Formulir / Checklis pemantauan Kepatuhan Kebersihan Tangan
Bulan : Unit Layanan
Indikasi (Sesi yg harus dilakukan)
( V : pada indikasi yg sesuai)
Sebelum kontak Sebelum Tindakan Setelah kena cairan Setelah kontak Setelah Kontak dgn
dgn Antiseptik tubuh dengan pasien / Lingkungan pasien
Tgl Petugas Observer pasien/spesimen pasien/spesimen spesimen Ket.
Indik Dilakukan Indik Dilakukan Indik Dilakukan Indik Dilakukan Indik Dilakukan
asi HR HW asi HR HW asi HR HW asi HR HW asi HR HW
Keterangan :
1 Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh,
atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor.
2 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dilakukan 40-60 detik, sedangkan dengan (alcohol-based handrubs) 20-30 detik
3 Pengamatan dilakukan selama 15 menit
Tingkat Kepatuhan Jum Petugas yg Melakukan Kebersihan tangan sesuai standar x 100%
=
Kebersihan Tangan Jumlah Petugas yang diobservasi
∑
Formulir / Checklis pemantauan Identifikasi Pengguna layanan
Bulan : Unit Layanan
Tindakan Intervensi pasien
( V : pada indikasi/tindakan yg sesuai)
Pemberian Obat Pemberian Tindakan di Tindakan di Tindakan di Poli Prosedur
Tgl Petugas Observer Intravena ruang tindakan ruang KIA & Gigi Pengamblian Ket.
& gadar Imunisasi Sample
Tinda Dilakukan Tinda Dilakukan Tinda Dilakukan Tinda Dilakukan Tinda Dilakukan Tinda Dilakukan
kan Ya Tdk kan Ya Tdk kan Ya Tdk kan Ya Tdk kan Ya Tdk kan Ya Tdk
∑
Identifikasi pengguna layanan secara benar adalah proses mencocokan identitas pengguna
layanan dengan menggunakan minimal dua dari tiga identitas yang tidak pernah berubah.
Misalnya nama, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dgn yang ditetapkan di
Puskesmas
Tingkat Kepatuhan Identifikasi Juml pasien yg dilakukan Identifikasi secara benar x 100%
Pasien =
Jumlah Pasien yang diobservasi
∑
Formulir / Checklis pemantauan Kepatuhan Pengunaan APD
Bulan : Unit Layanan :
Indikasi Mengunakan
( V : pada indikasi yg APD sesuai
Tgl Patugas Observer sesuai ) indikasi Keterangan
Level 1 Level 2 Level 3 Ya Tidak
∑
Tingkat Kepatuhan = Juml petugas yg menggunakan APD sesuai standar/indikasi x 100%
Penggunaan APD Jumlah Petugas yang diobservasi
REGISTER INSIDEN PUSKESMAS AIKMEL UTARA
UNIT LAYANAN : RUANG FARMASI
Jenis/Kategori Insiden
Penanggung
Tanggal Uraian Kejadian Upaya yang Dilakukan Laporan (Hasil) Ket
KPC KNC KTC KTD Sent Jawab
KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PADA UNIT LAYANAN : PUSKESMAS AIKMEL UTARA
Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00 *
13.00 – 17.00 *
I. PROFIL RESPONDEN
Nomor/Nama Responden : ................................................. JK : . L P Usia : ........... Thn
Pendidikan : SD SMP SMA D3 S1 S2/S3
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI 3 Peg. Swasta Pelajar/Mhs. Wirausaha/Lainnya...................
Jenis Layanan yg Diterima : .........................................................
(Misal : UGD, Rawat Inap, Persalinan, Rawat Jalan, Lainnya ....................... )
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
P *) P *)
1 Bagaimana pendapat Saudara tentang 6 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan kompetensi/kemampuan petugas dalam
dengan jenis pelayanannya. pelayanan.
a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai. 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai. 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai. 4 d. Sangat kompeten 4
2 Bagaimana pemahaman Saudara 7 Bagamana pendapat saudara perilaku
tentang kemudahan prosedur pelayanan petugas dalam pelayanan terkait kesopanan
di unit ini. dan keramahan
a. Tidak mudah. 1 a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang mudah. 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Mudah. 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah. 4 d. Sangat sopan dan ramah 4
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan penanganan pengaduan pengguna layanan
pelayanan.
a. Tidak cepat. 1 a. Tidak ada 1
b. Kurang cepat. 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Cepat. 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Sangat cepat. 4 d. Dikelola dengan baik. 4
4 Bagaimana pendapat Saudara tentang 9 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan kualitas sarana dan prasarana
a. Sangat mahal 1 a. Buruk. 1
b. Cukup mahal 2 b. Cukup. 2
c. Murah 3 c. Baik 3
d. Gratis 4 d. Sangat Baik 4
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara
yang tercantum dalam standar pelayanan
.dengan hasil yang diberikan
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4
