DAILY INSPECTION REPORT/ LAPORAN PEMERIKSAAN HARIAN - TOILET

PROJECT : DAY/ DATE :

HKA : NIK :
HKL/HKS/AM :

No Point of Attention Location

Remarks

A CLEANLINESS Time
1 Ceiling / Langit langit
2 AC Diffuser / Penutup Saluran AC
3 Exhaust fan / Saluran Udara Buang
4 Light Diffuser / Tutup Lampu
5 Wall and Partition / Dinding dan Partisi
6 Floor / Lantai
7 Door / Pintu
8 Dust Bin / Tempat Sampah
9 Hand Dryer / Pengering Tangan
10 Handsoap Volume/ Isi Tabung Sabun Tangan
11 Sanitary Disposal / Tempat Penampung Sanitasi
12 Tissue Dispenser / Tempat Tissue
13 Baby Table / Meja Bayi
14 Hand Railing / Pegangan Tangan
15 Mirror / Cermin
16 Wash Basin Counter / Meja Toilet
17 Urinoir / Urinal
18 Toilet Bowl / Kloset
19 Floor Drain / Saluran Pembuangan
20 Shower / Pancuran
21 Shower Curtain / Tirai
22 Shower Door / Pintu Shower
23 Speaker / Pengeras Suara
24
25
26
27
28
29
30
Total Satisfaction (1)/ Total Jumlah (1) yang baik
Total Inspection Object/ Jumlah Obyek yang diperiksai
Score Satisfaction : (Jumlah Satisfaction / total item inspeksi) x 100%

B PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT / APD

1 Safety Glass / Kaca Mata Pengaman
2 Masker / Pelindung Pernapasan
3 Safety Hand Gloves / Sarung Tangan Pengaman
4 Safety Shoes / Safety Boot / Canvas
5
6
7
Total Satisfaction (1)
Total Item Inspeksi
Score Satisfaction : (Jumlah Satisfaction / total item inspeksi) x 100%

Remarks : Jumlah
Total Penilaian Score (%)
0 = Unsatisfaction / PPE Not Used Item Inspeksi Satifaction
1 = Satisfaction / PPE Used A. Hygiene Quality
N/A = leave blank B. Kedisiplinan Pemakaian APD

Range : Diperiksa Oleh Diketahui Oleh

A > 91 % Sangat Baik/Execellent
B 81 % - 90 % Baik/Good
C 61 % - 80 % Cukup/fair
D < 60 % Kurang/Poor

HKL/ HKS/ AM Sr.Ops Mgr/GM

Nomor Form : QF 16-15-00