FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

PUSKESMAS LEMBANG
BULAN : ..........................

INDIKATOR KEPATUHAN KEBE

PETUGAS YANG Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terkena

NO TANGGAL UNIT PELAYANAN OBSERVER dengan pasien aseptik tubuh
DIAMATI

HW HR PL HW HR PL HW

JUMLAH PEL
AN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
AS LEMBANG

INDIKATOR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Setelah terkena cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak dengan TOTAL
tubuh pasien/spesimen lingkungan PELUANG

HR PL HW HR PL HW HR PL

JUMLAH PELUANG
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS LEMBANG

BULAN : ..........................

JENIS ALAT PERLINDUNGAN DIRI

No Tanggal Unit Pelayanan Observer Petugas Yang Diamati Penutup Pelindung

Masker
Kepala/Head Cup Mata/Face Shield

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

ASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS LEMBANG

JENIS ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD) SESUAI INDIKASI

Boots/Sepatu Penggunaan APD

Coverall/Gown Hand Scoon Karet dengan Lengkap Sesuai Indikasi
pelindung sepatu

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
UPT PUSKESMAS DENDANG

BULAN :
UNIT PELAYANAN : RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
No Tanggal Observer Petugas Yang Diamati Prosedur Tindakan di Ruang Pelayanan Gigi
Nama Alamat tgl lahir NIK
1 1.drg. ST.Maini
2 2. Dwi Nur Agustini, AMKG
3 3. Eva Arnita, A.Md.KG
4
5
Dwi Nur Agustini, AMKG
6
7
8
9
10

BULAN :
INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
No Tanggal Observer Petugas Yang Diamati Prosedur Tindakan di Ruang Pelayanan Gigi
Nama Alamat Tgl lahir NIK
1 1.drg. ST.Maini
2 2. Dwi Nur Agustini, AMKG
3 3. Eva Arnita, A.Md.KG
4
5
Dwi Nur Agustini, AMKG
6
7
8
9
10

BULAN :
INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
No Tanggal Observer Petugas Yang Diamati Prosedur Tindakan di Ruang Pelayanan Gigi
Nama Alamat Tgl Lahir NIK
1 1.drg. ST.Maini
2 2. Dwi Nur Agustini, AMKG
3 3. Eva Arnita, A.Md.KG
4
5
Dwi Nur Agustini, AMKG
6
7
8
9
10
NAMA PETUGAS Ketua Mutu UPT Puskesmas Dendang
1. drg. ST.Maini
2. Dwi Nur Agustini, AMKG
3. Eva Arnita, A.Md.KG
Arie Krisnanda, S.kep.Ners
NIP. 19931017 201902 1 005
 TIM MUTU PELAYANAN PUSKESMAS LEMBANG BERDASARKAN INDIKATOR INM

1 INDIKATOR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN 4

dr. ANNDY HARIYADI
YULIA
ARRY PUJI LESMANA
ETI RUSTIATI
KUSNIATIN SUMARTINI

2 INDIKATOR PENGGUNAAN APD 5

dr. ISNAENI ZAKKIYAH
drg. SAFRINO
ANRE GRACIANO
IYAM

3 INDIKATOR IDENTIFIKASI PASIEN

YEPIE WIJAYA
SITI JULAEHA UTAMI 6
HANNIE RATNAWULAN
WIDY RINDJANI
AYI NUGRAHA
SAEPUDIN
S LEMBANG BERDASARKAN INDIKATOR INM

INDIKATOR KEBERHASILAN PENGOBATAN TB

TANTI KURNIASIH
SRI WAHYUNI
RAHMAWATI
SYARIF

INDIKATOR PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

ENTIN SUPARTINI
ERNA NURHASANAH
DIAN EKAWATI Buka aplikasi https://mutufasyankes.ke
HENNY JENNY 1031127
ANITA APRIANY
ETI ROSILAWATI

INDIKATOR KEPUASAN PELANGGAN

TUTI HASANAH
TETI NURBAETI
ELIN HERLINA
SITI ROHAENAH
SHOPA NURUSSAUSAN
DAVID ADITYA
ANGGI FERDIANSYAH
CUCU SOPIAH
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/
 KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PUSKESMAS LEMBANG
NO RESPONDEN : .......................................
UNIT PELAYANAN : .........................................

Tanggal Survei : .................................. Jam Survei :.......................

PROFIL
Jenis Kelamin L P

Pendidikan SD SMP SMA DIII

S1 S2 S3

Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA

WIRAUSAHA LAINNYA (Sebutkan): .............................

Jenis Layanan yang diterima : .............................................

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG LAYANAN

1 Bagaimana pendapat Saudara tentang 6 Bagaimana pendapat Saudara tentang

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan
jenis pelayanannya

a Tidak Sesuai 1 a Tidak Kompeten 1

b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Kompeten 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Kompeten 4

2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7 Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku

kemudahan prosedur pelayanan di unit ini petugas terkait kesopanan dan keramahan

a Tidak Mudah 1 a Tidak Sopan dan Ramah 1

b. Kurang Mudah 2 b. Kurang Sopan dan Ramah 2
c. Mudah 3 c. Sopan dan Ramah 3
d. Sangat Mudah 4 d. Sangat Sopan dan Ramah 4

3 Bagaimana pendapat Saudara tentang 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas

kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan sarana dan prasarana

a Tidak Cepat 1 a Buruk 1

b. Kurang Cepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangat Cepat 4 d. Sangat Baik 4

4 Bagaimana pendapat Saudara tentang 9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan

kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan pengaduan dan pengguna layanan

a Sangat Mahal 1 a Tidak ada 1

b. Cukup Mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 4
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang produk
pelayanan anatara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4
 TIM BAB TIM

NO NAMA KEPATUHAN
BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4 BAB 5 KEBERSIHAN
TANGAN

1 drg. NUR ROKHMATUL HIDAYAH √

2 drg. SAFRINO ADI SETIAWAN, MARS √
3 TETI NURBAETI, SKM √
4 ELIN HERLINA √ √
5 SITI ROHAENAH, SKM √ √ √
6 TUTI HASANAH, S.Sos √
7 ETI RUSTIATI, Amd. Keb √ √
8 IYAM, Amd.Kep √
9 WIDY RINDJANI, Amd.Keb √
10 ENTIN SUPARTINI, Amd.Keb √ √
11 SITI JULAEHA UTAMI, S.Tr.Kes √
12 SRI WAHYUNI, SKM √
13 TANTI KURNIASIH, S.Kep.,Ners √ √
14 ERNA NURHASANAH, Amd.Keb √ √
15 dr. ISNAENI ZAKKIYYAH ZAHRAH √
16 YULIA,S.Kep √ √ √
17 FIKA NURMUSTIKA, Amd.Keb √ √
18 HANNIE RATNAWULAN, Amd.Keb √ √
19 HENNY JENNY, Amd.Keb √
20 KUSNIATIN SUMARTINI, Amd. Keb √ √
21 ADE SITI ROHIMAH,Amd.Farm √
22 ANRE GRACIANO TOMPUNU RAUF √
23 ETI ROSILAWATI, Amd. Keb √
24 DIAN EKAWATI, Amd. Keb √
25 ANITA APRIANI, Amd. Keb √ √ √
26 SAEPUDIN √
27 dr. ANDDY HARIYADI √ √
28 YEPIE WIJAYA S.Kep √
29 AYI NUGRAHA,Amd.Kep √ √ √
30 ARRY FUJI LESMANA, Amd.Kep √ √
31 SYARIF √
32 SHOFA NURUSSAUSAN √ √
33 DAVID ADITYA √
34 RAHMAWATI DWI SUKMA,Amd.AK √
35 ANGGI FERDIANSYAH SE √
36 CUCU SOPIAH √
 TIM INM SUSUNAN TIM MUTU PUSKESMAS
IBU HAMIL
YANG
KEPATUHAN KEBERHASILAN MUTU
KEPATUHAN MENDAPAT KEPUASAN KESELAMATAN MANAJEMEN
IDENTIFIKASI PENGOBATAN K3 KMP, UKM,
PENGGUNAAN APD PELAYANAN PASIEN PASIEN RESIKO
PASIEN PASIEN TB UKPP
ANC SESUAI
STANDAR

√
√ √
√
√
√

√
√
√
√ √
√ √
√
√
√ √
√ √

√
√
√

√ √
√
√
√ √
√

√ √
√
√
√
√ √
√
√ √
√
√
 FORM OBSERVASI KEPATUH
PUSKESMAS

BULAN :
OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS LEMBANG