Compactor
9 Operator Dozer M. Gilang R SMA Kemnaker RI 4
10 Operator Motor Grader Haryanto SMA Kemnaker RI 9
11 Mekanik Elektrik Ahmad M SMK Kemnaker RI 6
12 Mekanik Elektrik Praoki Ismail SMK Kemnaker RI 8
Flagman In house
13 Ajat Sudrajat SMK 4
training
Flagman In house
14 Ilham Akbar SMK 3
training

C.3.2. Sertifikat Personil



C.4. Komunikasi
Doc. No HSE-MWT/SOP-005
PT. MODERN WIDYA TEHNICAL
Revisi 0
Tanggal efektif
PROSEDUR KOMUNIKASI K3 Page 1 of
1. TUJUAN
Untuk mengontrol komunikasi antara pimpinan (Safety Health Officer), manajer dan lain-lain) dengan
pekerja mereka terkait pengetahuan dan kemampuan guna menghindari kecelakaan yang diakibatkan
oleh kurangnya pengetahuan.
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup komunikasi yang dimaksud di sini adalah mengatur :
- Komunikasi internal antara manajemen dan karyawan PT. Modern Widya Tehnical.
- Komunikasi eksternal PT. Modern Widya Tehnical dengan pihak-pihak eksternal terkait.
- Partisipasi dan konsultasi seluruh pihak internal dan pihak eksternal.
3. REFERENSI
3.1 Manual Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja PT. Modern Widya Tehnical.
3.2 SMK3 PP No. 50/2012 Kriteria 1.1.3 Komunikasi K3.
4. DEFINISI
• Orientasi Umum
Orientasi umum yang diberikan selama satu hari kepada seluruh karyawan baru PT. Modern Widya
Tehnical mengenai aspek keselamatan dan kesehatan kerja di lapangan. Tiap Departemen
mengadakan Orientasi Umum kepada karyawan mereka.
• Pengenalan Bahaya di Tempat Kerja

Program yang diadakan oleh Safety Health Officer untuk seluruh karyawan baru ataupun
pindahan untuk mengenali bahaya yang ada di area kerja sehingga dapat mengantisipasi
terjadinya kecelakaan kerja.
• Orientasi
Orientasi yang diberikan kepada seorang manager oleh atasan langsungnya untuk mengarahkannya
pada lingkup tanggung jawabnya dalam pengelolaan risiko.
• Orientasi Keselamatan bagi Pengunjung

Segera setelah tamu tiba di lokasi PT. Modern Widya Tehnical, mereka diwajibkan mengikuti
orientasi singkat tentang keselamatan kerja selama 15 menit.

5. PROSEDUR
5.1. Orientasi Umum
5.1.1. Semua karyawan baru diwajibkan menyelesaikan orientasi umum sebelum bekerja. Pelatihan
terdiri atas:
• Gambaran PT. Modern Widya Tehnical
• Peraturan dan regulasi keselamatan umum di lapangan
• Prinsip Kendali Rugi
• Prosedur Darurat
• Peraturan Lalu-lintas
• Kesadaran dan teknik kontrol praktek untuk pekerjaan berbahaya di lapangan.
• Kesadaran Terhadap Lingkungan
Contoh beberapa bentuk Komunikasi PT. MWT

C.5. Pelatihan
Dalam mendukung peningkatan pengetahuan dan kesadaran pekerja, PT Modern Wdya Tehnical
memberikan pelatihan yang disesuaikan terhadap kebutuhan perusahaan dan pekerjaan. Program pelatihan
akan dilaksanakan sesuai rencana pelatihan yang ada dan disesuaikan berdasarkan situasi dan kondisi di
lapangan. Pelatihan K3 yang dijadwalkan dapat melibatkan pihak internal dan eksternal
C.4.1. Rencana Program Pelatihan
Waktu
No. Program Pelatihan Target Sasaran Keterangan
Pelaksanaan
Minggu Ke-1,
Basic Fire Fighting (APAR
1 Bulan November Seluruh Divisi TBA
& Karung Goni)
2022
Minggu Ke-1,
2 Basic First Aid Perwakilan Divisi TBA
Bulan April 2022
Beberapa Dokumentasi Pelatihan PT. MWT

C.6. Informasi Terdokumentasi
C.5.1. Tujuan
Memberi petunjuk dan penjelasan mengenai cara yang harus dilakukan dalam mengelola dan mengendalikan
dokumen termasuk pemberian nomor sebagai identifikasi atas seluruh dokumen yang berkaitan dengan sistem
manajemen K3.

C.5.2. Ruang Lingkup

Prosedur ini diterapkan atas seluruh dokumen yang berhubungan dengan sistem manajemen K3 dan K3 yang
dikendalikan oleh wakil Manajemen.
C.5.3. Definisi
No Jenis Dokumen Definisi
1 Dokumen internal Dokumen yang diterbitkan secara internal antara lain

standar perusahaan, tabel K3, formulir, buku dan lain
2 Dokumen eskternal Dokumen yang diterbitkan oleh pihak eksternal (di luar
binabo tunggal prakarsa) termasuk yang datang dari
pelanggan (dalam bentuk hardcopy).
3 Dokumen tidak terkendali Dokumen K3 yang jika terjadi perubahan (revisi), maka
wakil manajemen bertanggung jawab untuk menarik
seluruh dokumen K3 yang telah beredar (revisi lama)
dan mendistribusikan kembali dokumen K3 yang baru
(revisi baru), dan dicap “TERKENDALI” Berwarna Biru
4 Dokumen kedaluarsa Dokumen K3 yang jika terjadi perubahan (revisi), maka

wakil manajemen tidak bertanggung jawab untuk
menarik seluruh dokumen K3 yang telah beredar (revisi
lama) dan tidak harus mendistribusikan kembali
dokumen K3 yang baru (revisi baru), dan dicap “TIDAK
TERKENDALI” Berwarna Hijau.
5 Dokumen master adalah wakil manajemen bertanggung jawab atas

penyimpanan semua dokumen K3 master, baik yang
masih berlaku maupun yang kadaluwarsa. Setiap
dokumen K3 master pedoman K3, prosedur K3, instruksi
kerja, formulir diberi cap “MASTER” dengan tulisan
berwarna violet di belakang setiap halaman.
6 Dokumen rahasia Dokumen yang dikategorikan rahasia maka akan
diberikan status “Dokumen Rahasia”.
C.5.4. Identifikasi dokumen adalah kode dari masing-masing jenis :
Jenis Dokumen Kode

Pedoman K3 MM-MK3-01
Prosedur K3 PR-SMKK-HSE-…
Instruksi Kerja IK-SMKK-HSE-…

Formulir HSE-MWT- ...
C.5.5. Identifikasi prosedur K3, instruksi kerja adalah sebagai berikut :

Contoh : PR-SMK-HSE-01
Berarti :
PR = Prosedur K3
K3 = Operasional, sebagai pemilik proses dan K3
01 = Urutan nomor prosedur di Bagian Operasional
Contoh : IK-LM-HSE-01
Berarti :
IK = Instruksi Kerja
K3 = Prosedur Induknya
01 = Urutan nomor Instruksi Kerja di Bagian Operasional
C.5.6. Kode atau bagian sebagai pemilik/penanggung jawab proses :
No Bagian Kode
1 Wakil Manajemen / K3 WM K3
2 Panitia Pembina K3 P2K3
3 Bagian Pemasaran dan Teknik Perencanaan PTP
4 Bagian Operasional dan K3 OPS K3
5 Bagian Keuangan dan Umum KEU
C. Pengendalian Standart Operasional Prosedur K3LH

C.1. Surat Izin Kerja Aman (SIKA)
No. Dok : PR-SMKK-HSE-01
STANDARD OF OPERATING Tgl. Terbit : 23 Oktober 2020
PROCEDURE (SOP) No. Revisi : 01
IZIN KERJA (PERMIT TO WORK) Hal :
A. Tujuan 1. Untuk menetapkan suatu sisem izin kerja dalam melaksanakan suatu pekerjaan yang
mempunyai nilai risiko yang tinggi
2. Untuk memastikan setiap karyawan yang akan melakukan pekerjaan yang membutuhkan surat
izin kerja dilaksanakan sesuai dengan prosedur ini
B. Pengertian 1. Izin bekerja adalah suatu sistem yang digunakan sebelum seseorang melaksanakan suatu
pekerjaan tertentu yang dikarenakan pekerjaan tersebut memiliki risiko yang cukup tinggi
2. Petugas khusus adalah personil yang ditujuk untuk mengawasi penerapan keselamatan
selama pelaksanaan pekerjaan.
C. Referensi 1. ISO 14001: 2015 tentang Sistem Manajemen Lingkungan

2. OHSAS 18001tentang Sistem Manajemen Lingkungan
D. Tanggung 1. ProjectProjectManager.Manager
Jawab, a. Memastikan Memastikan bahwa setiap bahwa setiap pekerjaan yang pekerjaan yang
Akuntabilit memiliki risiko dan memiliki risiko dan bahaya yang bahaya yang
as, dan cukupcukuptinggi,tinggi,harus mendapatkan persetujuan dari atasannya (minimal
Kewenanga supervisor) sesuaiharus mendapatkan persetujuan dari atasannya (minimal supervisor)
n sesuaidengandenganprosedur yang telahprosedur yang telahditentukan.ditentukan.
2. Pengawas Lapangan (Foreman, Supervisor,Pengawas Lapangan (Foreman,
Supervisor,Superintendent)Superintendent
a. Membuat Membuat identifikasidentifikasi i bahaya bahaya dan penilaian dan penilaian
risiko beserta dengandenganpengendaliannyapengendaliannyaguna mengetahui jenis
pekerjaan/daerah mana saja yangguna mengetahui jenis pekerjaan/daerah mana saja
yangmemerlukan izinmemerlukan izinkerja.kerja.
b. Memastikan bahwa setiap karyawan yang akan melakukan pekerjaan tertentu.
c. Memastikan bahwa setiap karyawan yang akan melakukan pekerjaan tertentuyangyang
membutuhkan izin kerja adalah orang yang terlatih dan membutuhkan izin kerja adalah
orang yang terlatih danberkompeten.berkompeten.
d. Mengeluarkan surat izin bekerja bekerja dengan dengan memastika terlebih dahulu
bahwa persiapan yang aman telah dilakukan
3. PelaksanaPelaksanaPekerjaanPekerjaan
a. Melakukan persiapan sebelum memulai memulai bekerja untuk memastikan bahaya yang
adatelah dilakukan langkah pencegahan dan pengendalian.
b. Mengisi form izin kerja yang disediakan di tempat kerja dan mengajukan kepada masing-
masing pihak sebelum memulai pekerjaan.
c. Menyimpan salinan form izin kerja di area kerja dan memberikan form yang asli kepada
HSE Officer Officer
4. HSEOfficer
a. Memantau tempat-tempat /pekerjaan yang memerlukan izin kerja dan memastikan bahwa
prosedur ini dilaksanakan dengan benar
b. Memberikan pelatihan/pengarahan kepada karyawan baru ataupun pelatihan
penyegaran mengenai aplikasi dari prosedur ini
c. Menginformasikan/mengkomunikasikan area-area yang yang memerlukan izin kerja atau
pekerjaan yang memerlukan izin kerja kepada pihak-pihak yangterkait.
E. Prosedur 1. Setiap unit kerja mengidentifikasi masalah lingkungan kerja masing-masing menyortir barang-
barang yang sudah tidak dipergunakanan
2. HSE Officer akan membuat membuat daftar-daftar daerah, situasi dan tugas yang memerluka
“izin bekerja” sesuai dengan hasil identifikasi yang telah dilakukan.
3. “Izin bekerja” diperlukan (tapi tidak dibatasi) untuk hal-hal berikut:
a. Bekerja pada ketinggian
b. Izin Kerja panas
c. Kerja pada ruang terbatas
4. Sebelum melaksanakan pekerjaan yang izin bekerja maka karyawan harus mempersiapkan
semua peralatan dan alat pelindung diri yang dibutuhkan sesuai dengan pekerjaan yang akan
dilakukan sebelum mengajukan Surat Izin kerja. Termasuk kebutuhan untuk melakukan
isolasi dengan prosedur LOTO (Lock Out dan Tag Out)
5. Formulir Surat Izin Kerja akan disediakan oleh HSE Officer untuk diisi dan diajukan oleh
pelaksana lapangan. HSE Officer dan Project Manager untuk mendapatkan persetujuan.

6. Surat izin bekerja ini hanya berlaku untuk satu hari. Bila seseorang akan melaksanakan
pekerjaan yang sama pada hari berikutnya, maka orang tersebut harus mengajukan izin kerja
kembali.
7. HSE Officer atau pengawas dapat menghentikan pekerjaan apabila ditemukan bahaya yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan selama aktivitas yang berpotensi menimbulkan
kecelakaan selama aktivitas dilakukan.
8. Pengawas bersama dengan pekerja terkait harus melakukan langkah-langkah perbaikan
sebelum melanjutkan pekerjaan tersebut.
9. Apabila ditemukan kondisi darurat selama pelaksanaann segera hubungi personil HSE terkait
dan lakukan langkah penanganan yang sesuai sebagaimana diatur dalam SOP Pengangan
Keadaan Darurat
LEMBAR PENGESAHAN
Disiapkan Oleh, Disetujui Oleh,
(Fadhlillah Aufar) (Nur Hudanto)

Ahli SMK3L Project Manager
Tanggal : Tanggal :
C.2. Safety Induction


SAFETY INDUCTION (INDUKSI
KESELAMATAN) Hal :
A. Tujuan 1. Untuk menginformasi kepada karyawan baru dan tamu di The Proposed Construction
and Completion of Infratstructure Jalan Paranom and Road Beside Ali - Ali River At
Kendal Industrial Park potensi bahaya yang terdapat dilokasi proyek.
2. Untuk menciptkan lingkungan kerja yang aman bagi karyawan PT Modern Widya
Tehnical
B. Pengertian Safety Induction (Induksi Keselamatan) adalah paparan mengenai kebijakan

keselamatan kerja dari PT Modern Widya Tehnical kepada karyawan baru di The
Proposed Construction and Completion of Infratstructure Jalan Paranom and Road
Beside Ali - Ali River At Kendal Industrial Park Kegiatan pengamatan terhadap suatu
kondisi peralatan, lingkungan, prosedur dan perilaku karyawan di tempat kerja
C. Prosedur 1. Security berkordinasi kepada Tim HSE apabila ada karyawan baru dan tamu di
Proyek The Proposed Construction and Completion of Infratstructure Jalan Paranom
and Road Beside Ali - Ali River At Kendal Industrial Park

2. Tim HSE mempersiapkan form induksi

3. Subkontraktor/Tamu dikumpulkan di ruangan untuk dilakukan induksi
4. Tim HSE mengjelaskan K3 lokasi kerja proyek The Proposed Construction and
Completion of Infratstructure Jalan Paranom and Road Beside Ali - Ali River At
Kendal Industrial Park
Diagram Alir Dokumen Keterangan
• Daftar Hadir • Tim HSE

Mulai Safety Induction mempersiapkan
materi dan daftar
hadir.
Security berkoordinasi • Subkontraktor/Tamu
mengisi daftar hadir
dengan Tim HSE
Subkontraktor/Tamu
dikumpulkan di ruangan
Penyampaian Materi dari

Tim HSE
Penyampaian Materi dari

Tim HSE
Tanya Jawab
Selesai
LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :

C.3. Identifikasi Bahaya, Penialaian Risiko, dan Peluang

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN
RISIKO DAN PELUANG Hal :
A. Tujuan Memberikan pedoman, panduan dan metode pelaksanaan identifikasi bahaya, penilaian/analisis
risiko, dan peluang terhadap bahaya kerja dalam lingkungan proyek The Proposed Construction and
Completion of Infratstructure Jalan Paranom and Road Beside Ali - Ali River At Kendal Industrial Park
B. Ruang Prosedur ini berlaku bagi pelaksanaan kegiatan identifikasi bahaya, penilaian/analisis risiko dan
Lingkup peluang yang terjadi aktivitas pekerjaan serta adanya modifikasi dari peralatan kerja di lingkungan
proyek The Proposed Construction and Completion of Infratstructure Jalan Paranom and Road
Beside Ali - Ali River At Kendal Industrial Park
C. Referensi 1. Undang-Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja;
3. OHSAS 18001:2007 tentang Sistem Manajemen.
D. Pengertian 1. Potensi bahaya adalah situasi yang memungkinkan terjadi kecelakaan, sakit, kerusakan harta
benda, kerusakan lingkungan kerja;
2. Identifikasi potensi bahaya adalah proses identifikasi untuk menentukan bahaya yang mungkin
akan terjadi dan karakteristik bahaya tersebut, berdasarkan sumber bahayanya;
3. Risiko adalah menggambarkan tingkat keparahan dan kemungkinan terhadap terjadinya cidera,
sakit, kerusakan alat kerja, dan penyakit akibat kerja;
4. Bahaya adalah semua sumber bahaya, situasi ataupun aktivitas yang berpotensi menimbulkan
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja;
5. Kondisi Emergency (keadaan darurat) adalah bahaya aktual atau berpotensi terjadi di luar
aktivitas rutin, tidak rutin, normal dan abnormal yang menimbulkan risiko dan berdampak fatal
terhadap manusia dan lingkungan seperti : Kebakaran, Ledakan, Gempa Bumi, Keracunan,
Kecelakaan, dan Huru Hara.
E. Prosedur 1. Identifikasi dan Penilaian

1. Semua masing-masing divisi melakukan koordinasi dengan divisi HSE untuk melakukan
identifikasi bahaya secara terus menerus pada lokasi kerja masing-masing terhadap kondisi
dan cara kerja. Didalam proses identifikasi bahaya risiko harus memperhatikan :
1) Kegiatan rutin maupun tidak rutin;
2) Aktivitas yang dilakukan setiap orang yang berada di area kerja
3) Mengidentifikasi bahaya yang mampu memberikan pengaruh kesehatan dan keselamatan
kerja;

4) Bahaya yang ditimbulkan di lokasi kerja karena adanya aktivitas kerja dibawah kendali PT
Modern Widya Tehnical;
5) Infrastruktur, peralatan dan bahan-bahan di area kerja yang disediakan oleh PT Modern
Widya Tehnical atau pihak lain;
6) Perubahan setiap aktivitas dan bahan/material dalam perusahaan
ingkatan
Deskripsi Definisi
Kekerapan
• Besar kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan

5 Hampir pasti pekerjaan
terjadi • Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari dua kali
dalam satu tahun
Sangat • Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan
4 mungkin pekerjaan pada hampir semua lokasi
terjadi • Kemungkinan terjadinya kecelakaan satu kali dalam satu
tahun terakhir
• Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan
3 Mungkin pekerjaan pada beberapa kondisi tertentu
terjadi
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan dua kali dalam tiga
tahun terakhir
Kecil • Kecil kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan
2 kemungkinan pekerjaan pada beberapa kondisi tertentu
terjadi • Kemungkinan terjadinya kecelakaan satu kali dalam tiga
tahun terakhir
• Dapat terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada
1 Hampir tidak beberapa kondisi tertentu
pernah terjadi
• Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari tiga tahun
terakhir
7) Modifikasi sistem manajemen K3, perubahan sementara dan dampak pada operasi,
proses dan kegiatan.
2. Melakukan analisa resiko menggunakan Matriks Kemungkinan terjadi kecelakaan untuk

menentukan peluang terjadinya kecelakaan.
Tabel. Dasar Penetapan Ukuran Kemungkinan (Likelihood)
3. Melakukan analisa risiko menggunakan Matriks Konsekuensi Bahaya untuk menentukan
tingkat keparahan dari suatu kecelakaan.
Tabel. Dasar Penetapan Ukuran Keparahan (Severity)
Skala Konsekuensi
Tingkatan Keselamatan
Keparaha Lingkungan
n Manusia
(Pekerja & Peralatan Material
Masyarakat)

5 Timbulnya Terdapat Material rusak Menimbulkan

fatality lebih peralatan dan perlu pencemaran
dari 1 orang utama yang mendatangkan udara/air/tanah suara
meninggal rusak total material baru yang mengakibatkan
dunia; lebih dari satu yang keluhan dari pihak
dan membutuhkan masyarakat; atau
mengakibatkan waktu lebih dari
pekerjaan 1 minggu dan
berhenti mengakibatkan
selama lebih pekerjaan
dari 1 minggu berhenti
atau
Terjadi kerusakaan
Lebih dari 1 lingkungan di Taman
orang cacat Nasional yang
tetap berhubungan dengan
flora dan fauna; atau
Rusaknya aset
masyarakat sekitar
secara keseluruhan
terjadi kerusakan yang
parah terhadap akses
jalan masyarakat
4 Timbulnya Terdapat satu Material rusak Menimbulkan

fatality lebih peralatan dan perlu pencemaran/air/tanah/su
dari 1 orang utama yang mendatangkan ara namun tidak adanya
meninggal rusak total dan material baru keluhan dari pihak
dunia; mengakibatkan yang masyarakat; atau
pekerjaan membutuhkan
berhenti waktu lebih dari
selama satu 1 minggu dan
minggu tidak
mengakibatkan
pekerjaan
berhenti
Terjadi kerusakaan
lingkungan yang
atau
berhubungan dengan
flora dan fauna atau
1 orang cacat Rusaknya sebagaian

tetap aset masyarakat sekitar

Terjadi kerusakan
sebagian akses jalan
masyarakat
Terdapat Terdapat lebih Material rusak Menimbulkan

insiden yang dari satu dan perlu pencemaran
mengakibatkan peralatan yang mendatangkan udara/air/tanah/suara
lebih dari 1 rusak dan material baru yang mempengaruhi
pekerja dengan memerlukan yang lingkunga kerja; atau
penanganan perbaikan dan membutuhkan
perawatan mengakibatkan waktu lebih dari
medis rawat pekerjaan 1 minggu dan Terjadi kerusakaan
3 inap, berhenti tidak lingkungan yang
kehilangan selama kurang mengakibatkan berhubungan dengan
waktu kerja dari tujuh hari pekerjaan tumbuhan di lingkungan
berhenti kerja; atau
Terjadi kerusakan akses

jalan kerja di lingkungan
kerja
Terdapat Terdapat satu Material rusak Menimbulkan

insiden yang peralatan yang dan perlu pencemaran
mengakibatkan rusak, mendatangkan udara/air/tanah/suara
1 pekerja memerlukan material baru yang mempengaruhi
dengan perbaikan dan yang sebagian lingkungan
penanganan mengakibatkan membutuhkan kerja; atau
2
perawatan pekerjaan waktu kurang
medis rawat berhenti dari 1 minggu,
inap, namun tidak Terjadi kerusakan
kehilangan mengakibatkan sebagian akses jalan di
waktu kerja pekerjaan lingkungan kerja
berhenti
Terdapat Terdapat satu Tidak Tidak mengakibatkan

insiden yang peralatan yang mengakibatkan gangguan lingkungan
penangananny rusak, kerusakan
a hanya memerlukan material
melalui P3K, perbaikan dan
1
tidak mengakibatkan
kehilangan pekerjaan
waktu kerja berhenti
selama kurang
dari 1 hari

4. Menentukan penetapan skala prioritas menggunakan Matriks Penetapan Skala Prioritas

antara kemungkinan terjadi kecelakaan dengan tingkat keparahan.

Keparahan
Kekerapan
1 2 3 4 5
1 1 2 3 4 5
2 2 4 6 8 10
3 3 6 9 12 15
4 4 8 12 16 20
5 5 10 15 20 25
Keterangan :
1–4 : Tingkat risiko kecil (L)
5 – 12 : Tingkat risiko sedang (H)
15 – 25 : Tingkat risiko besar (E)
5. Suatu risiko dapat dikategorikan dapat diterima (acceptable), jika berada zone low dan
Moderate.
6. Hasil penilaian risko harus disampaikan kepada ahli K3 PT Modern Widya Tehnical, untuk
dilakukan review dan dilakukan tindak lanjut yang sesuai jika diperlukan.
2. Pengendalian Risiko
a. Menetapkan Hierarki Pengendalian Risiko :
1) Eliminasi adalah kendali risiko dengan cara menghilangkan potensi bahaya dengan cara
menganalisis kemungkinan proses kerja (cara kerja), alat maupun bahan yang berbahaya
untuk tidak dilakukan atau dipergunakan dalam kegiatan kerja.
2) Subsitusi adalah kendali risiko dengan mengganti bahan/alat kerja dengan cara
menganalisis kemungkinan adanya proses kerja (cara kerja), alat maupun bahan
pengganti/substitusi yang dapat dilakukan untuk menghilangkan risiko dalam kegiatan
kerja.
3) Rekayasa Resiko adalah kendali risiko dengan kendali rekayasa dengan cara
menganalisis kemungkinan perubahan/ Proteksi secara fisik/bentuk terhadap proses kerja
(cara kerja), alat maupun bahan baku yang berbahaya tersebut.
4) Administratif adalah kendali risiko dengan kendali administratif dengan cara
menganalisis kemungkinan adanya proses kerja (cara kerja), alat maupun bahan yang
berbahaya tersebut dengan bantuan prosedur-prosedur administratif, instruksi kerja,
pelatihan, mengurangi frekuensi pekerjaan/keterlibatan pekerja, dll.
5) APD adalah kendali risiko dengan alat pelindungi diri dengan cara menganalisis
kemungkinan penggunaan alat pelindung diri pada proses kerja (cara kerja), maupun
penanganan bahan yang berbahaya tersebut dalam kegiatan bekerja.
b. Bentuk pengendalian terhadap suatu risiko dapat melibatkan lebih dari satu bentuk
pengendalian/kombinasi dari bentuk-bentuk pengendalian diatas.
c. Kendali risiko eliminasi dapat dilakukan apabila managemen menilai pengendalian secara
substitusi dan rekayasa belum dapat menanggulangi risiko bahaya di lokasi kerja.

3. Evaluasi
a. Untuk tingkat risiko extreme dan high dimana tingkat pengendalian belum mencukupi,
manajemen mempertimbangkan untuk membuat target dan program manajemen K3, dengan
mempertimbangkan kemampuan teknologi dan pertimbangan finansial managemen. Apabila
suatu risiko extreme dan high tetapi ada peraturan perundangan yang belum terpenuhi, maka
dapat dipertimbangkan untuk dibuatkan target, sasaran dan program K3.
b. Dari hasil penilaian risiko tinggi akan dilakukan evaluasi untuk dijadikan sasaran K3. Proses
evaluasi perlu mempertimbangkan beberapa krieteria, yaitu :
1) Pemenuhan peraturan dan persyaratan yang terkait bahaya K3 penting;
2) Kasus yang pernah terjadi terkait risiko K3 penting, dan menjadi perhatian publik,
3) Adanya teknologi, dapat berupa alat, metode dll, yang relatif mudah, murah dan efektif
c. Ahli K3 perusahaan pertanggung jawab untuk mengevaluasi hasil penilaian risiko yang sudah
dilakukan oleh masing-masing divisi, untuk memastikan kesesuaian bahaya risiko hasil
penilaian dengan kondisi aktual.
4. Tinjau Ulang/Review
a. Harus melakukan tinjauan ulang terhadap hasil penilaian bahaya risiko jika:
1) Secara berkala minimal 1x dalam setahun untuk menjamin kesesuaian dengan kondisi
aktual proses.
2) Adanya perubahan proses, metode kerja, lingkungan kerja, kompetensi dan faktor
lainnya.
b. Hasil evaluasi dari identifikasi bahaya risiko dilakukan pengesahan kembali sesuai dengan
mekanisme yang berlaku.
Mulai
Melakukan identifikasi
bahaya
Melakukan penilaian risiko
Penilaian risiko
sesuai dengan
matrik penilaian
Melakukan review dan
evaluasi hasil penilaian risiko

Melakukan pengendalian
risiko secara efektif
Selesai
LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :
C.4. Inspeksi K3LH


INSPEKSI K3LH Hal :
A. Tujuan 1. Untuk mengidentifikasi adanya bahaya dan tindakan yang perlu diambil guna
mencegah timbulnya cidera akibat pekerjaan ataupun kerugian terhadap inventaris
perusahaan
2. Untuk memberikan panduan pelaksanaan inspeksi K3 yang dilakukan secara teratur
dan terjadwal oleh orang-orang yang memiliki kompetensi yang sesuai
B. Ruang Lingkup 3. Prosedur ini mencakup pelaksanaan inspeksi K3 yang dilakukan oleh orang-orang
yang memiliki kompetensi yang sesuai terhadap suatu peralatan tertentu, tidak
termasuk dalam cakupan prosedur ni adalah peralatan/unit-unit yang digunakan
untuk kegiatan produksi

4. Inspeksi yang dilakukan meliputi unsur Keselamatn (Safety), Kesehatan (Health),

dan Lingkungan (Enviroment)
5. Peralatan yang dicakup dalam prosedur inspeksi ini adalah :
a. Alat Pelindung Diri (APD)
b. Alat Berat
c. Kotak P3K
d. Peralatan Pemadam Kebakaran
e. Lingkungan Kerja / Housekeeping
f. Rambu-Rambu K3
g. Rambu Traffic
C. Referensi 3. ISO 14001, Klausul 4.5.1 tentaang Pemantauan dan Pengukuran Kinerja
4. OHSAS 18001, Klausul 4.5.1 tentang Pemantauan dan Pengukuran Kinerja
D. Pengertian 1. Inspeksi adalah pemeriksaan secara sistematis dan mendetail terhadap suatu obyek
2. Bahaya (Hazard) adalah suatu keadaan yang memungkinkan atau dapat
menimbulkan kerugian beberapa cidera, penyakit, kerusakan ataupun kemampuan
melaksanakan fungsi telah ditetapkan atau kondisi yang berpotensi untuk terjadi
kecelakaan / kerugian dalam hal ini termasuk aspek lingkungan
3. Inspektor adalah orang yang melaksanakan inspeksi suatu peralatan yang sesuai
dengan kompetensinya
E. Tanggung 1. Project Manager

Jawab dan a. Memastikan bahwa setiap peralatan yang berada di proyek yang menjadi
Kewenangan tanggung jawabnya di inspeksi sesuai dengan prosedur yang berlaku
b. Menunjukan inspektor/orang yang memiliki kompetensi yang sesuai, untuk
melakukan inspeksi terhadap suatu peralatan tertentu seusai dengan jadwal yang
ditentukan.
c. Memberikan persetujuan atas jadwal inspeksi yang disusun oleh HSE untuk
setiap periode tertentu
2. Inspektor
a. Melakukan inspeksi peralatan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan
jenis peralatan yang sesuai dengan kompetensinya
b. Melakukan inspeksi dengan form-form standar yang telah ditentukan oleh PT
Modern Widya Tehnical
c. Melaporkan setiap temuan dibawah standar dari peralatan-peralatan yang di
inspeksi
3. HSE
a. Memastikan setiap inspeksi yang dilakukan oleh masing-masing inspektor
dilakukan dengan baik dan benar sesuai dengan peralatan dan jadwal yang telah
ditentukan
b. Mengikuti dan berperan serta dalam kegiatan inspeksi yang dilakukan oleh
masing-masing inspektor

c. Mencatat setiap rekomendasi tindakan perbaikan yang dihasilkan dari inspeksi

dalam form tindakan perbaikan
d. Memastikan setiap tindakan perbaikan yang telah dicatat dalam form tindakan
perbaikan dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab dengan baik dan
benar
4. Diagram Alir Inspeksi K3

Mulai
Surat Penunjukan
Menunjuk Inspektor
Membuat jadwal inspeksi

peralatan Tercantum dalam
program K3LH
Form Inspeksi
Melaksanakan Inspeksi
Mencatat Hasil
Temuan Form Inspeksi
Melaksanakan Tindakan Form Tindakan

Perbaikan Perbaikan
Selesai
LEMBAR PENGESAHAN


Tanggal : Tanggal :
C.5. Traffic Management


TRAFFIC MANAGEMENT Hal :
A. Tujuan 1. Prosedur ini menjelaskan standar atau tata cara pelaksanaan manajemen lalu lintas proyek di proyek
CT_069 KIK, PT Modern Widya Tehnical. Standar dan persyaratan dalam dokumen ini diberlakukan
kepada pihak (kontraktor, subkontraktor, dan vendor).
B. Ruang Lingkup 1. Dokumen ini wajib diimplementasikan di proyek CT_069 KIK, oleh pihak kontraktor, subkontraktor,
dan vendor.
2. Ruang lingkup terdiri dari :
• Koordinasi dengan instansi terkait (owner, pos pintu jaga Kawasan, dll)
• Pemasangan spanduk/rambu informasi proyek
• Pemasangan rambu-rambu kerja dan lampu tanda nyala
• Pengaturan & pengendalian lalu lintas oleh petugas flagman
• Pemeliharaan dan kebersihan area proyek
• Kontrol & Monitoring rambu kerja.
C. Referensi 1. OHSAS 18001:2007 – Persyaratan

2. ISO 45001:2015 Enviromental Management System – Persyaratan dengan pedoman penggunaan
3. Instruksi Dirjen Bina Marga No.02 Tahun 2012 Tentang Panduan Teknis Rekayasa Keselamatan Jalan
D. Pengertian Strategi yang disusun untuk mengatur dan mengalihkan lalu lintas akibat
Traffic Management
suatu kegiatan.
Petugas yang berfungsi untuk mengatur dan mengarahkan lalu lintas
Flagman
akibat suatu kegiatan konstruksi
Bagian dari komponen jalan yang memuat lambang, huruf, angka, kalimat,
Rambu-rambu dan/atau perpaduan diantaranya yang digunakan untuk memberikan
peringatan, larangan, perintah, dan petunjuk bagai pemakai jalan.
Bagian komponen jalan yang dipergunakan sebagai alat bantu
keselamatan jalan, pembagi jalan, penerangan jalan, serta kelengkapan
Alat Pelindung Kerja
lainnya berupa traffic cone, road barrier, tolo-tolo, penerangan lampu led
selang, lampu rotary, dan perlengkapan road barrier lainnya.
E. Tanggung Jawab dan 1. Project Manager

Kewenangan Bertanggung jawab untuk sosialisasi, distribusi, dan pengendalian dokumen ini dan memastikan
traffic management dilaksanakan dengan baik.
2. HSE Kooridinator
Bertanggung jawab untuk melakukan assessment dan memastikan seluruh persyaratan yang
dibutuhkan dalam traffic management telah terpenuhi, seperti kompetensi dan jumlah personil,
perambuan, dan hal lainnya yang berhubungan dengan traffic management.
3. Pelaksana

Bertanggung jawab untuk mengarahkan flagman dalam mengatur lalu lintas maupun pengaturan
tata letak rambu.
4. Flagman
Bertanggung jawab menata dan merawat rambu-rambu yang berkaitan dengan lalu lintas dan
mengawasi serta mengatur pergerakan lalu lintas yang berkaitan dengan kegiatan proyek baik
didalam atau yang bersinggungan dengan jalan umum.
F. Jenis Perambuan
Proyek : CT_069 / Jl. Pareanom – Ali Ali Beside River
Uraian Jenis Perambuan
Dipasang Rambu peringatan digunakan
Terlebih untuk menginformasikan
dahulu pengendara mengenai
pekerjaan/bahaya yang terjadi
didepan.
Dipasang Rambu peringatan digunakan

kedua untuk peringatan kemungkinan
bahaya/tempat berbahaya
didepan, berupa pengurangan
lajur dan rambu terdapat pekerjaan
didepan
Dipasang Rambu peringatan bahwa adanya
Ketiga lajur yang bercabang atau dua
arah yang mengharuskan
pengendara dapat mengetahu
bahaya/tempat berbahaya
didepan.
Zona transisi Rambu petunjuk kepada
pengguna jalan agar kea rah yang
telah ditentukan
Zona terminasi Rambu yang meninformasikan

area kerja telah dilewati dan jalur
Kembali normal
Rambu Rambu tambahan ialah pelengkap

Tambahan untuk menginformasikan di sekitar
area kerja

G. Diagram Alir Inspeksi K3

MANAJEMEN
KESELAMATAN LALU
LINTAS
Ruang lingkup Tujuan

- Koordinasi dengan instansi terkait pekerjaan konstruksi (POLANTAS, DISHUB, - Mencegah terjadinya kecelakaan dan kemacetan lalin disekitar pekerjaan.
KELURAHAN, KECAMATAN, dll.) -Memberikan rasa aman bagi seluruh personil dilingkungan kerja terhadap
- Pemasangan Spanduk/Rambu informasi di jalur-jalur menuju lokasi pekerjaan. kecelakaan lalin
- Pemasangan rambu-rambu kerja sesuai ketentuan. - Membantu pengguna jalan untuk mengurangi kemacetan dan kecelakaan akibat
- Pengaturan lalin oleh petugas Flagman dan dibantu oleh instansi terkait. adanya pekerjaan.
- Kontrol dan monitoring rambu-rambu kerja. - Mencegah terjadinya kecelakaan bagi personil proyek maupun pengguna jalan
terutama dilingkungan lokasi.
- Komitmen perusahaan untuk mewujudkan kebijakan K3 perusahaan di lapangan.
KOMPONEN RAMBU SELAMA MASA SHE KOMPONEN PERALATAN PENDUKUNG

KONSTRUKSI Koordinator
•Rambu Kurangi Kecepatan (KKS), Bertujuan untuk
menginf ormasi pengendara umum agar kecepatan diperlambat. •Lampu Rotary, lampu penanda berkedip y ang bertujuan untuk
Dipasang min 100 m dari area lokasi kerja/proy ek berbahan pemberi sy arat kpd pengendara lain. Dipasang di setiap pintu
ref lektor keluar masuk area proy ek dan pekerjaan dijalan.
•Rambu Hati-Hati, Bertujuan untuk menginf ormasi pengendara

lain agar waspada. Dipasang jarak min 10 m setelah rambu KKS
berbahan ref lektor. •Lampu Rotary, lampu penanda berkedip y ang bertujuan untuk
pemberi sy arat kpd pengendara lain. Dipasang di setiap pintu
keluar masuk area proy ek dan pekerjaan dijalan.
•Rambu Penyempitan, Bertujuan untuk menginf ormasi
pengendara lain bahwa ada peny empitan kanan/kiri (jika ada).
Dipasang jarak min 10 m setelah rambu hati-hati berbahan
ref lektor. •Lampu Selang, lampu penanda berkedip/non y ang bertujuan
untuk pemberi sy arat bahwa ada pemagaran proy ek. Dipasang
•Rambu Kecepatan Maksimal 20 Km/jam, Bertujuan untuk Petugas Flagman di setiap sepanjang pagar/barikade pekerjaan dijalan.
menginf ormasi pengendara lain kecepatan y ang diizinkan adalah - Membantu proses pengawalan mobilisasi-demobilisasi
20 Km/jam. Dipasang jarak min 10 m setelah rambu kendaraan proyek, alat berat, dll sesuai aturan instruksi yang
peny empitan (jika ada) berbahan ref lektor. berlaku.
•Stick Lamp, peralatan pendukung digunakan oleh petugas
- Meng-implementasikan traffic management dari pekerjaan
•Rambu Kerja, Bertujuan untuk menginf ormasi pengendara Flagman.
yang berkaitan langsung dengan pengguna jalan untuk
lain jika ada pekerjaan jalan. Dipasang jarak min 10 m setelah
rambu kecepatan maksimal berbahan ref lektor. menghindari kemacetan.
•Rambu Dilarang Mendahului, Bertujuan untuk

menginf ormasi pengendara lain untuk tidak saling mendahului,
Dipasang jarak min 10 m setelah rambu kerja berbahan
ref lektor.
Petugas 5R
•Rambu Panah, Bertujuan untuk menginf ormasi pengendara
- Membantu jalannya kebersihan selama masa proyek, misal untuk proses sisa-
lain untuk selalu ambil lajur aman, Dipasang jarak min 10 m
sisa kotoran mobilisasi-demobilisasi kendaraan proyek, alat berat, dll. Penyiraman
setelah rambu saling mendahului berbahan ref lektor.
area lalu lintas proyek dan jalan umum yang bertujuan untuk menghilangkan debu
jalanan dari dampak proyek.
•Rambu Pengalihan Arus, Bertujuan untuk menginf ormasi
pengendara lain untuk pengalihan arus/contraf low (jika perlu).
Dipasang pada simpang pengalihan arus.
LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :

C.6. Bekerja Dengan Alat Berat


BEKERJA DENGAN ALAT BERAT Hal :
Pengoperasian Alat Berat :

1. Peralatan berat mekanis umumnya seperti : excavator, motor grader, bulldozer, wheel loader,
vibro roller, pneumatic tire roller, dump truck dll.
2. Kelaikan Peralatan Berat Mekanis, ada inspeksi dan dinyatakan oleh Mekanik/petugas yang
kompeten serta alat dijalankan operator mempunyai kompetensi (SIO) yang masih berlaku
3. Setiap persiapan pengoperasian alat harus dilakukan uji coba tanpa beban lebih dulu, yang
menyangkut keselamatan : rem, gigi, kemudi, kaca spion, gerakan lengan, alarm dan tanda
mundur, lampu sein jika semuanya baik maka boleh beroperasi.
4. Barikade/rambu/tanda pembatas antara area kerja dan area luar yang aman bagi pekerja
disekitarnya.
5. Tidak boleh mengisi bahan bakar saat mesin hidup dan tidak boleh ada pekerja yang duduk/
berdiri diatas platform/ kabin/disebelah operator.
6. Jika bekerja malam hari harus ada penerangan yang cukup, demikian pula jika siang hari
namun gelap.
7. Operator harus dapat melihat jelas area tempat kerja, jika tidak maka harus ada pemandu
operasi alat, termasuk jika bekerja diarea yang sempit dan padat lalulintasnya
8. Jika bekerja pada jalur lintas 1 jalur (baik pelebaran/ penambahan) dimana ada pengguna
jalan, maka Operator harus bekerja/bergerak searah (tidak berlawanan) supaya pengguna
jalan tidak terperanjat, kaget, tidak dapat menduga gerakan tersebut.
9. Saat selesai operasi, posisi alat harus aman: gigi netral, bucket diturunkan, ruang kabin dan
panel dalam keadaan tertutup, mesin dalam keadaan mati, parkir ditempat yang ditentukan
(dalam jarak aman dari pengguna jalan).
10. Terpasang tanda peringatan untuk tidak boleh istirahat didalam dan disekitar alat baik bagi
operator atau pekerja lainnya.
Alat Berat yang dipakai dalam proyek CT_069 / Jl. Pareanom – Ali Ali Beside River :

LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :
C.7. Rambu-Rambu K3LH


TRAFFIC MANAGEMENT Hal :
A. Tujuan 1. Prosedur ini menjelaskan standar rambu-rambu K3LH proyek di proyek CT_069 KIK, PT Modern
Widya Tehnical. Standar dan persyaratan dalam dokumen ini diberlakukan kepada pihak (kontraktor,
subkontraktor, dan vendor).
dan vendor.
2. Ruang lingkup terdiri dari :
• Rambu-rambu bersifat perintah, larangan, dan peringatan bagi pekerja, subkontraktor, dan
vendor.
• Rambu-rambu memuat lambang, huruf, dan kalimat yang bersifat persuasive.
3. Standart Perambuan K3LH PT. Modern Widya Tehnical
D. Pengertian Keselamatan, Kesehatan, Suatu upaya perlindungan agar karyawan/tenaga kerja selalu dalam
Kerja dan Lingkungan keadaan selamat dan sehat selama melakukan pekerjaannya di tempat
Hidup kerja.
Bagian dari komponen jalan yang memuat lambang, huruf, dan kalimat,
Rambu-rambu dan/atau perpaduan diantaranya yang digunakan untuk memberikan
peringatan, larangan, perintah, dan petunjuk bagai pekerja

rambu-rambu K3Lt dilaksanakan dengan baik.
2. HSE Kooridinator
dibutuhkan dalam Perambuan K3LH telah terpenuhi, seperti kompetensi dan jumlah personil,
perambuan, dan hal lainnya yang berhubungan dengan implementasi perambuan K3L.
3. Pelaksana
Bertanggung jawab untuk menjaga, mematuhi, dan mengajak semua para pekerja.
4. Safety Man

Bertanggung jawab menata dan merawat rambu-rambu yang berkaitan dengan K3LH dan
mengawasi serta mengatur pergerakan lalu lintas yang berkaitan dengan kegiatan proyek baik
didalam atau yang bersinggungan dengan jalan umum.
F. Jenis Perambuan
Uraian Jenis Perambuan
Rambu-rambu perintah
Rambu Perintah

Rambu Larangan
Rambu-rambu B3
Rambu Kampanye K3

LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :
C.8. Alat Pelindung Diri (APD)

PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI Hal :
A. Tujuan 1. Prosedur ini menjelaskan standar wajib atau tata cara pelaksanaan pemakaian alat pelindung diri
yang baik dan benar di proyek CT_069 KIK, PT Modern Widya Tehnical. Standar dan persyaratan
dalam dokumen ini diberlakukan kepada pihak (kontraktor, subkontraktor, dan vendor).
2. Diharapkan mampu terhindar atau meminimalisir terjadinya Penyakit Akibat Kerja (PAK) yang
diterima oleh para pekerja
dan vendor.
3. Permenakertrans No.8 Tahun 2010 Tentang Alat Pelindung Diri
D. Pengertian Setiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap,
dimana tenaga kerja bekerja atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk
keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-sumber
Tempat Kerja
bahaya baik di darat, di dalam tanah, di permukaan air, di dalam air
maupun di udara yang berada di dalam wilayah kekuasaan hokum republik
indonesia
Keselamatan ialah suatu potensi yang dapat menimbulkan risiko
langsung yang dapat mengakibatkan keselamatan dan menyebabkan
Bahaya
kecelakaan langsung sehingga menimbulkan cedera seperti luka bakar,
luka sayat, patah tulang, cedera punggung atau bahkan kematian

Perpaduan antara peluang dan frekuensi terjadinya peristiwa K3 dg akibat

yg ditimbulkannya dalam kegiatan konstruksi. pelaksanaannya berisiko
Risiko
sangat membahayakan keselamatan umum, harta benda, jiwa manusia,
dan lingkungan serta terganggunya kegiatan konstruksi.
Kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan resiko
kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang
disekelilingnya.
APD di proyek CT_069 ini dibagi menjadi 3 kelompok :
Alat Pelindung Diri • Alat pelindung kepala antara lain : helmet (topi pengaman), safety glass
(kacamata pengaman), masker, respirator, ear plugs (penutup telinga).
• Alat pelindung badan antara lain : apron, safety vest, Seragam kerja.
• Alat pelindung anggota badan antara lain : sepatu pelindung (safety
shoes/boot), sarung tangan (gloves).

Alat Pelindung Diri difasilitasi dan dilaksanakan dengan baik.
2. HSE Kooridinator
dibutuhkan dalam Alat Pelindung Diri telah terpenuhi, seperti kompetensi dan jumlah personil,
perambuan, dan hal lainnya yang berhubungan dengan Alat Pelindung Diri
3. Pelaksana
Bertanggung jawab untuk mengkampanyekan pemakaian Alat Pelindung Diri yang baik dan benar
kepada seluruh pekerja
4. Semua pekerja kontraktor / subkontraktor / vendor
Bertanggung jawab menjaga, memeatuhi, dan mengkampanyekan pemakaian Alat Pelindung Diri
yang baik dan benar.
F. Jenis Alat Pelindung Diri

Uraian Jenis Alat Pelindung Diri
Alat Pelindung Kepala

Alat Pelindung Badan Seragam Karyawan Lapangan
Rompi Pekerja
Alat Pelindung Anggota Badan Lainnya Sepatu Karyawan Sepatu Pekerja

Tanggal : Tanggal :

C.9. Alat Pelindung Kerja (APK)

PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG KERJA Hal :
A. Tujuan 1. Prosedur ini menjelaskan standar wajib atau tata cara pelaksanaan pemakaian alat pelindung kerja
pada pekerjaan di proyek CT_069 KIK, PT Modern Widya Tehnical. Standar dan persyaratan dalam
dokumen ini diberlakukan kepada pihak (kontraktor, subkontraktor, dan vendor).
2. Diharapkan mampu terhindar atau meminimalisir terjadinya Penyakit Akibat Kerja (PAK) yang
diterima oleh para pekerja
dan vendor.
3. Standart Alat Pelindung Kerja (APK) PT. Modern Widya Tehnical
D. Pengertian Setiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap,
dimana tenaga kerja bekerja atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk
keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-sumber
Tempat Kerja
bahaya baik di darat, di dalam tanah, di permukaan air, di dalam air
maupun di udara yang berada di dalam wilayah kekuasaan hokum republik
indonesia
Keselamatan ialah suatu potensi yang dapat menimbulkan risiko
langsung yang dapat mengakibatkan keselamatan dan menyebabkan
Bahaya
kecelakaan langsung sehingga menimbulkan cedera seperti luka bakar,
luka sayat, patah tulang, cedera punggung atau bahkan kematian
Perpaduan antara peluang dan frekuensi terjadinya peristiwa K3 dg akibat
yg ditimbulkannya dalam kegiatan konstruksi. pelaksanaannya berisiko
Risiko
sangat membahayakan keselamatan umum, harta benda, jiwa manusia,
dan lingkungan serta terganggunya kegiatan konstruksi.
Perlengkapan berupa rekayasa Teknik yang digunakan saat bekerja
sesuai bahaya dan risiko kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu
sendiri dan orang disekelilingnya, termasuk pengguna jalan.
APK d proyek CT_069 ini dibagi menjadi 3 kelompok :
• Alat pelindung galian antara lain : Safety railing temporary, Guard railing
(pagar pengaman), safety line (garis pengaman), safety net (jaring
Alat Pelindung Kerja
pengaman), Dinding Penahan Tanah, dan Tangga akses
• Alat pelindung lalu lintas antara lain : Traffic cone, road barrier, Movable
Concrete Barrier, Movable Fiber Barrier, Tolo-tolo, .Penerangan lampu.
• Alat pelindung di perairan, antara lain ; guard railing, pembatas area,
pelampung, lifeline (tali keselamatan), perlengkapan keselamatan
bencana lainnya.
E. Tanggung Jawab dan A. Project Manager

Kewenangan Bertanggung jawab untuk sosialisasi, fasilitasii, dan pengendalian dokumen ini dan memastikan
Alat Pelindung Diri difasilitasi dan dilaksanakan dengan baik.
B. HSE Kooridinator
dibutuhkan dalam Alat Pelindung Kerja telah terpenuhi, seperti kompetensi dan jumlah personil,
perambuan, dan hal lainnya yang berhubungan dengan Alat Pelindung Kerja.
C. Pelaksana
Bertanggung jawab untuk mengkampanyekan pemakaian Alat Pelindung Kerja sesuai rencana
kerja yang akan dilakukan.

D. Semua pekerja kontraktor / subkontraktor / vendor

Bertanggung jawab menjaga, merawat, dan memakai Alat Pelindung Kerja.
F. Jenis Alat Pelindung Kerja

Uraian Jenis Alat Pelindung Diri
Alat Pelindung Kerja Pada Pekerjaan
Penggalian
Alat Pelindung Kerja Pada Pekerjaan Yang

Mengganggu Lalu Lintas
Alat Pelindung Kerja di Perairan


Tanggal : Tanggal :
C.10. Bekerja Pada Penggalian


BEKERJA PADA PENGGALIAN Hal :
SOP Pekerjaan Galian/Penggalian :

1. Lakukan uji stabilitas tanah dilokasi galian dan lingkungan sekitar rencana galian.
2. Penggalian tidak boleh dilakukan pada batas bangunan atau suatu struktur.
3. Ada tanda/patok yang jelas untuk instalasi yang sudah ada seperti kabel listrik, pipa gas, pipa air bersih,
pipa minyak, kabel telepon, pengamanan dan kordinasi pihak terkait.
4. Memasang rambu pembatas antara galian dan diluar galian.
5. Menumpuk hasil galian diatas permukaan minimum berjarak 0.6 meter dari tepi galian.
6. Ada inspeksi rutin oleh petugas pengawas dan inspeksi khusus keadaan setelah hujan, banjir, gempa
dan keadaan alam lainnya.
7. Sistem perlindungan dari bahaya longsor :
• Terpasang Framework untuk lahan kerja.
• Proteksi dinding galian • Drainase untuk mengalirkan air.
• Proteksi jaringan/kabel/pipa di lokasi galian.
• Proteksi kemungkinan adanya gas beracun.
• Proteksi kemungkinan kekurangan udara/oksigen.
• Tangga kerja pada galian yang dalam lebih dari 2 (dua) meter dan berjarak terjauh dari pekerja
8 (delapan) meter.
• Jika menggunakan alat berat, diperlukan pengaturan kerja khusus agar tidak membahayakan.
LEMBAR PENGESAHAN


Tanggal : Tanggal :
C.11. Bekerja Pada Pekerjaan Panas


BEKERJA PADA PEKERJAAN PANAS Hal :
SOP Pada Pekerjaan Panas :

1. Tukang las bersertifikat dan kompeten sesuai dengan tingkat kesulitan pengelasan serta
menggunakan APD.
2. Tidak melakukan pengelasan di daerah yang mudah terbakar dan mudah meledak.
3. Kabel grounding/tanah berjarak ideal 3 meter dari lokasi kerja dan mudah dilihat.
4. Tabung gas yang berisi harus dalam posisi tegak (tidak boleh digulingkan), jika kosong berikan label
“kosong”. Periksa selalu tekanan tabung sebelum digunakan.
5. Kawat las yang digunakan sesuai dengan besarnya ampere yang dihasilkan oleh mesin las.
6. Jarak tabung oksigen dan acetylin minimum 3 meter.
7. Alat-alat dan perlengkapan harus dalam posisi stabil saat digunakan, apalagi jika digunakan ditempat
ketinggiian, pastikan tidak mudah bergerak apalagi jatuh kebawah.
8. Mesin las harus dimatikan jika tidak digunakan.
9. Kabel las tidak boleh dililitkan pada badan tukang las pada saat pengelasan.
LEMBAR PENGESAHAN

C.12. Bekerja Pada Kelistrikan

STANDARD OF OPERATING PROCEDURE No. Dok : PR-SMKK-HSE-012
(SOP)
Tgl. Terbit : 23 Oktober 2020
BEKERJA PADA PEKERJAAN No. Revisi : 00
KELISTRIKAN
Hal :
SOP Pada Pekerjaan Kelistrikan

1. Ada alat penangkal petir pada lokasi kerja yang terbuka atau tinggi.

2. Tangan dan kaki tidak dalam keadaan basah saat bekerja yang berhubungan dengan
instalasi listrik.
3. Sistem grounding/pentanahan untuk panel dan instalasi listrik terpasang dan bekerja
dengan baik.
4. Panel listrik dalam keadaan tertutup dan hanya dioperasikan oleh petugas yang
berkompeten dibidang lisrtik.
5. Kabel listrik dalam keadaan terisolasi, jika terkelupas segera perbaiki.
6. Ukuran dan kualitas kabel sesuai dengan kebutuhan atau tenaga listrik yang dihasilkan.
7. Tanda peringatan pada setiap instalasi yang mengandung risiko voltase tinggi.
8. Saat memperbaiki instalasi listrik, pastikan aliran listrik dalam keadaan mati/putus dan
dipasang label “jangan dikontak/dihidupkan” agar yang lain tahu.
9. Saat selesai pekerjaan, pastikan aliran listrik putus/ dimatikan.
LEMBAR PENGESAHAN

C.13. Log Out and Tag Out (LOTO)


INSPEKSI K3LH Hal :
1.0 TUJUAN
Lock Out Tag Out adalah sistem dan metode untuk mengisolasikan perkakas / permesinan atau peralatan
dari sumber energy sehingga aman.
2.0 RUANG LINGKUP
Ruang lingkup prosedur ini mulai dari proses perawatan perbaikan peralatan sampai dengan keadaan /
kondisi peralatan kembali seperti semula.
3.0 DEFINISI
3.1 Isolasi adalah mengasingkan atau memisahkan tersendiri
3.2 Ideal adalah kondisi yang sesuai dengan aslinya
3.3 Energy yang tersimpan:
3.1 Saklar listrik
3.2 Handle / tuas lift material

3.3 Box panel
3.4 Katup hidraulik
3.5 Katup pneumatik
3.6 Pemutus Hubungan (circuit breaker)
3.4 Prosedur Lock Out Tag Out

3.4.1.1 Check pastikan putuskan hubungan dari sumber bahwa peralatan tidak bekerja
3.4.1.2 Operasikan katup ON / OFF buka atau tutup katup sehingga tertutup.
3.4.1.3 Bila lebih dari satu orang pelaksana pastikan tiap personil mempunyai lock / tag
pribadi.
3.4.1.4 Hanya personil pelaksana yang ditunjuk yang dapat membuka atau menutup dan
melepaskan.
3.4.1.5 Bila anda yang mengunci hanya anda yang dapat membuka.
3.4.1.6 Bila petugas tersebut tidak ada dapat digantikan oleh atasannya tetapi dengan
memakai lock / tag milik pribadinya sendiri.
3.4.1.7 Mengembalikan Tenaga dan Menyiapkan Peralatan Bekerja Kembali
3.4.1.8 Check bahwa tidak ada peralatan yang tertinggal
3.4.1.9 Mengganti katup keamanan
3.4.1.10 Pastikan tidak ada personil lain disekitar anda
3.4.1.11 Singkirkan alat-alat lock out
3.4.1.12 Sambungkan sumber tenaga untuk mengembalika daya
3.4.1.13 Check apakah mesin/ peralatan bekerja dengan baik.
4.0 REFERENSI
Jadwal
5.0 RINCIAN PROSEDUR

Penanggung
Diagram Alir Uraian Prosedur Dokumen Pendukung
Jawab
Mulai
MENGUNCI LOCK / TAG

Check bahwa tidak ada
- Petugas LOTO sumber tenaga yang
tersambung • Check sumber tenaga • Checklist mesin
- Petugas LOTO
Operasikan katup ON/OFF
pastikan tutup katup
• Tutup katup ON atau OFF • Spesifikasi mesin
• Gunakan Lock / Tag pribadi
sendiri
• Hanya orang tersebut yang
Selesai
dapat membuka lock / tag
• Pimpinan dapat membantu
membuka kemudian
Mulai
mengunci dengan pribadi si
- Petugas LOTO orang sendiri
Check peralatan yang

tertinggal MELEPAS LOCK / TAG
• Pastikan tidak ada peralatan

Pastikan tidak ada • Peralatan
perbaikan tertinggal
orang disekitar • Checklist mesin
- Staf Singkirkan alat-alat LockOut
Workshop &
Peralatan Sambungkan sumber
tenaga guna
mengembalikan daya
Cobalah apakah mesin

• Checklist mesin
bekerja dengan baik
• Spesifikasi mesin
Selesai
Fadhlillah Aufar Nur Hudanto


C.14. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan


PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KECELAKAAN (P3K) Hal :
A. Tujuan Untuk menyelamatkan nyawa pada pegawai di PT Modern Widya Tehnical atau mencegah
kematian dengan memperhatikan kondisi dan keadaan yang mengancam korban.
B. Ruang Tempat kerja merupakan tempat atau ruangan, dimana terdapat tenaga kerja yang bekerja
Lingkup serta adanya bahaya kerja dari sumber bahaya, yang memiliki risiko untuk terjadinya
kecelakaan kerja.
C. Pengertian Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) adalah upaya memberikan pertolongan
pertama secara cepat dan tepat kepada pekerja atau orang lain yang berada ditempat kerja,
yang mengalami sakit atau cidera di tempat kerja
D. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri
Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor Per-03/Men/1982 tentang Pelayanan Kesehatan
Kerja.
2. Permen RI No.Per-15/Men/VIII/2008, tentan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan di
tempat kerja
3. Keputusan Dirjen, Kep 53/DJPPK/VIII/2009, tentang Pelatihan dan Pemberian Lisensi
Petugas Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di Tempat Kerja
E. Prosedur 1. Identifikasi peralatan dan petugas P3K
P3K a. Ahli K3 atau bagian K3 melakukan identifikasi kebutuhan penyediaan kotak P3K
sesuai dengan risiko yang ada ditempat kerja.
b. Ahli K3 bertanggung jawab dalam pengelolaan terhadap isi kotak P3K seperti
penyediaan isi kotak P3K, inspeksi kelengkapan kotak P3K, serta penggantian kotak
P3K yang sudah terpakai
c. Tenaga kerja bertanggung jawab dalam melaporkan penggunaan isi kotak P3K
d. Ahli K3 mengusulkan karyawan untuk menjadi petugas P3K
e. Petugas P3K yang ditunjuk ini kemudian diberi pelatihan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab sebagai petugas P3K.
f. Petugas P3K bertanggung jawab untuk memberikan tindakan P3K jika dibutuhkan.
2. Penanganan Korban
a. Jika seorang pekerja mengalami kecelakaan dengan sendirinya maka petugas P3K
harus segera bertindak.
b. Periksalah badannya, janganlah merasa cukup dengan melihat luka-luka yang
terlihat saja. Perhatikan apakah ada tulang yang patah, terbakar dan tanda-tanda
shock lainnya. Carilah asal mula pendarahan, kalau perlu mengguting ataupun
merobekkan pakaian pada tempat itu.

c. Memindahkan korban bila dianggap perlu sekali dan lakukanlah dengan hati-hati
sekali.
d. Bertindak tegas tetapi jang terburu-buru, selalu berpedoman pada petunjuk-petunjuk
yang telah ditentukan. Lakukan segala sesuatu untuk menyelematkan jiwa korban
tanpa berlebih-lebihan
e. Apabila korban tidak dapat ditangani dengan P3K maka segera bawa korban
tersebut ke rumah sakit terdekat
3. Inspeksi Kotak P3K
a. Tiap kotak P3K yang ada harus diperhatikan dalam kondisi terisi sesuai standar yang
ada. Inspeksi kondisi dan kelengkapan isi kotak P3K ini dilakukan pada setiap
minggu.
b. Tiap kotak P3K akan dilengkapi formulir Dafat Isi Kotak P3K
c. Jika kotak P3K ada salah satu item yang sudah habis maka laporkan kepada pihak
admintrasi HSE
F. Ketentuan No Isi Jumlah Item
Isi Kotak
1 Kasa Steril terbungkus 20
P3K
2 Perban (lebar 5cm) 2
3 Perban (lebar 10cm) 2
4 Plester (lebar 1,25cm) 2
5 Plester Cepat 10
6 Kapas (25gram) 1
7 Kain segitiga/mittela 2
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung tangan sekali pakai 2

11 Pasangan 2
12 Masker 1
13 Pinset 1
14 Lampu senter 1
15 Gelas Cuci mata 1
16 Kantong Plastik Bersih 1
17 Aquade (100ml lar.Saliner) 1
18 Povidon Iodin (60ml) 1
19 Alkohol 70% 1
20 Buku panduan P3K di Tempat Kerja 1

21 Buku Catatan 1
Daftar isi
Mulai
Kecelakaan Kerja Dok. Invesigasi

Kecelakaan Kerja
Ringan Berat/Serius/
Sedang Meninggal
P3K Rumah Sakit
Tertangani Tidak
Tertangani
Poliklinik /
Rawat Inap
Pembuatan
Laporan
Kecelakaan Kerja
Selesai

LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :
C.15. Penanganan Material Berbahaya

STANDARD OF OPERATING PROCEDURE No. Dok : PR-SMKK-HSE-015
(SOP)
Tgl. Terbit : 23 Oktober 2020
BEKERJA PADA PEKERJAAN No. Revisi : 00
KELISTRIKAN
Hal :
SOP Penanganan Material Berbahaya
1. Pelajari dan memahami Lembar Keselamatan Bahan atau MSDS (Material Safety Data Sheet)
bahan/material berbahaya.
2. Pelihara tempat penyimpanan yang aman dengan suhu yang sesuai.
3. Tanda peringatan bagi pekerja dan terhadap bahan berbahaya dan beracun, terpasang dan mudah
dibaca.
4. Pelatihan penanganan keadaan darurat jika terjadi kecelakaan atau kejadian penting yang
menyangkut bahan berbahaya beracun.
5. Alat pelindung diri yang sesuai dengan potensi bahaya dan racun.
Material Sheet Data Safety PT. Modern Widya Tehnical

• Bahan Bakar Solar

• Kawat Las
• Gas Elpiji

• Tabung Oksigen
• Cat

• Tinner

• Asphalt

• Tinta Printer

LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :

C.16. Pencegahan Virus Covid-19

STANDARD OF OPERATING Tgl. Terbit :
PROCEDURE (SOP) PENCEGAHAN VIRUS

No. Revisi : 00
COVID-19
Hal : 1/1
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENCEGAHAN PENYEBARAN VIRUS PANDEMIC (COVID-19)
Berdasarkan peraturan resmi dari pemerintah terkait protokol kesehatan melalui Instruksi Menteri PUPR
No.02/IN/M/2020 Tentang Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disesase 2019 (Covid-19) Dalam
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi,kami segenap divisi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan
mendukung penuh atas atensi dari pemerintah melalui Standart Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku di area
kerja sebagai berikut :
1. Setiap orang memasuki area office dan lokasi proyek wajib dilakukan pengecekan suhu dengan thermo
gun dan tercatat dalam buku catatan harian tamu.
2. Seluruh karyawan maupun tamu wajib memakai masker kain.
3. Wajib mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun yang telah disediakan sebelum memasuki area
office, lokasi proyek, maupun mess.
4. Wajib mencuci tangan dengan air mengalir serta sabun sebelum dan setelah makan.
5. Menjaga jarak 1 – 2 m dan tidak melebihi 5 orang dalam 1 titik pekerjaan.
6. Penyemprotan desinfektan secara rutin area proyek, office¸ dan mess menggunakan bahan tidak
berbahaya, dalam hal ini berkoodinasi dengan tim satgas Covid-19.
7. Tidak meletakan atau menjemur sembarangan baju kotor di area mess dan segera dicuci.
8. Tidak membuang sampah sembarangan dan menjaga kebersihan area proyek, office¸ dan mess.
9. Setiap kunjungan tamu wajib mengikuti protokol kesehatan di area proyek maupun office.
10. Setiap karyawan maupun pekerja menghindari berboncengan dengan motor.
11. Karyawan dan pekerja dilarang makan ke luar area proyek atau office untuk menghindari kontak langsung
dengan orang luar (pengadaan makan karyawan akan dikoordinir dengan tenaga office boy (OB) dan
pekerja lapangan melalui catering).
12. Segera lakukan koordinasi dengan pihak tim K3L maupun tim Satgas Covid-19 apabila setiap
karyawan/pekerja mengalami gejala sakit terkait virus Covid-19.
13. Selalu atuhi segala aturan-aturan yang berlaku terkait protokol kesehatan selama masa darurat pendemic
virus Covid-19.
14. Selalu berdoa setiap kali bekerja sesuai kepercayaan masing-masing untuk dijauhkan dari virus
pandemic Covid-19.
Jakarta, 23 Mei 2022

PT. Modern Widya Tehnical
(Nur Hudanto)
Project Manager

Contoh beberapa kegiatan upaya pencegahan penyebaran virus pandemic Covid-19 PT MWT :
a) Penerapan pemeriksaan suhu tubuh setiap harinya sebelum bekerja
b) Penerapan sosialisasi terkait bahaya Covid-19 dalam safety talk/Tool Box Meeting
c) Penerapan pemasangan poster campaign terkait bahaya Covid-19

d) Penerapan penyenprotan desinfektan 2 kali sehari
e) Penerapan pemantauan screening kesehatan melalui formulir Covid-19 setipa hari
f) Penerapan penyemprotan tubuh dengan bilik desinfektan dengan aman

g) Penerapan wajib menggunakan masker di lapangan maupun di site office
h) Penerapan penyedian tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
i) Penerapan penyediaan masker dan hand sanitizer di setiap ruangan
j) Penerapan tempat jaga jarak di site office maupun dilapangan

k) Penerapan penyediaan vitamin C bagi pekerja sebagai menjaga daya tahan tubuh
l) Pelaksanaan Swab & rapid test dalam satu bulan sekali

D. Kesiapsiagaan, Tanggap Darurat
D.1. Struktur Organisasi Kesiapsiagaan Tanggap Darurat


D.2. Prosedur Tanggap Darurat

TANGGAP DARURAT Hal :
A. Tujuan Prosedur ini disusun untuk memberikan pedoma kepada seluruh personil PT. Modern Widya
Tehnical untuk selalu dalam kesiagaan dan siap sewaktu-waktu jika menghadapi keadaan darurat
B. Ruang Prosedur ini berhubungan dengan sistem tanggap darurat yang meliputi struktur organisasi
Lingkup tanggap darurat, fasilitas, komunikasi dan kegiatan evaluasi dalam menghadapi keadaan darurat
yang telah teridentifikasi dan kemungkinan terjadi di lingkungan proyek PT. Modern Widya
Tehnical
C. Referensi 1. ISO 9001:2008 tentang Sistem Manajemen Mutu

2. ISO 14001:2015 tentang Sistem Manajemen Lingkungan
3. PP 50 Tahun 2015 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
D. Pengertian 1. Keadaan Darurat adalah suatu kondisi yang tidak diinginkan dimana terjadi kebakaran,
ledakan, pencemaran, gempa bumi, longsor, huruhara atau kondisi lain yang menimbulkan
kerusakan terhadap properti atau menimbulkan cedera terhadap manusia atau pencemaran
lingkungan dan terganggunya jalannya proses kerja di area proyek
2. Tempat berkumpul/Area Evakuasi adalah tempat yang dianggap aman untuk berkumpul
bila ada evakuasi teradap semua personil di lokasi proyek PT Modern Widya Tehnical
3. Tim Tanggap Darurat adalah personil yang telah diberikan pelatihan untuk pelaksanaan
tanggap darurat dan pencegahan di area kerja
4. Pencegahan adalah suatu tindakan untuk mencegah/menghindakan diri dari sumber
ancaman bahaya
5. Penanggulangan adalah suatu tindakan untuk mencegah/mengghindari meluasnya bahaya
sumber api kebakaran dengan menggunakan sarana pemadam kebakaran yang ada.
6. Api adalah hasil reaksi kimia berantai secara gabungan antara unsur bahan yang mudah
terbakar, Oksigen, dan sumber panas yang merupakan senyawa segitiga api
E. Proses 1. Pemeriksaan Kesiapan Terhadap Keadaan Darurat
a. Setiap 1 (satu) bulan sekali Tim Keadaan Darurat yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
melakukan pemeriksaan kesiapan terhadap keadaan darurat dengan menggunakan
formulir Daftar Periksa Keadaan Darurat, yang meliputi :
1) APAR
2) Isi kotak obat-obatan (P3K)
3) Petunjuk Evakuasi/Rambu Evakuasi
4) Fasilitas Sarana dan Prasarana
5) Personil Tim Keadaan Darurat
b. Hasil dari pemeriksaan tersebut oleh Tim Tanggap Darurat untuk ditentukan tindak
lanjutnya jika ditemukan adanya ketidaksesuaian.
2. Kesiapan dan Tanggap Darurat

a. Ketua Tim Tanggap Darurat yang telah ditunjuk oleh Wakil Manajemen, bertanggung
jawab untuk menyusun rencana kesiagaan dan tanggap darurat yang berisi informasi
yang diperlukan untuk mengatasi suatu keadaan darurat, sebagai berikut :

1) Pengenalan keadaan daruray : jenis dan perkiraan dampaknya,

2) Pengkajian akibat/dampak dan menyiapkan pencegahannya
3) Prosedur penanggulang keadaan darurat
4) Sistem komunikasi dalam keadaan darurat
5) Personil yang bertanggungjawab
6) Tatacara pemberitahuan keadaan darurat
7) Petunjuk komunikasi
b. Rencana kesiagaan dan tanggap darurat oleh Tim Tanggap Darurat didistribusikan ke
semua petugas terkait
c. Ketua tim tanggap darurat bertanggungjawab untuk memberikan pelatihan kesiagaan
dan tanggap darurat terutama pada keadaan darurat yang paling memungkinkan terjadi
di area kerja
d. Ketua tim tanggap darurat mengantisipasi kejadian-kejadian yang diklasifikasikan
sebagai keadaan tindak darurat, yang paling mungkin terjadi, antara lain sebagai berikut
:
1) Kebakaran atau ledakan
2) Gempa bumi
3) Huruhara
4) Banjir
5) Tumpahan B3
e. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk membuat gambar/denah umum
yang memperlihatkan tataletak (layout) semua peralatan kedaruratan, jalur evakuasi,
daerah aman dan tempat untuk berkumpul (assembly point)
f. Ketua tim tanggap darurat juga bertanggung jawab untuk menyusun petunjuk
penggunaan peralatan yang berkaitan dengan keadaan darurat
g. Ketua tim tanggap darurat betanggung jawab menjelaskan tata cara evakuasi dalam
keadaan darurat kepada anggota tim
h. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab menetapkan kewenangan dan
tanggungjawab petugas yang ditunjuk sebagai penanggungjawab dalam keadaan
darurat sebelum pejabat yang berkompeten tiba di lokasi mengambil alih tanggung
jawab. Semua karyawan atau tamu harus mengikuti komando yang diberikan oleh
petugas. Apabila ada perubahan petugas maka daftar petugas harus direvisi dan
disampaikan ke P2K3 atau Unit K3
i. Alur proses kesiapsiagaan tanggap darurat :

3. Kesiapan dan Tanggap Darurat Kebakaran

a. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk memberikan penjelaskan mengenai
langkah-langkah yang harus dilakukan dalam menghadapi kondisi darurat akibat
kebakaran, serta penjelaskan pencegahan bahaya kebakaran sesuai Intruksi Kerja
Pencegahan Bahaya Kebakaran serta cara penggunaan APAR sesuai dengan Instruksi
Kerja APAR
b. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk menyusun prosedur tindak darurat
untuk keadaan kebakaran
c. Karyawan yang pertama kali yang mengetahui/melihat kebakaran segera mengambil
APAR yang terdekat dan berusaha memadamkan api sambil berteria memberitahukan
karyawan lainnya untuk segera melaporkan adanya kebakaran kepada Tim Tanggap
Darurat
d. Anggota tim yang ditunjuk bertanggungjawab untuk membunyikan alarm (jika ada) atau
tanda bahaya secara terus menerus melalui pengeras suara
e. Anggota tim yang ditunjuk memberitahukan kepada semua pengawai termasuk tamu
atau pengunjung untuk menuju kedaerah yang aman dengan cara memberikan
komando :
1) Tidak boleh panik
2) Berkumpul bersama-sama membentuk kelompok-kelompok kecil
3) Tinggalkann tempat kerja sesuai arah peta daerah aman untuk evakuasi
4) sesuai dengan Instruksi Kerja APAR
f. Anggota tim yang ditunjuk menghubungi Dinas Pemadam Kebakaran
g. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk membuat laporan terjadinya
kebakaran termasuk kerusakan dan korban bila ada kepada pihak-pihak yang terkait.

Tim
Evakuasi &
Tim
Rescue
Catatan:
- Dinas Pemadam Kebakaran Kabupaten Kendal

Alamat : Jl. Raya Seokarno – Hatta No.169
No. Tlp : (0294) 381 966
4. Kesiapan dan Tanggap Darurat Gempa Bumi

a. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk memberikan penjelaskan mengenai
langkah-langkah yang harus dilakukan dalam menghadapi kondisi darurat akibat
Gempa Bumi
b. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk menyusun prosedur tindak darurat
untuk keadaan Gempa Bumi
c. Anggota tim yang ditunjuk bertanggungjawab untuk membunyikan alarm (jika ada) atau
tanda bahaya secara terus menerus melalui pengeras suara
d. Anggota tim yang ditunjuk bertanggungjawab untuk memberitahukan kepada semua
pengawai termasuk tamu atau pengunjung untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
1) Selama gincangan, merunduk dan mencari tempat perlindungan yang aman
2) Segera setelah goncangan, menjauhi jendela, dinding dan jaringan/instalasi listrik
3) Jangan panik, selalu berkumpul bersama dalam kelompok-kelompok kecil
4) Jangan terburu-buru mengungsi kecuali bangunan ada kecenderungan akan
mengalami kerusakan yang parah serta pada posisi di daerah yang berisiko tinggi

e. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk membuat laporan terjadinya gempa
bumi termasuk kerusakan dan korban bila ada kepada pihak-pihak yang terkait.
Catatan:
- Badan Penanggulangan Bencana Daerah

Alamat : Jl. Laut No.12, Patukangan, Kec. Kendal, Kabupaten Kendal, Jawa Tengah
No. Tlp : (0294) 388 160
5. Kesiapan dan Tanggap Darurat Huru Hara

a. Bila terjadi aksi huru hara ketuga tim tanggap darurat harus menerima dan melayani
dengan baik dan meminta perwakilan dari mereka untuk mendiskusikan secara baik-
baik
b. Bila aksi terus berlangsung dan tidak terjadi kesepakatan, maka informasikan kepada
bagian yang berwenang sambil tetap meminta penyerbu tenang dan tidak
c. Bila tidak terjadi kesepakatan dan aksi terus berlangsung dan tambah tidak terkendali,
maka Ketua Tim Tanggap Daruratdan Petugas Keamanan dapat meminta bantuan
pengamanan kepada aparat daerah setempat yang berwenang seperti : Kepolisian
d. Sambil menanti keadaan, semua karyawan bersiap siaga untuk melakukan tindakan-
tindakan pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat yang dapat terjadi
e. Bila terjadi keadaan darurat, maka Ketua Tim Tanggap Darurat memimpin tindakan
penanganan yang sesuai
f. Bila huru-hara atau demonstrasi berasal dari dalam, yaitu karyawan PT Modern Widya
Tehnical dan menjurus pada keadaan darurat yang tidak terkendali, maka Ketua Tim
Tanggap Daruratdapat menghubungi aparat daerah setempat yang berwenang untuk
meminta bantuan pengamanan

g. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab membuat laporan terjadinya huru hara
/ demonstrasi termasuk kerusakan dan korban bila ada kepada pihak-pihak yang terkait
h. Ketua tim tanggap darurat bertanggung jawab untuk membuat laporan terjadinya
huruhara termasuk kerusakan dan korban bila ada kepada pihak-pihak yang terkait.
Catatan:
- Polres Kendal
Alamat : Jl. Raya Soekarno-Hatta No.158, Srendeng, Karang Sari, Kec. Kendal,
Kabupaten Kendal, Jawa Tengah 51318
No. Tlp : (0294) 382 110
6. Kesiapan dan Tanggap Darurat Banjir

a. Bila terjadi bencana alam banjir yang datang secara perlahan-lahan, semua karyawan
harus mengamankan lingkungan sekitarnya dari kemungkinan bahaya banjir yang lebih
besar, yang dapat terjadi, disamping harus memperhatikan keselamatan dirinya,
misalnya :
1) Menyingkirkan benda-benda, sampah atau apapun yang dapat menghambat /
menyumbat jalannya air
2) Mematikan arus listrik dari kabel atau alat yang mungkin dapat terendam air.
3) Memindahkan file atau dokumen dengan jarak 30 cm atau lebih tinggi dari lantai
sebelum meninggalkan ruangan
b. Bila hal tersebut tidak bisa ditangani sendiri, minta bantuan orang lain atau yang
berwenang.
c. Untuk menunggu keadaan selanjutnya, tim tanggap darurat harus memonitor dan
melakukan tindakan-tindakan pencegahan lainnya di lapangan dengan meminta
bantuan kepada bawahannya
d. Bila keadaan bertambah buruk dan menjurus kepada keadaan darurat maka lakukan
tindakan pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat yang sesuai.
e. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab membuat laporan terjadinya banjir
termasuk kerusakan bila ada kepada pihak-pihak yang terkait.Ketua tim tanggap darurat
bertanggung jawab untuk memberikan penjelaskan mengenai langkah-langkah yang
harus dilakukan dalam menghadapi kondisi darurat akibat Banjir.

Catatan:
- Badan Penanggulangan Bencana Daerah

Alamat : Jl. Laut No.12, Patukangan, Kec. Kendal, Kabupaten Kendal, Jawa Tengah
No. Tlp : (0294) 388 160
LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :

E. Investigasi Kecelakaan, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Tindakan

Pencegahan
INVESTIGASI KECELAKAAN,
KETIDAKSESUAIAN, TINDAKAN
PERBAIKAN DAN TINDAKAN
PENCEGAHAN Hal :
A. Tujuan Prosedur ini disusun untuk memastikan semua insiden yang terjadi diselidiki, tindakan
perbaikan dan pencegahan telah dilaksanakan untuk setiap ketidaksesuaian, insiden
(termasuk kecelakaan dan nearmiss) dan penyakit akibat kerja, sehongga kejadian serupa
tidak akan terjadi
B. Ruang Prosedur ini berlaku untuk setiap kasus insiden yang terjadi di area kerja
Lingkup
C. Referensi 1. ISO 14001:2015 tentang Sistem Manajemen Lingkungan

2. PP 50 Tahun 2015 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
D. Pengertian 1. Insiden adalah kejadian yang terkait pekerjaan di mana terjadinya atau mungkin dapat
terjadinya suatu peristiwa cidera, sakit penyakit, kematian, atau pencemaran lingkungan.
Kondisi darurat (emergency) adalah bagian dari Insiden
2. Near Miss adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera atau sakit akibat kasus
3. Kecelakaan (Accident) adalah suatu insiden yang menyebabkan cidera sakit, penyakit,
atau kematian atau pencemaran lingkungan
4. First Aid Injury (FAI) atau Kasus Cidera Ringan adalah kasus dimana orang yang
mengalami kecelakaan kerja dapat ditangani dengan kotak P3K, tanpa memerlukan
perawatan oleh dokter atau rujukan ke klinik/rumah sakit
5. Recordable Time Injury (RTI) adalah kasus dimana orang yang mengalami kecelakaan
tidak dapat melanjutkan pekerjaan pada saat itu juga (kehilangan jam kerja).
6. Lost Time Injury (LTI) adalah kasus dimana orang mengalami kecelakaan tidak dapat
melakukan pekerjaan pada keesokan hari
7. Serious Injury atau Kasus Cidera Berat adalah kasus dimana orang yang mengalami
LTI tidak dapat melaksanakan pekerjaan rutinnya
8. Fatalities adalah kasus kecelakaan yang mengakibatkan orang meninggal dunia
E. Prosedur 1. Setiap orang wajib melaporkan insiden K3 dan insidem lingkungan yang dialami atau
ditemui kemudian dilaporkan kepada HSE
2. Setiap pelaporan kasus insiden menggunakan Form Laporan Insiden. Laporan harus
disegera diserahkan ke HSE
3. Investigasi diperlukan terhadap kasusu insiden dan penyakit akibat kerja harus dilakukan
untuk menghindari terjadinya pengulangan

4. Jika korban mengalami kecelakaan yang membutuhkan penanganan dokter / kecelakaan

fatal dilakukan dengan cara :
a. Apabila korban membutuhkan penanganan lebih lanjut segera bawa korban tersebut
ke rumah sakit/klinik terdekat lokasi kerja
b. Apabila korban meninggal dunia di tempat, maka tidak boleh dipindahkan sampai
kedatangan Pertugas Kepolisian terkait
c. Tim HSE segera menginformasikan kasus kecelakaan kepada Ahli SMK3L serta
kepada Project Manager
d. Tim HSE harus segera memblokade dan mengamankan lokasi terjadinya
kecelakaan, mengamankan barang bukti yang ada di tempat terjadi kecelakaan, dan
selanjutnya digunakan sebagai bahan penyelidikan kecelakaan
e. HSE harus segera melaporkan kepada Pihak Kepolisian setempat apabila terjadi
kasus :
1) Kecelakaan fatal/kematian
2) Kecelakaan yang menyebabkan jatuh korban banyak
3) Keracunan Massal
5. Berdasarkan hasil evaluasi HSE dan hasil evaluasi Tim Investigasi, HSE dan Divisi dimana
insiden terjadi menetapkan tindakan korektif dan preventif yang diperlukan
6. Keadaan Darurat Kasus Kecelakaan Kerja di lokasi proyek :
TERJADI
KECELAKAAN
LUKA
BERAT
LUKA
AKIBAT
RINGAN
HUBUNGI
PENGOBATAN KOORDINATOR
P3K KEAMANAN
HUBUNGI KELUARGA
PENANGGUNG JAWAB
KORBAN
PENGURUSAN SURAT:
- LAPORAN POLISI
- VISUM
HASIL
- PENGAMBILAN JENAZAH PERAWATAN
- SURAT JALAN PEMERIKSAAN?
LAPORAN &
CLAIM
BAWA JENAZAH PENGURUSAN KE SELESAI

DEPNAKER &
BPJS
SELESAI
PENYELESAIAN
AKHIR
SELESAI

Catatan:
- Rumah Sakit Muhammadiyah Darul Istiqomah (RSDI)

Alamat : Jl. Sekopek No.15, Gladagsari, Plantaran, Kec. Kaliwungu Selatan,
Kabupaten Kendal, Jawa Tengah 51372
No. Tlp : (0294) 382 148
- BPJS Ketenagakerjaan
Alamat : Jl. Komplek. Kw. Industri Kendal (KIK, Tambak, Wonorejo) Kec. Kaliwungu
Kabupaten Kendal, Jawa Tengah
No. Tlp : (0294) 3690 180
LEMBAR PENGESAHAN

Tanggal : Tanggal :
F. Perlindungan Sosial Tenaga Kerja



Contractor Health and Safety Plan - Kik Project - Pt. MWT - Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contractor Health and Safety Plan - Kik Project - Pt. MWT - Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

THE PROPOSED CONSTRUCTION AND COMPLETION OF

Pemberi Tugas : PT. Kawasan Industri Kendal

PT MODERN WIDYA TEHNICAL

THE PROPOSED CONSTRUCTION AND COMPLETION OF

Plan Prepared by,

Plan Checked by,

Plan Approved by,

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

DAFTAR ISI ........................................................................................................................................................................................................................................1

1 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

A. Kepemimpinan Dan Partisipasi Pekerja Dalam K3LH

Kendal, 24 Mei 2022

2 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

A.1. Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal

Kategori Jenis Jenis Keinginan dan Harapan

2 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

Kategori Jenis Jenis Keinginan dan Harapan

- Berjalan dengan kapasitas - Personel dapat berkompeten

- Semua personel dapat

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

Kategori Jenis Jenis Keinginan dan Harapan

4 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

Kategori Jenis Jenis Keinginan dan Harapan

9 Penyebaran Pekerjaan Kinerja Eksternal Strenght Melonjaknya Keinginan : Keinginan :

5 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

A.1. Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

6 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

7 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang (IBPRPP)

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG

Nama Perusahaan : PT. Modern Widya Tehnical

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

8 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

9 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

10 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

APD : Pakai Alat Pelindung Diri

Tercebur/hanyut ke dalam sungai Kematian 3 5 15 E 1 2 2 L

Terpeleset akibat lantai kerja licin Terkilir 3 3 9 H 1 1 1 L

Terkena material aspal dari aspal Melepuh 3 5 15 E 1 2 2 L

11 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

Terpeleset akibat lantai kerja licin Terkilir 3 3 9 H 1 2 2 L

12 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

13 Contractor Health & Safety Plan

No. Doc : HSE/CHSP/I/2022 Rev : 02 Published Date: 07/06/2022

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO