Rka Promkes 2019

UNIT : TB DOTS
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN
Belanja Modal Non Alkes

1 Meja Sudut 1 buah
2 flash disk sandisk 32GB 1 buah
3 Lemari Besi 2 pintu 1 buah
TOTAL
Belanja Modal Alat Kedokteran

1 Tensimeter 1 buah
2 Timbangan BB/TB- DIGITAL 1 buah

3 Thermometer DIGITAL 2 buah
TOTAL
Menyetujui,
Dr. Sri Rejeki Amelia

NIP. 197012122007012049
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
RSUD MAMPANG PRAPATAN TAHUN 2019
HARGA TOTAL
TOTAL HARGA PPN
SATUAN (Rp) (HARGA + PPN ) Jan Feb
Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 55,000 Rp 605,000 1
Rp 116,000 Rp 116,000 Rp 11,600 Rp 127,600 1

Rp 7,000,000 Rp 7,000,000 Rp 700,000 Rp 7,700,000 1
Rp 8,432,600
HARGA TOTAL
TOTAL HARGA PPN
SATUAN (Rp) (HARGA + PPN ) Jan Feb
Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 50,000 Rp 550,000 1
Rp 7,020,000 Rp 7,020,000 Rp 702,000 Rp 7,722,000 1
Rp 1,500,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000 1

Rp 11,572,000
Mengetahui,
Direktur RSUD Mampang Prapatan
dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA, MARS

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
penyimpanan softcopy dat
WAKTU PELAKSANAAN
Jakarta, 10 April 2018

Dibuat Oleh,
dr.Shirley Sianipar
NIK.20150504025
KETERANGAN
keperlu
an
penyimp
anan
dokume
enyimpanan softcopy data TB
n
KETERANGAN
FORMAT USULAN PERENCANAAN 2019
UNIT : POLI KANDUNGAN
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME
Lampu Indikator pemakaian

manset
ALKES Indikator tingkat tekanan darah
Indikator gerakan tubuh
1 tensi digital Indikator detak jantung tidak 1
beraturan
Rata- rata 3 pengukuran terakhir
2 alligator forceps (klem alligator/ crocodile) panjang
60 memori25 dengan
cm,bahan stainlist,
tanggal dan 2
waktu
3 thermometer digital omron Enhanced Intellisense Teknologi
bahan plastik 3
4 gunting panjang IUD Memakai

bahan stainlist
baterai AAA sebanyak 3
2 pcs
– Otomatis ON/OFF
5 Tempat
– Rentangtidur atau kursi SpO2:
pengukuran periksa0 2
bak instrument kecil bahan
khusus stainlist
ginekologi yang dapat di
– 100%
gerakkan melaluiselama
– Dapat dipakai remote30 atujam
6 injak utnuk pemeriksaan 1
saturasi berturut-turut
kandungan dan pelayanan lain
di lemgkapi
seperti dengan LCD
pemasangan iud, aff iud,
7 dengan backlight untuk 1
meja ginekologi+ tempat tidur elektrik dll
menampilkan hasil berat badan,
13 timbangan digital dengan dilengkapi alat sedangkan alat ukur tinggi 1
ukur tinggi badan badan di ukur manual
TOTAL
ALKES HABIS PAKAI

1 jelly 190
2 lidocain 100
3 spuit 3 cc terumo 2
4 spuit 5 cc terumo 1
5 spuit 10 cc 1
6 spuit 20 cc 1
7 betadine 300 ml 50
8 alkohol swab 2
9 micropore sedang 1
10 handscoen steril ukuran 8 5
11 kertas lakmus 5
12 kertas USG 50
13 kassa steril 500
14 kondom 7
15 cairan Nacl 200
16 masker 100
17 plaster( hansaplast) 25
18 bisturi 75
19 handscoen disposible ukuran L 30
20 handscoen disposible ukuran S 20
21 IUD 2
22 IMPLANT 40
23 PIL 2
24 SUNTIK 3 BULAN 3
25 SUNTIK 1 BULAN 3
26 Underpad 50
ATK
1 Buku besar tebal 4
2 buku kecil tebal 4
3 pensil 1
4 tip X 3
5 stabilo 10
6 spidol permanen 5
7 spidol biasa 5
Tipe : Stand Water Dispenser
8 isi straples besar Fungsi : Panas & Dingin 5
9 isi straples kecil Galon : Galon Bawah 30
Daya : > 500 Watt
10 tinta pengisi stampel Fitur : 10
11 penghapus Safety Childlock 10
2 LED Night Lamp
LCD Temperature display,Hygiene
Auto Clean by O3 Sanitizer
Suhu Panas : 95 °C
ART Suhu Dingin : 5 °C - 10 °C
Konsumsi Daya :
Daya Pemanas : 650 W
1 Daya Pendingin : 100 W 1
Voltase : 220 Volt, 50Hz
Dimensi : 320 x 380 x 1031.5 mm
dispenser Berat : 18.6
2 bayklin botol plastik 200
3 sunlight botol plastik 5
4 sabun cuci tangan botol plastik 1008
5 tissue besar (nice) 50
6 tissue kecil (livi) 50

HARGA SATUAN TOTAL (HARGA

SATUAN TOTAL HARGA PPN
(Rp) + PPN )
Rp - Rp -
buah Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000
buah Rp 273,000 Rp 546,000 Rp 54,600 Rp 600,600
buah Rp 90,000 Rp 270,000 Rp 27,000 Rp 297,000
buah Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 45,000 Rp 495,000
buah Rp 145,000 Rp 290,000 Rp 29,000 Rp 319,000
buah Rp 208,000 Rp 208,000 Rp 20,800 Rp 228,800
buah Rp 174,148,705 Rp 174,148,705 Rp 17,414,871 Rp 191,563,576
buah Rp 1,700,000 Rp 1,700,000 Rp 170,000 Rp 1,870,000
Rp - Rp - Rp -
AL Rp 196,099,976
HARGA SATUAN TOTAL (HARGA
(Rp) + PPN )
Rp - Rp - Rp -
botol Rp - Rp -
ampul Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
botol Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
kotak Rp - Rp - Rp -
gulung Rp - Rp - Rp -
pack Rp - Rp - Rp -
gross Rp - Rp -
plabot Rp - Rp -
pak Rp - Rp -
pcs Rp - Rp -
pcs Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
pcs Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
box Rp - Rp - Rp -
kantong Rp - Rp - Rp -
buku Rp 25,000 Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 110,000

buku Rp 25,000 Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 110,000
kotak Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 44,000
kotak Rp 10,000 Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 33,000
buah Rp 10,000 Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 110,000
buah Rp 15,000 Rp 75,000 Rp 7,500 Rp 82,500
buah Rp 7,500 Rp 37,500 Rp 3,750 Rp 41,250
pcs Rp 25,500 Rp 127,500 Rp 12,750 Rp 140,250
pcs Rp 24,255 Rp 727,650 Rp 72,765 Rp 800,415
botol Rp 30,000 Rp 300,000 Rp 30,000 Rp 330,000
buah Rp 5,000 Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 55,000
Rp 1,687,650 Rp 168,765 Rp 1,856,415
buah Rp 2,902,000 Rp 2,902,000 Rp 290,200 Rp 3,192,200
botol Rp 25,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000 Rp 5,500,000
botol Rp 25,000 Rp 125,000 Rp 12,500 Rp 137,500
botol Rp 15,000 Rp 15,120,000 Rp 1,512,000 Rp 16,632,000
pak Rp 20,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000 Rp 1,100,000
pak Rp 15,000 Rp 750,000 Rp 75,000 Rp 825,000
Rp 24,897,000 Rp 2,489,700 Rp 27,386,700

WAKTU PELAKSANAAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt
Ö
Jakarta, 31 Maret 2018
WAKTU PELAKSANAAN
v
v
v
v
v
vv
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
KETERANGAN
Nov Des
untuk
menguk
ur
tekanan
darah
untuk aff
IUD
menguk
ur suhu
tubuh
memoto
ng
benang
iud
tempat
alat
steril
mengukur nadi dan Spo2
tempat pemeriksaan
Maret 2018
KETERANGAN
Nov Des
untuk buku register laporan harian poli kandungan

untuk buku register laporan tindakan dan vedika
untuk menulis
untuk menghapus saat salah menulis dengan menggunakan pena
untuk menandai adanya diagnosa kelaianan di buku register
untuk menulis dan menandai saat mensterilkan alat
untuk menulis dan menandai saat mensterilkan alat
untuk menstreples kertas
untuk menstreples kertas
untuk mengisi cairan pada stampel dokter
untuk mengahapus
untuk persediaan minum di poli kandungan
untuk
didekont
aminasi
alat
mencuci
alat
makan
untuk
cuci
tangan
untuk lap
jelly saat
usg
untuk lap
saat
habis
cuci
tangan
UNIT :Rehabilitasi Medik
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI
1 HILT (High Intensity Laser Therapy)-6000 power 12 watt, efek medis
2 Penyediaan bed terapi ada lubang untuk wajah
3 Ballpoint attachment 2mm bentuk seperti ballpoint
4 Ballpoint attachment 6mm bentuk seperti ballpoint
5 Ballpoint Holder bentuk seperti ballpoint
6 Aplikator kapasitis soft rubber plate 12x18cm
TOTAL
Menyetujui,
Dr. Sri Rejeki Amelia

NIP. 197012122007012049
HARGA SATUAN
VOLUME SATUAN TOTAL HARGA PPN
(Rp)
1 buah Rp 230,000,000 Rp 230,000,000
2 buah Rp 3,000,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000
1 buah Rp 500,000 Rp 500,000
1 buah Rp 600,000 Rp 600,000
1 buah Rp 600,000 Rp 600,000
1 buah Rp 6,000,000 Rp 6,000,000
TOTAL
Mengetahui,
NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (HARGA
+ PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
Rp 230,000,000 Ö
Rp 6,600,000 Ö
Rp 500,000 Ö
Rp 600,000 Ö
Rp 600,000 Ö
Rp 6,000,000 Ö
Rp 244,300,000

Dibuat Oleh,
Isna Nur Khotimah, Amd FT

NIK. 10207619890808201704122
KETERANGAN
Regenerasi jaringan,
Inflamasi jaringan lunak
untuk terapi
untuk kasus bells palsy
untuk kasus bells palsy

Alat pelengkap
ballpoint
unutk kasus LBP,
program hamil
01704122
REVISI R
R
NO
KEGIATAN VOLUME SATUAN
kapur Barus ( 500 gram ) ( kapur barus merk swallow

1 10 Pack
bulat )
Brankar Jenazah ( dimensi 2000-2050 (L) x 550-650 (W)

x 750-850mm (H) terbuat dari stainless steel > 1 mm
2 1 Unit
thickness joined by TIG welding, 100 mm matress
thickness )
3 Kain Mori ( kain putih bahan katun gulungan ) 1 Ball
AC ( LG T13EMV Hybrid filter 1,5 PK dimensi 837 x 302 x

4 1 Unit
189 dengan berat 32 kg )
Papan tulis Ukuran sedang untuk kamar jenazah (

ukuran Papan untuk pengumuman,poster, Terbuat dari
5 bahan lunak dengan permukaan fabrik, tidak terdapat 1 pcs
lubang bekas push pin, Material Cork board ex. Japan
Ukuran 120 x 240 cm )
Menyetujui
Kasie. Keperawatan dan Penunjang Medik
drg. Roselyne Tobing MARS
NIP. 196309111990012001
REVISI RENCANA KEGIATAN BELANJA KAMAR JENAZAH
RSU MAMPANG PRAPATAN TAHUN 2018
HARGA SATUAN ( Rp ) PPN TOTAL ( Rp )

JAN FEB MAR
IDR 36,300.00 IDR 36,300.00 IDR 399,300.00 √
IDR 15,150,000.00 IDR 1,515,000.00 IDR 16,665,000.00 √
IDR 500,000.00 IDR 50,000.00 IDR 550,000.00 √
IDR 4,000,000.00 IDR 400,000.00 IDR 4,400,000.00 √
IDR 500,000.00 IDR 50,000.00 IDR 550,000.00 √
Total IDR 22,564,300.00

Mengetahui
Direktur RSU Mampang Prapatan
dr. Dewi Sri Rachmawati S SpA

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Jakarta 22 maret 2017
Dibuat Oleh
Suprapti Mandasari
NIK. 20150504011
NO KEGIATAN
VOLUME
Alat Kesehatan tidak habis pakai
1 Laringoscope Dewasa ( satu set alat dengan bahan
stainless berlampu ) 1
2 Laringoscope Bayi ( satu set alat dengan bahan

stainless berlampu ) 1
3 Oksigen Portable ( uk. 2 Liter powder coated, bahan

tabung steel ) 1
4 Urinal (bahan plastik ukuran 375cm x

160cm x 175cm ) 1
5 Apron ( berbahan dasar plastik yang bisa

dicuci ) 1
6 Neck Coolar
1
7 Set minor heacting bahan stainlessteel

2
8 Spalk elastis bahan aluminium mouldable splint

10
9 Ambubag set (anak dan dewasa)

1
10 Stetoskop anak
1
11 regulator oksigen (medical regulator oxygen berbahan

plastik 15 l/min) 10
ART
10 RAK P3K ( rak 60cm x 100 cm x 50 cm
berbahan stainles steel + kaca ) 1
11 Payung ( payung lipat besar ) 1

12 Helm ( helm safety proyek bahan
fiber ) 1
13 Rescue Tool ( kotak plastik tebal
berisi dongkrak, segitiga pengaman,
alat mekanik mobil, senter, cone ) 1
Menyetujui
Kasie. Keperawatan dan
Penunjang Medik
NIP. 196309111990012001
REVISI RENCANA KEGIATAN BELANJA AMBULANCE
SATUAN HARGA SATUAN ( Rp ) PPN TOTAL ( Rp )

JAN FEB
√
Buah IDR 12,000,000.00
√
Buah IDR 15,000,000.00
√
Buah IDR 3,000,000.00
√
Buah IDR 40,000.00
√
Buah IDR 250,000.00
√
Buah IDR 400,000.00
Set IDR 1,000,000.00
buah IDR 500,000.00
set IDR 3,500,000.00
buah IDR 2,500,000.00
buah IDR 500,000.00
√
Buah IDR 3,500,000.00 IDR 350,000.00 IDR 3,850,000.00
Buah IDR 120,000.00 IDR 12,000.00 IDR 132,000.00 √

√
Buah IDR 400,000.00 IDR 40,000.00 IDR 440,000.00
√
Buah IDR 13,650,000.00 IDR 1,365,000.00 IDR 15,015,000.00
Total IDR 202,059,000.00
Mengetahui
dr. Dewi Sri Rachmawati S SpA

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Dibuat Oleh
Suprapti Mandasari
NIK. 20150504011
NO KEGIATAN VOLUME
Alat Kesehatan
1 Syringe Pump 1
2 Thermometer Digital Tembak kening 2
3 Regulator Oksigen ( medical regulator oxygen 6

berbahan plastik 15l/min )
4 Pispot Urinal Plastik ( laki-laki ) (uk. 262mm x 162mm x 140 mm 2
bahan stainless )
5 Vein Finder (Infra red) 1
6 CAP Emergency KIT 1
Monitor Patient Transportable 1
Couter set bahan stainless transportable 1
Brankar Tindakan (dimensi 2000-2050 (L) x 550-650 1

(W)x750-850mm (H) terbuat dari
Penlight stainless steel > lampu
bahan stainless 1 mm thickness
senter putih 5
joined by TIG welding, 100 mm
Stetoskop dewasa matress thickness) 3
Stetoskop anak 2
Set THT Corpal bahan stainless 2
Laringoscope Dewasa (satu set alat dengan bahan 1

stainless berlampu)
Laringoscope bayi (satu set alat dengan bahan 1
stainless berlampu)
Set minor heacting bahan stainlessteel 5
Set aff heacting bahan stainlessteel 5
Regulator oksigen (medical regulator oxygen 15

berbahan plastik 15 l/min
Tiang infus 4
Bed patient electric 2
ART
7 Kotak acrilic tempel untuk tempat masker dan Hand ( berbahan acrilic berbentuk kotak 2
scoon uk, 20cm x 10 cm x 5 cm )
8 Gantungan infuse dengan rel ( bahan stainless dimensi rel 1 x 2 3
meter dengan ring stainless )
9 Closet duduk TOTO CW421J/SW420jp 1
10 Lampu Indikator Tindakan ( sirine bulad berwarna merah 1
diameter 10 cm )
MODAL PENUNJANG
11 Microphone Wireles ( Brand TOA 1

Weight (Est)
Dimensi (PTL) 366(W) x 456(H) x 197(D) mm
Spesifikasi
12 AC ( LG T13EMV Hybrid filter 1,5 PK dimensi 837 x 302 x 1
Power Requirement
189 dengan berat 32:kg 220V
) AC (198-242), 50/60Hz. Dry
cells 8pcs (R20P or D size) external DC 10-16V
Power Consumption : AC : 44W; DC : 1.200mA
ATK
Rated Output : AC : 15W (Max. 20W), DC : 6W
13 rak ( tempat
Frequency ATK ) ( rak
Response plastik
: +/- bertingkat uk. 30 cm x 20
3dB (70-10.000Hz) 1
cm )
Distortion : Under 3% at rated output
nput : MIC 1,2,3 (cable mic) -54dBv 600 ohm; AUX : -
14 Rak
20dBv Organizer(
600 ohmrak bahan stainless uk. 80cm x 80 cm ) 1
Output : External Speaker : 8-16 ohm/over 20W of
15 rated
Papanoutput Internal
tulis magnet speaker
( Uk. 45 cmandx 60External speaker
cm untuk IGD or 1
External Speaker only (by selectable
berbahan stainless dan bermagnet ) switch)
S/N Ratio : more than 70dB at rated output
Antenna : Rod Antenna
Speaker
LAIN - LAINInternal : 20cm mechanical 2-way speaker
Finish : ABS resin, light grey )
16 Ghordein Plastik ( ukuran 2,5 meter x 2 meter bahan 16
plastik halus )
Menyetujui

NIP. 196309111990012001
REVISI RENCANA KEGIATAN BELANJA IGD
SATUAN HARGA SATUAN ( Rp ) PPN TOTAL ( Rp ) WAKTU PELAKSANAAN

JAN FEB MAR
Buah IDR 100,000,000.00 √
Buah IDR 800,000.00 √
Pcs IDR 900,000.00 √
Buah IDR 40,000.00 √
Buah IDR 150,000,000.00 √
Buah IDR 14,000,000.00 √
buah IDR 100,000,000.00
set IDR 35,000,000.00
unit IDR 25,500,000.00
buah IDR 100,000.00
buah IDR 900,000.00
buah IDR 2,500,000.00
set IDR 2,500,000.00
buah IDR 12,000,000.00
buah IDR 15,000,000.00
set IDR 1,000,000.00
set IDR 1,000,000.00
buah IDR 500,000.00
bauh IDR 350,000.00
buah 50,000,000
pcs IDR 500,000.00 IDR 100,000.00 IDR 1,100,000.00 √
pcs IDR 3,000,000.00 IDR 900,000.00 IDR 9,900,000.00 √
pcs IDR 2,500,000.00 IDR 250,000.00 IDR 2,750,000.00 √

Buah IDR 10,000,000.00 IDR 1,000,000.00 ### √
pcs IDR 6,000,000.00 IDR 600,000.00 IDR 6,600,000.00 √
pcs IDR 4,000,000.00 IDR 400,000.00 IDR 4,400,000.00 √
pcs IDR 200,000.00 IDR 20,000.00 IDR 220,000.00 √
pcs IDR 300,000.00 IDR 30,000.00 IDR 330,000.00 √
pcs IDR 300,000.00 IDR 30,000.00 IDR 330,000.00 √
pcs IDR 1,000,000.00 IDR 1,600,000.00 ### √
Total ###
Mengetahui
Direktur RSU Mampang Prapat
dr. Dewi Sri Rachmawati S Sp

NIP. 196005261984102001
AN
APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Dibuat Oleh
Suprapti Mandasari
NIK. 20150504011
PERENCANAAN KEGIATAN DAN ANGGARAN TAHU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAP
NO NAMA ALAT SPESIFIKASI RUANGAN
KALIBRASI
1 Kalibrasi Inkubator Infinity GI Transport ; Unit Bersalin ;
Kalibrasi Timbangan & tinggi
2
badan
Ranap Anak, Ranap Dewasa,
3 Kalibrasi Nebulizer
IGD, HCU, Fisiotherapy
4 Kalibrasi Thermometer Ruangan
5 Kalibrasi Centrifuge Laboratorium

6 Kalibrasi Micro Pipette Laboratorium
7 Kalibrasi Microscope Laboratorium
8 Kalibrasi Bilirubin Laboratorium
9 Kalibrasi Tensimeter
10 Kalibrasi Tensimeter digital
11 Kalibrasi USG
Kalibrasi Termometer
12
vaksin/kulkas
13 Kalibrasi Blue light/ photo therapi
14 Kalibrasi CTG Unit Bersalin

15 Kalibrasi Doppler Unit Bersalin
IGD ; Poli Penyakit Dalam ; Ranap
16 Kalibrasi EKG
Dewasa
17 Kalibrasi Infant warmer Unit Bersalin
18 Kalibrasi Rotator
19 Kaibrasi Suction Pump Medela ; OK ; HCU ; IGD ; Ruang Bersalin
20 Kalibrasi Timbangan Bayi

21 Kalibrasi Lampu Operasi OK
Kalibrasi Anaesthesia+Vapolizer
22 OK
tanpa Liquid
23 Kalibrasi Bed Side Monitor HCU ; OK ; IGD

24 Kalibrasi Panoramik X-Ray Unit Radiologi
25 Kalibrasi Mobile X-Ray Unit Radiologi
26 Kalibrasi Dental Unit Poli Gigi
27 Kalibrasi Timbangan Badan
28 Kalibrasi AED IGD, Ranap Dewasa ; HCU
29 Kalibrasi Defibrilator
30 Kalibrasi Ventilator OK
HCU, Ranap Anak, Ranap
31 Kalibrasi Infuse Pump
Dewasa, IGD
32 Kalibrasi Syringe Pump
Dewasa, IGD
IGD, HCU, Ranap Anak, Ranap
33 Kalibrasi Pulse Oxymetri
Dewasa
34 Kalibrasi CPAP R. Bersalin
35 Kalibrasi Surgical Unit OK
36 Kalibrasi Autoclave CSSD
37 Mixsafe Unit Bersalin
38 Kalibrasi Diathermy Fisiotherapy
39 Kalibrasi Elektrostimulator Fisiotherapy
40 Kalibrasi Ultrasound Terapy Fisiotherapy
41 ENT Treatment Unit Poli THT
42 Humased Human Laboratorium
Jumlah
UJI KESESUAIAN
43 Kalibrasi TLD Radiologi
44 Uji Kesesuaian Panoramik X-Ray Radiologi
45 Uji Kesesuaian Mobile X-Ray Radiologi

Jumlah
PEMELIHARAAN
1 Computer Radiograph Radiologi
2 ENT Treatment Unit Poli THT
Unit Bersalin ; Perawatan Anak ;
3 Infuse Pump
Perawatan Dewasa
4 Syringe Pump Ranap Dewasa, IGD, OK
5 Defibrilator
6 Centrifuge
Jumlah
PERBAIKAN ATAU SPAREPART
1 Inkubator Perina
2 Timbangan & tinggi badan
3 Centrifuge Laboratorium
4 Microscope Laboratorium
5 Tensimeter
Poli Kebidanan, Poli Penyakit
6 USG
Dalam
7 Blue light/ photo therapi Perina
8 CTG Unit Bersalin
9 Doppler Unit Bersalin, Poli Kebidanan
IGD ; Poli Penyakit Dalam ; Ranap
10 EKG
Dewasa
11 Infant warmer Unit Bersalin, OK
12 Rotator
13 Suction Pump Medela ; IGD ; HCU ; OK
14 Timbangan Bayi
15 Lampu Operasi OK
16 Lampu Tindakan
17 Meja Operasi OK
Anaesthesia+Vapolizer tanpa
18 OK
Liquid
19 Bed Side Monitor HCU, OK
20 Panoramik X-Ray Unit Radiologi
21 Mobile X-Ray Unit Radiologi
22 Dental Unit Poli Gigi
IGD, Ranap Dewasa ; HCU ;
23 AED
Ruang Bersalin
24 Ventilator OK
25 Infuse Pump
Dewasa, IGD
26 Syringe Pump
Dewasa, IGD
27 Pulse Oxymetri IGD
28 CPAP R. Bersalin
29 Surgical Unit OK
30 Autoclave CSSD
31 Mixsafe Unit Bersalin
32 Diatermy
33 Elektrosimulator
34 Ultrasound
35 Defibrilator
Jumlah
ALAT KERJA PEMELIHARAAN ALKES
1 Toolset
Jumlah
PELATIHAN PEMELIHARA ALAT KESEHATAN
Pelatihan Pemeliharaan &
1 Perbaikan ALKES Teknik
Elektromedik
JUMLAH
PPN 10%
TOTAL KESELURUHAN
Mengetahui
Cucu Nurgahawan, S.Kep Mengetahui,

NIP : 196804121988031002 Direktur RSU Mampang Prapatan
dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA
NIP. 196005261984102001
N DAN ANGGARAN TAHUN 2019
AERAH MAMPANG PRAPATAN
HARGA JUMLAH
TAHUN SATUAN VOLUME
SATUAN HARGA SATUAN
ALIBRASI
2015 unit 3 700,000 2,100,000
2015; 2016 unit 5 550,000 2,750,000
unit 8 600,000 4,800,000
unit 10 550,000 5,500,000

unit 4 600,000 2,400,000
unit 10 500,000 5,000,000
unit 2 600,000 1,200,000
unit 1 700,000 700,000
unit 17 450,000 7,650,000
5 600,000 3,000,000
unit 2 700,000 1,400,000
unit 5 500,000 2,500,000
2017 Unit 2 700,000 1,400,000

2017 Unit 2 600,000 1,200,000
Unit 3 600,000 1,800,000
2015 ; 2017 Unit 3 700,000 2,100,000
2015 ; 2016 Unit 2 700,000 1,400,000
unit 1 500,000 500,000
2015 ; unit 6 550,000 3,300,000
unit 5 550,000 2,750,000
unit 2 600,000 1,200,000
2015 unit 1 800,000 800,000
unit 5 700,000 3,500,000

unit 1 3,000,000 3,000,000
unit 1 3,000,000 3,000,000
unit 3 500,000 1,500,000
unit 8 550,000 4,400,000
unit 4 600,000 2,400,000
unit 2 800,000 1,600,000
2015 unit 1 800,000 800,000
2016 ; 2017 unit 8 700,000 5,600,000
2016 ; 2017 unit 10 700,000 7,000,000
unit 7 600,000 4,200,000

2015 unit 1 700,000 700,000
2015 unit 1 700,000 700,000
2016 unit 2 600,000 1,200,000
2016 unit 1 700,000 700,000
2017 unit 1 700,000 700,000
2017 unit 1 700,000 700,000
2017 unit 1 700,000 700,000
2017 unit 1 500,000 500,000
1 700,000 700,000
159 99,050,000
KESESUAIAN
pcs 12 400,000 4,800,000
unit 1 4,500,000 4,500,000
unit 1 4,500,000 4,500,000
unit 14 13,800,000
ELIHARAAN
2017 unit 1 5,000,000 5,000,000
2017 unit 1 5,000,000 5,000,000
2017 unit 3 3,600,000 10,800,000
2017 unit 3 3,600,000 10,800,000
2018 unit 1 3,500,000 3,500,000
2018 unit 1 3,500,000 3,500,000
unit 10 38,600,000
N ATAU SPAREPART
2011; 2015 Unit 3 3,000,000 9,000,000
2016 Unit 3 1,500,000 4,500,000
2011 ; 2011 ; 3,000,000 12,000,000
unit 4
2016 ; 2017
2015 unit 2 2,400,000 4,800,000
unit 20 500,000 10,000,000
2011 ; 2016 unit 2 6,000,000 12,000,000
2015, 2017 Unit 2 2,400,000 4,800,000
2011 Unit 2 3,000,000 6,000,000
2011 Unit 3 2,400,000 7,200,000
2015 ; 2016 Unit 4 3,000,000 12,000,000
2015 ; 2016 Unit 2 6,000,000 12,000,000
2011 unit 1 2,400,000 2,400,000
2015 ; unit 6 2,400,000 14,400,000
2015 ; 2016 unit 3 2,400,000 7,200,000
2015 unit 2 5,000,000 10,000,000
2016 unit 7 300,000 2,100,000
2015 unit 1 6,000,000 6,000,000
2015 unit 1 15,000,000 15,000,000
2016 unit 5 6,000,000 30,000,000
2011 unit 1 40,500,000 40,500,000
2011 unit 1 10,500,000 10,500,000
2011 unit 3 3,600,000 10,800,000
2015 ; 2016 unit 4 2,800,000 11,200,000
2015 unit 1 9,000,000 9,000,000
2016 unit 8 4,500,000 36,000,000
2016 unit 10 4,500,000 45,000,000

2015 unit 8 1,200,000 9,600,000
2015 unit 1 4,500,000 4,500,000
2015 unit 1 6,000,000 6,000,000
2016 unit 2 3,000,000 6,000,000
2016 unit 1 3,000,000 3,000,000
1 3,000,000 3,000,000
1 3,000,000 3,000,000
1 3,000,000 3,000,000
1 3,000,000 3,000,000
unit 118 373,500,000
EMELIHARAAN ALKES
set 1 800,000 800,000
800,000
LIHARA ALAT KESEHATAN
kegiatan 1 3,500,000 3,500,000
529,250,000
52,925,000
582,175,000
Pemohon
Mengetahui, Husnul Chotimah

ur RSU Mampang Prapatan
ewi Sri Rachmawati S, SpA
P. 196005261984102001
1 AED 10 batery
52,925,000
582,175,000
### 1
### 1
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 1
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 2
### 1
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 1
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
### 3
NO NAMA KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME
A OBAT
A.1. OBAT FORNAS
1 Air untuk injeksi 25 ml 25 ml / Kolf 3100
2 Akarbose 100 mg 100 Tablet / Box 13000
3 Akarbose 50 mg 100 Tablet / Box 9600
4 Allopurinol 100 mg 100 Tablet / Box 17600
5 Amitriptilin 25 mg 100 Tablet / Box 7700
6 Amlodipin 10 mg 30 Tablet / Box 93000
7 Amlodipin 5 mg 30 Tablet / Box 52000
Analog insulin : rapid acting inj
8 5 Pen / Box 400
100 UI/ml
Analog insulin :long acting inj
9 5 Pen / Box 400
100 UI/ml
Analog insulin :mix insulin inj
10 5 Pen / Box 400
100 UI/ml
Anestetik lokal gigi kombinasi:
lidokain hcl 2% + epinefrin
11 100 Ampul / Box 500
1:80.000 inj 2 ml
Antasida, kombinasi :
aluminium hidroksida 200 mg
12 100 tablet / Box 11000
+ magnesium hidroksida 200
mg
13 Asam asetilsalisilat 100 mg 100 tablet / Box 10500
14 Asam asetilsalisilat 80 mg 100 tablet / Box 6100
15 Asam folat 1 mg 100 Tablet / Botol 39600
16 Asam mefenamat 500 mg 100 tablet / Box 28400
17 Asam Traneksamat 500 mg 100 Tablet / Box 10000
18 Asering 500 ml 500 ml / Kolf 2400
19 Atapulgit 100 Tablet / Box 8300
20 Aripiperazol 10 mg 10 Tablet / box 500
21 Atorvastatin 20 mg 100 Tablet / Box 1100
22 Azitromisin 500 mg 60 Tablet / Box 4950
23 Betahistin 6 mg 100 Tablet / Box 8000
24 Betametason krim 0,1% 5 gram /Tube 300
25 Bisoprolol 2,5 mg 100 Tablet / Box 5000
26 Bisoprolol 5 mg 100 Tablet / Box 12000
Budesonide cairan ih 0,25
27 20 Ampul / Box 2000
mg/ml
Bupivacain (Resivell heavy)
28 5 Vial / Box 120
0.5%
29 Chlorpromazin 25 mg 100 Tablet / Box 2200
30 Clobazam 10 mg 100 Tablet / Box 3300
31 Deksametason inj 5 mg/ml 100 Ampul / Box 900
32 Diazepam inj 5 mg/ml 5 Ampul / Box 100
Diazepam lar rektal 10 mg/2,5
33 5 Tube / Box 120
ml
Diazepam lar rektal 5 mg/2,5
34 5 Tube / Box 180
ml
35 Diazepam Tablet 2 mg 100 Tablet / Botol 5500
36 Doksisiklin 100 mg 100 Kapsul / box 600
37 Domperidon 10 mg 100 Tablet / box 14300
Elemen Besi + Asam Folat oral
38 60 ml / Botol 400
Sirup
39 Fenitoin Na 100 mg 100 Tablet / Botol 4700
40 Fenobarbital 30 mg 100 Tablet / box 1100
41 Fenofibrate 300 mg 100 Tablet / box 3500
42 Fluoksetin 20 mg 100 Tablet / box 5500
43 Flusinolon Asetonid Krim 10 gram / Tube 300
44 Flutikason Propionat 20 Ampul / Box 700
45 Furosemid Tablet 40 mg 100 Tablet / box 3300
46 Gabapentin 100 mg 100 Tablet / box 6000
47 Gabapentin 300 mg 100 Tablet / box 10500
48 Gemfibrozil 300 mg 100 Tablet / box 2200
49 Gentamisin Tetes Mata 5 ml / Botol 110
50 Glikuidon 30 mg 100 Tablet / box 19800
51 Haloperidol 5 mg 100 Tablet / box 5500
52 Hidrokortison krim 2,5% 5 gram /Tube 400
Human Tetanus
53 Imunoglobulin Inj 250 UI 1 Pcs / Pack 120
(Tetagam)
54 Ibuprofen Tablet 400 mg 100 Tablet / box 28600
Ipratropium Bromida 0.5 mg;

55 20 Ampul / Box 1000
Salbutamol Sulfat 2.5 mg
56 KAEN 3B 500 ml / Kolf 1900

57 Kalium Diklofenak 50 mg 50 kapsul / Box 1500
58 Kalium klorida SR 600 mg 100 Tablet / Box 2000
59 Kalsium laktat 500 mg 100 Tablet / box 11000
60 Ketokonazol krim 2% 10 gram / Tube 110
61 Ketorolak inj 30 mg/ml 25 Tube / Box 4000
62 Klindamisin 300 mg 50 kapsul / Box 10000
63 Klomifen Sitrat 50 mg 60 Tablet / Box 500
64 Klopidogrel 75 mg 30 Tablet / Box 1100
65 Klozapin 25 mg 30 Tablet / Box 900
66 Kloramfenikol salep mata 1% 5 gram /Tube 300
67 Klorfeniramin Maleat 4 mg 100 Tablet / box 17600
68 Kodein 10 mg 100 Tablet / box 4700
69 Kodein 20 mg 100 Tablet / box 3300
Kombinasi : ergotamin 1 mg+
70 100 Tablet/ Botol 3300
kafein 50 mg
mg+ as. Folat 0,25 mg
71 30 Tablet / Box 30000
Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi : sulfametoksazol
400 mg+ trimetoprim 80 mg
72 100 Tablet/ Box 15000
73 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml 60 ml / Botol 400

74 Lansoprazol 30 mg 30 Kapsul / Box 16500
75 Levofloksasin 500 mg 50 Tablet / Box 880
76 Lidokain gel 2% 1 Pcs / Pack 300
77 Lidokain Hcl inj 2% 100 Ampul / Box 900
78 Loratadin 10 mg 100 Tablet/ Box 12000
79 Metformin 500 mg 100 Tablet/ Box 49500
80 Metildopa 250 mg 100 Tablet/ Box 3300
81 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml 100 Ampul / Box 1100
Metilergometrin Tabletut 0,125

82 100 Tablet/ Box 7700
mg
83 Metilprednisolon 16 mg 100 Tablet/ Box 4400
86 Metronidazol 500 mg 100 Tablet/ Box 6000
87 Mikonazol krim 2% 5 gram /Tube 300
88 Mometason Furoat 5 g Krim 5 gram /Tube 900
89 N-Acetylsistein 200 mg 100 kapsul / Box 27500
90 NaCl 0,9% Larutan 100 ml 100 ml / Kolf 1700
91 NaCl 0,9% Larutan 500 ml 500 ml / Kolf 5500
92 Nasacort 1 Pcs / Pack 500
93 Natrium bikarbonat inj 8,4% 25 ml / Kolf 100
94 Natrium diklofenak 25 mg 50 Tablet / Box 19800
95 Natrium Diklofenak 50 mg 50 Tablet / Box 12000
96 Natrium Fusidat 2% Salep 10 gram / ml 200
97 Nifedipin SR 20 mg 30 Tablet / Box 2500
98 Nifedipin SR 30 mg 30 Tablet / Box 2400
99 Ofloksasin tts telinga 3% 1 Pcs / Pack 100
100 Oksitosin Inj 10 IU/mg 100 Ampul / Box 1800
101 Omeprazol inj 40 mg/10 ml 10 Vial / Pack 2700
102 Ondansetron 4 mg 12 tablet / Box 7500
103 Ondansetron 8 mg 12 tablet / Box 3800
104 Ondansetron inj 2 mg/ml 3300
105 Parasetamol 500 mg 100 Tablet/ Box 106400
106 Parasetamol Drop 100mg/ml 1 Pcs / Pack 1800
Parasetamol infus 1000

107 100 ml / Botol 750
mg/100 ml
108 Permetrin Krim 5% 5 gram /Tube 330
109 Povidon iodin lar 100 mg/ml 1000 ml/ Botol 50
110 Prednison Tablet 5 mg 100 Tablet/ Box 8800
111 Quetuapine 200 mg 1700
112 Recophol (Propofol) 10 mg/ml 120
113 Ringer Laktat Larutan 500 ml 500 ml/ Kolf 13900

114 Salbutamol cairan ih 0,1% 2000
Sefadroksil sir kering 125 mg/5
115 60 ml / Botol 450
ml
Sefadroksil sir kering 250 mg/5
116 60 ml / Botol 300
ml
117 Sefiksim 100 mg 100 kapsul / Box 41000
118 Sefiksim Sirup 100 mg/5 ml 60 ml / Botol 900
Sefotaksim serb inj 1.000
119 10 Vial / Box 1200
mg/vial
Seftriakson serb inj 1.000
120 10 Vial / Box 4500
mg/vial
121 Sertralin 50 mg 1100
Serum antitetanus (A.T.S) Inj
122 10 Vial / Box 50
10.000 UI/vial
123 Setirizin 10 mg 100 Tablet/ Box 26400
124 Setirizin sir 5 mg/5 ml. 60 ml / Botol 1200
125 Simvastatin 10 mg 50 Tablet / Box 26400
126 Simvastatin 20 mg 50 Tablet / Box 38500
127 Sukralfat susp 500 mg/5 ml 60 ml / Botol 1100
128 Sukralfat Tablet 500 mg 100 Tablet/ Box 11000
129 Telmisartan 40 mg 100 Tablet/ Box 4400
130 Telmisartan 80 mg 100 Tablet/ Box 7700
131 Teofilin 100 mg 100 Tablet/ Box 3080
132 Tetanus toxoid inj 10 Vial / Box 30
Tuberkulin protein purified
133 10 Vial / Box 70
derivative 1:10
134 Ursodeoxycholic Acid 250 mg 100 Tablet/ Box 3800

135 Depakote ER 100 Tablet/ Box 6600
136 Valsartan 160 mg 100 Tablet/ Box 10000
137 Valsartan 80 mg 100 Tablet/ Box 8800
138 Vitamin B kompleks 100 Tablet/ Box 29700
139 Vitamin B12 100 Tablet/ Box 47300
140 Vitamin B6 10 mg 1000 Tablet / Botol 46750
141 Vitamin C 50 mg 100 tablet / Box 11550
142 Vitamin C 250 mg 1000 tablet / Box 27500
143 Vitamin K 10 mg 100 Tablet/ Box 2200
144 Vitamin K inj 2 mg/ml 500
145 Zinc drop 10 mg/ml 60 ml / Botol 300
146 Zinc 20 mg 100 Tablet/ Box 24000
147 Zinc sir 20 mg/5 ml 60 ml / Botol 300
148 Mecobalamin 250 mg 100 Tablet / Box 4400
149 Ketoprofen Suppos 10 Suppos/Box 120
150 Pregabalin 75 mg 30 Tablet / Box 2600
151 Ranitidin Injeksi 50MG/2ML 10 Ampul/Box 2600
152 Risperidon 2 mg 100 Tablet / Box 10000
153 Salbutamol 2 mg 100 Tablet / Box 11000
154 Triheksifenidil 2 mg 100 Tablet / Box 12000
155 Alprazolam 0,5 mg 100 Tablet / Box 300
156 Aminofluid 500ml 500 ml / Bag 120
157 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial 10 Vial / Box 100
158 Asam folat 5 mg 100 tablet / Box 5500
159 Asam Pipemidat 400 mg 100 Tablet / Box 1100
160 Asiklovir 200 mg 100 Tablet / Box 3300
161 Bisakodil 5 mg 25 Tablet / Box 120
162 Bisakodil sup 5 mg 10 Suppos / Box 30
163 Candesartan 8 mg 100 Tablet / Box 5500
164 Candesartan 16 mg 100 Tablet / Box 5500
165 Dextrosa 40% 25 ml / Kolf 150
166 Difenhidramin inj 10 mg/ml 25 Ampul / Box 150
167 Diltiazem Injeksi 50mg/ml 10 Ampul / Box 100
168 Etambutol 500 mg 100 Tablet / box 2600
169 Efineprin Inj 50 Ampul / Box 500
170 Etil klorida semprot 100 ml 100 ml / Botol 7
171 Fenitoin Na 50 mg/ml 25 Ampul / Box 400
172 Fenobarbital Inj 100 Tablet / box 150
173 Gelafusal Infus 500 ml / Kolf 120
174 GOM (Borax Gliserin) 5 ml / Botol 250
175 Hidrogen Peroksida 3% 800 ml / Botol 35
176 Hiosin Butilbromida 10 mg 100 Tablet / box 2200
Hiosin Butilbromida Inj 20
177 10 Ampul / Box 120
mg/ml
178 Irbesartan 300 mg 100 Tablet / Box 600
179 KAEN 1B 500 ml / Kolf 600
180 KAEN MG3 500 ml / Kolf 400
181 Kalium aspartat 300 mg 100 Tablet / Box 600
182 Kalsium karbonat 500 mg 100 Tablet / Box 1100
183 Kanamisin inj 1.000 mg/ vial 10 Ampul / Box 60
184 Karbogliserin tts telinga 10 % 5 ml / Botol 150
185 Ketokonazol Scalp Botol 100 ml 30
186 Levofloksasin inf 5 mg/ml 100 ml / Botol 170
187 Manitol 20% 100 ml / Botol 12
188 Metformin 850 mg 100 Tablet/ Box 4400
Metilprednisolon inj 125 mg/2
189 1 Vial / Pack 400
ml
190 Metronidazol lar inf 5 mg/ml 100 ml /Botol 700
191 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml 60 ml / Botol 250
192 Metronidazol sup 500 mg 10 Suppos / Box 150
193 MgSO4 40% 25 ml / Kolf 120
194 Nalokson 0,4 mg/ml 10 Ampul/Box 60
195 Nistatin susp 100.000 UI/ml 1 Pcs / Pack 300
196 Pirazinamid 500 mg 100 Tablet/ Box 2600
197 Polikresulen 30 mg 30 ml / Botol 60
198 Povidon iodin lar 100 mg/ml 30 ml / Botol 60
199 Povidon iodin lar 100 mg/ml 60 ml / Botol 120
Rokulax (Rocuronium
200 10 Vial/Box 60
Bromide) 10 mg/ml
201 Siprofloksasin Infus 2% 500 ml/Botol 200
202 Vitamin A 100.000 UI 100 kapsul / Box 100
203 Vitamin A 200.000 UI 100 kapsul / Box 100
204 Fentanyl 0,05 MG/ML 5 Ampul/Box 30
205 Gentamisin Injeksi 5 Ampul/Box 500
206 Lincomisin 500 mg 100 Tablet / Box 700
207 Rifampisin 450 mg 100 Tablet / Box 1700
208 Antalgin 500 mg 100 Tablet / Box 200
209 Glimepirid 1 mg 50 Tablet / Box 30000
210 Glimepirid 2 mg 50 Tablet / Box 30000
211 Amoksisilin 500 mg 100 Tablet / Box 20000
212 Aminofilin 200 mg 100 Tablet / Box 100
213 Antasida Doen Suspensi 50 Botol / Box 500
214 Asam Traneksamat 500 mg/5ml 10 Ampul/Box 500
215 Kalsium Glukonas 100 mg/ml 10 Ampul/Box 200
216 Deksametason 0,5 mg 100 Tablet / Box 32000
217 Depakote 250 mg 100 Tablet/Botol 12000
218 Dogoksin 0,25 mg 100 Tablet / Box 600
219 Dobutamin Injeksi 10 Ampul/Box 100
220 Domperidon Drop 5 mg/5ml 10 ml/Botol 300
221 Eritromisin 250 mg 100 Tablet / Box 500
222 Furosemid Injeksi 40 mg/ml 25 Ampul / Box 300
223 Isosorbiddinitrat 5 mg 100 Tablet / Box 300
224 KAEN 3A 20 Kolf/Box 200
225 Kaptopril 12,5 mg 100 Tablet / Box 3000
226 KCL 7,46% 25 ml / Kolf 300
227 Ketamin 50 mg 100 Tablet / Box 200
228 Ketokonazol Shampo 100 ml/Botol 100
229 Ketoprofen 100 mg 100 Tablet / Box 700
230 Ketorolak 10 mg 100 Tablet / Box 300
231 Nikardipin HCl Injeksi 10 Ampul/Box 50
232 Nifedipin 10 mg 100 Tablet / Box 200
233 Salbutamol 2 mg/5 ml 100 ml/Botol 100
234 Salbutamol 4 mg 100 Tablet / Box 4000
235 Salisil Talk 100 Bungkus/Box 500
236 Warfarin 2 mg 100 Tablet / Box 500
237 Tramadol Suppositoria 10 Suppos/Box 100
TOTAL
A.2. OBAT NON FORNAS

238 Allylestrenol 5 mg 30 Tablet / box 1000
239 Ambroksol Drop 7.5 Mg/ml 10 ml / Botol 120
Ambroksol Syr 15mg/5ml 60
240 60 ml/ Botol 800
Ml
Ambroksol Syr 30mg/5ml 60
241 60 ml/ Botol 1700
Ml
242 Ambroksol Tablet 30 Mg 100 Tablet/ Box 21000
Amoksisilin 500 mg + Kalium
243 60 Tablet / Box 7500
klavulanat 125 mg
Amylase, protease, lipase,
desoxycholic acid,
dimethylpolysiloxane, vit B1,
244 100 Tablet/ Box 11000
vit B2, vit B6, vit B12,
niacinamide, Ca pantothenate
tablet
245 Asiklovir Krim 5 % 5 gram/ Tube 300
246 Askina Calgitrol Paste 20
247 Askina Foam 10 Pcs / Pack 20
248 Askina Gel 20
249 Askina Sorb 10 Pcs / Pack 20
Betametason valerat 0,1 % +
250 5 gram/ Tube 250
neomisin sulfat 0,5 %
Bromheksin HCl Elixir 4 Mg/5
251 60 ml/ Botol 500
Ml 60 Ml
252 Bromheksin HCl Tablet 8 Mg 100 Tablet/ Box 6600

253 Citicolin 500 mg 100 Tablet/ Box 3300
254 Citicolin 500 mg/4 ml 10 Ampul / Box 400
255 Curcuma Ekstrak tablet 1000 Tablet / Botol 30000
256 Curcuma Root Sirup 60 ml/ Botol 800
257 Desonide Krim 20 gram/ Tube 250
258 Didrogesterone tablet 10 mg 50 Tablet / Box 1500
Ekstrak plasenta 10 %,
259 20 gram/ Tube 50
neomisin sulfat 0.5 % Gel
Elemen Besi + Asam Folat oral
260 15 ml / Botol 400
drop
261 Elkana Tablet 100 Tablet/ Box 5500
262 Eperisone Tablet 100 Tablet/ Box 10000
263 Flunarizin 5 mg 50 Tablet / Box 12000
264 Gentamycin Salep Kulit 5 gram/ Tube 1100
265 Gentian Violet 5 ml / Botol 120
266 Gliklazid 30 mg SR 30 Tablet / box 1200
267 Gliklazid 60 mg SR 30 Tablet / box 300
268 Gliseril guaiakolat 100 mg 1000 Tablet / Botol 15000
269 Glucosamin tablet 500 mg 100 Tablet/ Box 3300
270 Heparin gel 20 gram/ Tube 50
271 Isoksuprin Hcl Injeksi 10 Ampul / Box 700
272 Isoksuprine Tablet 20 Mg 50 Tablet / Box 2500
273 Kalium Permanganat ( PK ) 5 gram/ Tube 300
274 Ketoprofen Tablet 50 Mg 50 Tablet / Box 700
275 Klobetasol Krim 300
276 Kloramfenikol salep mata 5 g 5 gram/ Tube 300
Kombinasi Vitamin Anak sirup

277 60 ml/ Botol 800
60 ml
Lactobacillus Acidophillus,
Bifidobacterium Longun,
Streptococcus
278 10 Sachet/ Box 13000
ThermophillusEnergi 3,4 kal,
Karbohidrat 0.6 g, protein 0.02
g, lemak 0.1 g, vitamin 3,5 mg
279 Mekobalamin 250 Mg 100 Tablet/ Box 600

280 Mersibion Inj 10 Ampul / Box 600
Methisoprinol 250 mg/5 ml
281 60 ml/ Botol 500
sirup 60 ml
282 Methisoprinol Tablet 500 Mg 100 Tablet/ Box 1500
Metronidazole 500 mg +
283 10 Suppos/Box 120
nystatin 100.000 iu ovula
284 Misoprostol Tablet 200 Mcg 100 Tablet/ Box 2100
285 NaCl 3% 20 Kolf / Tube 250
286 NaCl Kapsul 600
287 Natrium diklofenak gel 1% 20 gram/ Tube 100
Natrium dokusate tetes telinga
288 10 ml / Botol 150
5 mg
289 Noretisterone 5 mg 100 Tablet/ Box 2500
290 OBH sirup 100 ml 100 ml / Botol 2500
291 Papaverin 40 mg 100 Tablet/ Box 400
Parasetamol Rectal Tube 125
292 5 Tube / Box 300
mg/2,5 ml
Parasetamol Rectal Tube 250
293 5 Tube / Box 500
mg/2,5 ml
294 Pirasetam 1200 mg 100 Tablet/ Box 6000
295 Pirasetam 3 gr/ 5 ml injeksi 10 Ampul / Box 800
296 Pirasetam 800 mg 100 Tablet/ Box 5500
297 Piroksikam Tablet 10 Mg 100 Tablet/ Box 3000
Polymixin b-sulfat 1.000.000
IU, Neomisin sulfat 0.5 mg,
298 Fludokortison asetat 100 mg, 10 ml / Botol 200
Lidokain HCl 4 g, PEG,
Gliserin Tetes telinga
299 Pottasium Klorida 7,46% 25 ml / Kolf 300
300 Povidon Iodin Gargle 100 ml / Botol 450
301 Prontosan Gel 20
302 Prontosan Solution 350 ml 20
303 Pseudoefedrin 7,5 mg Drop 10 ml / Botol 60
304 Sodium Klorida Tetes Hidung 700
305 Tiamfenikol kapsul 500 mg 100 Kapsul/ Box 500
306 Tramadol supp 100 mg 10 Suppos/Box 100
307 Trombufit 6 Sachet/ Box 400
308 Vaselin Putih 1 Kg/ Botol 5
Vitamin B1 100 mg,Vitamin B6
309 100 mg, Vitamin B12 5000 100 Tab/ Box 10000
mcg.
310 Cendo Lyters 25 ml/Botol 100
311 Bisakodil Suppos 10 mg 10 Suppos/Box 60
312 Midazolam Injeksi 5 mg/ml 10 Ampul / Box 50
313 Gelafusin 4% 20 Kolf / Box 60
314 Triamsinolon Injeksi 1 Vial/Box 60
315 Vitamin B Kompleks Injeksi 10 Ampul / Box 400
TOTAL
B ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

B.1 FARMASI
1 Alkohol Swab 50 Pcs/Box 300
2 Apron Disposible 10 Pcs/Box 300
3 Aquadest 20 Liter 20 Liter/Botol 20
4 Benang Catgut Plain 2/0 36 Pcs/Box 120
5 Benang Chromic 2/0 36 Pcs/Box 150
6 Benang Polipropilen 2/0 36 Pcs/Box 100
11 Benang Silk 2/0 36 Pcs/Box 150
12 Benang Silk 1 36 Pcs/Box 250
13 Benang Vicryl 1-0 36 Pcs/Box 200
16 Bidai Kaki 1 Pcs / Pack 300
17 Bidai Tangan 1 Pcs / Pack 500
18 Capsul Kosong No. 00 1000 Pcs/Pack 2
21 Catheter Tip 20 mL 50 Pcs/Box 200
22 Catheter Tip 50 ml 50 Pcs/Box 400
23 Condom Catheter uk. M 50 Pcs/Box 50
24 Dressing Set 1 Pcs / Pack 40
25 Elektroda EKG Anak 30 Pcs/Box 1,200
26 Elektroda EKG Dewasa 30 Pcs/Box 2,800
27 ETT No. 2.5 10 Pcs/Box 60
28 ETT No. 3 10 Pcs/Box 60
29 ETT No. 3.5 10 Pcs/Box 60
30 ETT No. 5,5 10 Pcs/Box 60
32 ETT No. 6,5 10 Pcs/Box 60
34 Feeding Tube No. 10 1 Pcs / Pack 60
39 Foley Catheter No. 10 10 Pcs/Box 200
42 Folley Catheter No. 14 10 Pcs/Box 1,400
43 Folley Catheter No. 16 10 Pcs/Box 1,000
44 Folley Catheter No. 18 10 Pcs/Box 250
48 Gel USG 5 L 5 L/Botol 30
49 Guedel 100 MM 1 Pcs / Pack 40
57 Handscoon Elbow No. 6,5 40 Pasang/Box 700
58 Handscoon Non Steril No. M 50 Pasang/Box 550
59 Handscoon Non Steril No. S 50 Pasang/Box 800

60 Handscoon steril No. 6.5 50 Pasang/Box 700
61 Handscoon steril No. 8 50 Pasang/Box 350
62 Handscoon Sterile no. 6 50 Pasang/Box 1,800
63 Head Cap/ Nurse Cap 100 Pcs / Box 350
64 Hypafix 10 cm x 5 m 1 Pcs / Box 300
67 I.V Catheter No 14 50 Pcs/Box 100
68 I.V Catheter No 16 50 Pcs/Box 100
69 I.V Catheter No. 20 50 Pcs/Box 3,000
70 I.V Catheter No.18 50 Pcs/Box 500
71 I.V Catheter No.22 50 Pcs/Box 1,800
72 I.V Catheter No.24 50 Pcs/Box 2,000
73 Infus Set Makro 50 Pcs/Box 5,800
74 Infus Set Mikro 50 Pcs/Box 300
75 Kacamata Bayi Posey 10 Pcs/Box 500
76 Kassa Hidrofil 4 m x 10 cm 10 Pcs/Box 1,200
77 Kassa Hidrofil 4 m x 5 cm 10 Pcs/Box 600
Kassa Hydrophil uk 40 Yard x
78 50 Pcs / Box 120
80 cm
79 Kassa Sterile 16 Pcs / Box 650
80 Kateter Umbilik Ukuran 3.5 1 Pcs / Box 50
81 Kateter Umbilik Ukuran 5 1 Pcs / Box 50
82 Kateter Umbilik Ukuran 8 1 Pcs / Box 50
83 Kertas EKG 20 Roll / Pack 120
84 Kertas Lakmus 1 Pcs / Pack 20
85 Kertas USG 1 Pcs / Pack 200
86 Lanset Insulin 50 Pcs / Box 3,600
87 Laryngeal Mask Airway (LMA) N 1 Pcs / Box 12
91 Mandrin anak 1 Pcs / Box 12
92 Mandrin Dewasa 1 Pcs / Box 12
93 Masker karet 50 Pcs / Box 1,200
Masker nebulizer anak
95 10 Pcs/Box 600
(Micromize)
96 Masker Nebulizer Dewasa 10 Pcs/Box 800
97 Masker Oksigen Anak 10 Pcs/Box 800
98 Masker Oksigen Dewasa 10 Pcs/Box 750
99 Masker Tali 50 Pcs / Box 1,200
100 Micropore 0,5 inch 24 Pcs / Box 120
101 Micropore 1 inch 12 Pcs / Box 600
102 Nasal Canul Anak 1 Pcs / Pack 1,100
103 Nasal Canul Bayi 1 Pcs / Pack 700
104 Nasal Canul Dewasa 1 Pcs / Pack 1,200
105 Neck Collar 1 Pcs / Pack 200
106 Needle 22 G 50 Pcs / Box 350
107 Non Rebreathing Mask Anak 1 Pcs / Pack 200
108 Non Rebreathing Masker Dewa 1 Pcs / Pack 300
109 Perfusor Line 150 cm 1 Pcs / Pack 200
110 Perfusor Line 250 cm 1 Pcs / Pack 350
111 Perfusor syringe 20 ml 1 Pcs / Pack 200
112 Perfusor syringe 50 ml 1 Pcs / Pack 200
113 Pot Plastik (untuk Salep) 100 Pcs/Box 1,200
114 Spalk Anak 1 Pcs / Pack 1,200
115 Spalk Dewasa 1 Pcs / Pack 1,200
116 Spinoken No 25 50 Pcs / Box 50
117 Spinoken No 26 50 Pcs / Box 50
118 Spuit 0,05 cc 100 Pcs/Box 600
119 Spuit 0,5 cc 100 Pcs/Box 600
120 Spuit 10 cc 100 Pcs/Box 6,900
121 Spuit 20 cc 100 Pcs/Box 1,100
122 Spuit 3 cc 100 Pcs/Box 12,500
123 Spuit 5 cc 100 Pcs/Box 5,800
124 Spuit 50 cc 100 Pcs/Box 700
125 Stomach Tube No. 14 1 Pcs / Pack 200
129 Surgical Gown Nonwoven M 1 Pcs / Pack 80
130 Surgical Gown Spunplace L 1 Pcs / Pack 80
131 Surgical Gown Spunplace M 1 Pcs / Pack 80
132 Tegaderm 1624 100 Pcs/Box 1,000
133 Tegaderm 9 cm x 25 cm 25 Pcs / Box 200
134 Torniquet Pcs 24
135 Tounge Spatel 50 Pcs/Box 8,000
136 Urin Collector 100 Pcs/Box 1,400
137 Urine Bag 100 Pcs/Box 900
138 Wing Needle No 23 25 Pcs / Box 200
TOTAL
B.2 LABORATORIUM
1 Tube EDTA plh 13X75 3.0 blblce100 / box 200
2 Tube PLN plh 13X75 4.0 plbl rd100 / box 150
3 Needle Flashback 22X1 50 pc / box 280
4 Wingset SLBCS 25 x 7.5 7Luer 50 unit/box 180
5 Pot Urine Uk. 50 ml 10000
6 Tube micro W/microgard EDTA 50 pc/ box 24
7 AquaDM 20 ltr 50
8 Lancet Safe T 200 / box 75
9 Sample cup 0.5 ml 1000 pc/Box 5
10 Cup Sample Ulir ukuran 1.8 ml 500 pc/Box 2
11 Tips for micropipettes MT-1 1000 / pack 12
12 kartu golongan darah 100 lbr/pack 20
13 Spirtus 1000 ml / botol 12
14 Cup Sample Human 1000 cup/box 2
15 Pot Sputum Steril pcs 6000
16 Urine Analysis S-Y system Stan1000 test/box 6
17 Plesterin Bulat 200
TOTAL
B.3 POLI GIGI

1 Pumice Prophylaxis Paste Paste 1
2 Bonding 3M Liquid 3
3 Cavitron Paste 12
4 CHKM Cair 1
5 Cresopate Paste 2
6 Dycal/Calcidor Liquid 2
7 Etching 3M Gel 4
8 Elite Cement GC 1
9 Eugenol liquid 2
10 Fuji IX GC 3
11 Flowable Komposit A2 3M 4
12 Flowable Komposit A3 3M 7
13 Formocresol cair 1
14 Fletcher bubuk 1
15 Komposit A2 3M 4
16 Komposit A3 3M 5
17 Komposit A3,5 3M 5
18 Occo cair 3
19 Oil Spray Pana spray handpiece 1
20 Pehacain Gel Gel 4
21 Scandibisa 2% @50Ampul/box perbox isi 50 ampul 3
22 Scandibisa 3% @50Ampul/box perbox isi 50 ampul 1
23 Chlorhexidyne cair 300ml 2
TOTAL
C TAMBAHAN
1 Laminar Air Flow (LAF) Unit Sterilisasi 1
2 Air Conditioner 1 PK 1
3 Air Conditioner 2 PK 1
4 Meja Racik Stainless Steel 1
5 Mesin Pengisi Kapsul 1
6 Rak Besi 8
7 Alat Ukur Suhu & Kelembaban 2
8 Mesin Blender Puyer 1
9 Lemari Es Farmasi 1
TOTAL
D BAHAN HABIS PAKAI

1 Kantong Plastik Putih Berlogo 100 Pcs / Pack 400
2 Kantong Plastik Putih Berlogo 100 Pcs / Pack 100
3 Kertas Puyer 3
4 Plastik Klip 10x7 cm (Putih) 100 Pcs / Pack 600
5 Plastik Klip 13x9 cm (Putih) 100 Pcs / Pack 600
6 Sticker Etiket Ukuran 5X6 1200 Pcs / Pack 90
TOTAL
F HONOR SHIFT
Jumlah
NO. Waktu
Petugas
1 Hari Kerja Sore 3
Malam 2
2 Hari Minggu/Libur Nasional Pagi

2
Sore 2
Malam 1
3 Hari Raya Pagi 2
Sore 2
Malam 1
TOTAL 11
OBAT FORNAS Rp 1,661,812,682

OBAT NON FORNAS Rp 502,129,375
AHP FARMASI Rp 1,517,877,041
AHP LABORATORIUM Rp 385,902,000
AHP POLI GIGI Rp 36,689,400
TAMBAHAN Rp 222,750,000
BAHAN HABIS PAKAI Rp 89,650,000
HONOR SHIFT Rp 47,100,000
TOTAL Rp 4,463,910,498
Ka. Sie. Keperawatan & Penunjang Medis
drg. Roselyne Tobing, MARS.

NIP. 196309111990012001
dr. Dewi Sri Rachmawati S, Sp.A.

NIP. 196005261984102001
RENCANA ANGGARAN BELANJA UNIT FARM
RSUD MAMPANG PRAPATAN
2019
SATUAN HARGA JUMLAH PPN
Ampul Rp 2,750 Rp 8,525,000 Rp 852,500

Tablet Rp 770 Rp 10,010,000 Rp 1,001,000
Tablet Rp 556 Rp 5,337,600 Rp 533,760
Tablet Rp 231 Rp 4,065,600 Rp 406,560
Tablet Rp 186 Rp 1,432,200 Rp 143,220
Tablet Rp 330 Rp 30,690,000 Rp 3,069,000
Tablet Rp 88 Rp 4,576,000 Rp 457,600
Vial Rp 87,010 Rp 34,804,000 Rp 3,480,400
Vial Rp 85,030 Rp 34,012,000 Rp 3,401,200
Vial Rp 110,000 Rp 44,000,000 Rp 4,400,000
Vial Rp 1,853 Rp 926,500 Rp 92,650
Tablet Rp 110 Rp 1,210,000 Rp 121,000
Tablet Rp 132 Rp 1,386,000 Rp 138,600

Tablet Rp 121 Rp 738,100 Rp 73,810
Tablet Rp 77 Rp 3,049,200 Rp 304,920
Kapsul Rp 110 Rp 3,124,000 Rp 312,400
Tablet Rp 902 Rp 9,020,000 Rp 902,000
Kolf Rp 9,350 Rp 22,440,000 Rp 2,244,000
Tablet Rp 146 Rp 1,211,800 Rp 121,180
Tablet Rp 23,000 Rp 11,500,000 Rp 1,150,000
Tablet Rp 3,300 Rp 3,630,000 Rp 363,000
Tablet Rp 1,892 Rp 9,365,400 Rp 936,540
Tablet Rp 165 Rp 1,320,000 Rp 132,000
Tube Rp 2,007 Rp 602,100 Rp 60,210
Tablet Rp 700 Rp 3,500,000 Rp 350,000
Tablet Rp 275 Rp 3,300,000 Rp 330,000
Ampul Rp 9,900 Rp 19,800,000 Rp 1,980,000
Ampul Rp 79,200 Rp 9,504,000 Rp 950,400
Tablet Rp 1,067 Rp 2,347,400 Rp 234,740
Tablet Rp 1,067 Rp 3,521,100 Rp 352,110
Vial Rp 1,540 Rp 1,386,000 Rp 138,600
Vial Rp 5,006 Rp 500,610 Rp 50,061
Tube Rp 31,854 Rp 3,822,456 Rp 382,246
Tube Rp 12,678 Rp 2,281,950 Rp 228,195

Tablet Rp 68 Rp 375,100 Rp 37,510
Kapsul Rp 452 Rp 271,260 Rp 27,126
Tablet Rp 251 Rp 3,586,440 Rp 358,644
Botol Rp 26,400 Rp 10,560,000 Rp 1,056,000
Kapsul Rp 165 Rp 775,500 Rp 77,550
Tablet Rp 154 Rp 169,400 Rp 16,940
Kapsul Rp 1,320 Rp 4,620,000 Rp 462,000
Kapsul Rp 275 Rp 1,512,500 Rp 151,250
Tube Rp 5,000 Rp 1,500,000 Rp 150,000
Tube Rp 16,500 Rp 11,550,000 Rp 1,155,000
Tablet Rp 123 Rp 406,560 Rp 40,656
Tablet Rp 1,430 Rp 8,580,000 Rp 858,000
Tablet Rp 1,320 Rp 13,860,000 Rp 1,386,000
Kapsul Rp 382 Rp 839,740 Rp 83,974
Botol Rp 22,000 Rp 2,420,000 Rp 242,000
Tablet Rp 1,100 Rp 21,780,000 Rp 2,178,000
Tablet Rp 139 Rp 762,300 Rp 76,230
Tube Rp 3,694 Rp 1,477,520 Rp 147,752
Syringe Rp 168,300 Rp 20,196,000 Rp 2,019,600
Tablet Rp 216 Rp 6,166,160 Rp 616,616
Ampul Rp 5,495 Rp 5,494,500 Rp 549,450
Kolf Rp 10,450 Rp 19,855,000 Rp 1,985,500

Tablet Rp 768 Rp 1,151,700 Rp 115,170
Tablet Rp 1,760 Rp 3,520,000 Rp 352,000
Tablet Rp 90 Rp 992,200 Rp 99,220
Tube Rp 3,960 Rp 435,600 Rp 43,560
Ampul Rp 1,210 Rp 4,840,000 Rp 484,000
Kapsul Rp 660 Rp 6,600,000 Rp 660,000
Tablet Rp 1,100 Rp 550,000 Rp 55,000
Tablet Rp 1,870 Rp 2,057,000 Rp 205,700
Tablet Rp 1,100 Rp 990,000 Rp 99,000
Tube Rp 2,035 Rp 610,500 Rp 61,050
Tablet Rp 125 Rp 2,207,040 Rp 220,704
Tablet Rp 550 Rp 2,585,000 Rp 258,500
Tablet Rp 1,320 Rp 4,356,000 Rp 435,600
Tablet Rp 178 Rp 588,060 Rp 58,806
Tablet Rp 307 Rp 9,207,000 Rp 920,700
Tablet Rp 143 Rp 2,145,000 Rp 214,500
Botol Rp 31,625 Rp 12,650,000 Rp 1,265,000

Tablet Rp 330 Rp 5,445,000 Rp 544,500
Tablet Rp 715 Rp 629,200 Rp 62,920
Tube Rp 39,600 Rp 11,880,000 Rp 1,188,000
Vial Rp 1,772 Rp 1,594,890 Rp 159,489
Tablet Rp 165 Rp 1,980,000 Rp 198,000
Tablet Rp 110 Rp 5,445,000 Rp 544,500
Tablet Rp 1,012 Rp 3,339,600 Rp 333,960
Ampul Rp 3,190 Rp 3,509,000 Rp 350,900
Tablet Rp 267 Rp 2,058,210 Rp 205,821

Tablet Rp 715 Rp 3,146,000 Rp 314,600
Tablet Rp 220 Rp 2,420,000 Rp 242,000
Tablet Rp 330 Rp 4,950,000 Rp 495,000
Tablet Rp 218 Rp 1,306,800 Rp 130,680
Tube Rp 4,400 Rp 1,320,000 Rp 132,000
Tube Rp 15,400 Rp 13,860,000 Rp 1,386,000
Kapsul Rp 469 Rp 12,886,500 Rp 1,288,650
Flakon Rp 7,150 Rp 12,155,000 Rp 1,215,500
Botol Rp 7,150 Rp 39,325,000 Rp 3,932,500
Botol Rp 108,350 Rp 54,175,000 Rp 5,417,500
Vial Rp 7,150 Rp 715,000 Rp 71,500
Tablet Rp 132 Rp 2,613,600 Rp 261,360
Tablet Rp 200 Rp 2,400,000 Rp 240,000
Tube Rp 7,150 Rp 1,430,000 Rp 143,000
Tablet Rp 3,080 Rp 7,700,000 Rp 770,000
Tablet Rp 3,630 Rp 8,712,000 Rp 871,200
Botol Rp 40,700 Rp 4,070,000 Rp 407,000
Ampul Rp 1,925 Rp 3,465,000 Rp 346,500
Vial Rp 11,880 Rp 32,076,000 Rp 3,207,600
Tablet Rp 495 Rp 3,712,500 Rp 371,250
Tablet Rp 440 Rp 1,672,000 Rp 167,200
Vial Rp 1,320 Rp 4,356,000 Rp 435,600
Tablet Rp 55 Rp 5,852,000 Rp 585,200
Drop Rp 5,720 Rp 10,296,000 Rp 1,029,600
Botol Rp 12,870 Rp 9,652,500 Rp 965,250

Tube Rp 14,300 Rp 4,719,000 Rp 471,900
Botol 1000 ml Rp 123,200 Rp 6,160,000 Rp 616,000
Tablet Rp 77 Rp 677,600 Rp 67,760
Tablet Rp 13,750 Rp 23,375,000 Rp 2,337,500
Ampul Rp 11,220 Rp 1,346,400 Rp 134,640
Kolf Rp 7,150 Rp 99,385,000 Rp 9,938,500

Botol Rp 4,400 Rp 8,800,000 Rp 880,000
Botol Rp 5,280 Rp 2,376,000 Rp 237,600
Botol Rp 6,160 Rp 1,848,000 Rp 184,800

Tablet Rp 649 Rp 26,609,000 Rp 2,660,900
Botol Rp 8,239 Rp 7,415,100 Rp 741,510
Vial Rp 9,810 Rp 11,771,760 Rp 1,177,176
Vial Rp 8,800 Rp 39,600,000 Rp 3,960,000

Tablet Rp 2,750 Rp 3,025,000 Rp 302,500
Vial Rp 126,500 Rp 6,325,000 Rp 632,500
Tablet Rp 321 Rp 8,479,680 Rp 847,968
Botol Rp 7,590 Rp 9,108,000 Rp 910,800
Tablet Rp 242 Rp 6,388,800 Rp 638,880
Tablet Rp 275 Rp 10,587,500 Rp 1,058,750
Botol Rp 9,350 Rp 10,285,000 Rp 1,028,500
Tablet Rp 607 Rp 6,679,200 Rp 667,920
Tablet Rp 4,180 Rp 18,392,000 Rp 1,839,200
Tablet Rp 6,600 Rp 50,820,000 Rp 5,082,000
Tablet Rp 330 Rp 1,016,400 Rp 101,640
Ampul Rp 16,500 Rp 495,000 Rp 49,500
Ampul Rp 665,500 Rp 46,585,000 Rp 4,658,500
Kapsul Rp 2,530 Rp 9,614,000 Rp 961,400

Tablet Rp 2,970 Rp 19,602,000 Rp 1,960,200
Tablet Rp 2,750 Rp 27,500,000 Rp 2,750,000
Tablet Rp 1,870 Rp 16,456,000 Rp 1,645,600
Tablet Rp 154 Rp 4,573,800 Rp 457,380
Tablet Rp 66 Rp 3,121,800 Rp 312,180
Tablet Rp 132 Rp 6,171,000 Rp 617,100
Tablet Rp 99 Rp 1,143,450 Rp 114,345
Tablet Rp 114 Rp 3,146,000 Rp 314,600
Tablet Rp 908 Rp 1,996,500 Rp 199,650
Vial Rp 4,620 Rp 2,310,000 Rp 231,000
Botol Rp 7,260 Rp 2,178,000 Rp 217,800
Tablet Rp 550 Rp 13,200,000 Rp 1,320,000
Botol Rp 6,380 Rp 1,914,000 Rp 191,400
Tablet Rp 605 Rp 2,662,000 Rp 266,200
Suppositoria Rp 2,970 Rp 356,400 Rp 35,640
Ampul Rp 5,390 Rp 14,014,000 Rp 1,401,400
Ampul Rp 1,540 Rp 4,004,000 Rp 400,400
Tablet Rp 352 Rp 3,520,000 Rp 352,000
Tablet Rp 86 Rp 943,800 Rp 94,380
Tablet Rp 88 Rp 1,056,000 Rp 105,600
Tablet Rp 132 Rp 39,600 Rp 3,960
Bag Rp 82,500 Rp 9,900,000 Rp 990,000
Vial Rp 6,732 Rp 673,200 Rp 67,320
Tablet Rp 61 Rp 335,500 Rp 33,550
Tablet Rp 2,530 Rp 2,783,000 Rp 278,300
Tablet Rp 238 Rp 785,400 Rp 78,540
Tablet Rp 1,320 Rp 158,400 Rp 15,840
Supp Rp 5,830 Rp 174,900 Rp 17,490
Tablet Rp 550 Rp 3,025,000 Rp 302,500
Tablet Rp 550 Rp 3,025,000 Rp 302,500
Kolf Rp 9,000 Rp 1,350,000 Rp 135,000
Ampul Rp 1,210 Rp 181,500 Rp 18,150
Vial Rp 165,000 Rp 16,500,000 Rp 1,650,000
Tablet Rp 715 Rp 1,859,000 Rp 185,900
Ampul Rp 1,760 Rp 880,000 Rp 88,000
Botol Rp 159,500 Rp 1,116,500 Rp 111,650
Ampul Rp 5,060 Rp 2,024,000 Rp 202,400
Tablet Rp 1,760 Rp 264,000 Rp 26,400
Kolf Rp 50,600 Rp 6,072,000 Rp 607,200
Botol Rp 2,750 Rp 687,500 Rp 68,750
Botol Rp 44,000 Rp 1,540,000 Rp 154,000
Tablet Rp 990 Rp 2,178,000 Rp 217,800
Ampul Rp 8,800 Rp 1,056,000 Rp 105,600
Tablet Rp 3,795 Rp 2,277,000 Rp 227,700
Kolf Rp 9,350 Rp 5,610,000 Rp 561,000
Botol Rp 9,680 Rp 3,872,000 Rp 387,200
Tablet Rp 989 Rp 593,340 Rp 59,334
Tablet Rp 715 Rp 786,500 Rp 78,650
Vial Rp 25,026 Rp 1,501,566 Rp 150,157
Botol Rp 2,922 Rp 438,240 Rp 43,824
Botol Rp 27,500 Rp 825,000 Rp 82,500
Botol Rp 24,750 Rp 4,207,500 Rp 420,750
Botol Rp 48,400 Rp 580,800 Rp 58,080
Tablet Rp 220 Rp 968,000 Rp 96,800
Vial Rp 13,310 Rp 5,324,000 Rp 532,400
Botol Rp 9,378 Rp 6,564,250 Rp 656,425
Botol Rp 4,180 Rp 1,045,000 Rp 104,500
Botol Rp 4,510 Rp 676,500 Rp 67,650
Kolf Rp 4,015 Rp 481,800 Rp 48,180
Ampul Rp 73,000 Rp 4,380,000 Rp 438,000
Botol Rp 38,500 Rp 11,550,000 Rp 1,155,000
Tablet Rp 231 Rp 600,600 Rp 60,060
Botol Rp 80,300 Rp 4,818,000 Rp 481,800
Botol 30 ml Rp 120,000 Rp 7,200,000 Rp 720,000
Botol 60 ml Rp 14,410 Rp 1,729,200 Rp 172,920
Ampul Rp 37,950 Rp 2,277,000 Rp 227,700
Botol Rp 12,638 Rp 2,527,580 Rp 252,758
Kapsul Rp 372 Rp 37,180 Rp 3,718
Kapsul Rp 887 Rp 88,660 Rp 8,866
Ampul Rp 40,150 Rp 1,204,500 Rp 120,450
Ampul Rp 3,850 Rp 1,925,000 Rp 192,500
Tablet Rp 605 Rp 423,500 Rp 42,350
Tablet Rp 880 Rp 1,496,000 Rp 149,600
Tablet Rp 200 Rp 40,000 Rp 4,000
Tablet Rp 175 Rp 5,250,000 Rp 525,000
Tablet Rp 210 Rp 6,300,000 Rp 630,000
Tablet Rp 300 Rp 6,000,000 Rp 600,000
Tablet Rp 200 Rp 20,000 Rp 2,000
Botol Rp 2,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000
Ampul Rp 2,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000
Ampul Rp 10,500 Rp 2,100,000 Rp 210,000
Tablet Rp 100 Rp 3,200,000 Rp 320,000
Tablet Rp 1,200 Rp 14,400,000 Rp 1,440,000
Tablet Rp 105 Rp 63,000 Rp 6,300
Ampul Rp 11,500 Rp 1,150,000 Rp 115,000
Botol Rp 5,000 Rp 1,500,000 Rp 150,000
Tablet Rp 500 Rp 250,000 Rp 25,000
Ampul Rp 2,200 Rp 660,000 Rp 66,000
Tablet Rp 105 Rp 31,500 Rp 3,150
Kolf Rp 12,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000
Tablet Rp 150 Rp 450,000 Rp 45,000
Kolf Rp 8,250 Rp 2,475,000 Rp 247,500
Tablet Rp 1,500 Rp 300,000 Rp 30,000
Botol Rp 25,000 Rp 2,500,000 Rp 250,000
Tablet Rp 1,800 Rp 1,260,000 Rp 126,000
Tablet Rp 1,500 Rp 450,000 Rp 45,000
Ampul Rp 35,000 Rp 1,750,000 Rp 175,000
Tablet Rp 200 Rp 40,000 Rp 4,000
Botol Rp 4,500 Rp 450,000 Rp 45,000
Tablet Rp 200 Rp 800,000 Rp 80,000
Bungkus Rp 1,100 Rp 550,000 Rp 55,000
Tablet Rp 300 Rp 150,000 Rp 15,000
Tablet Rp 2,750 Rp 2,750,000 Rp 275,000

Botol Rp 26,400 Rp 3,168,000 Rp 316,800
Botol Rp 4,400 Rp 3,520,000 Rp 352,000
Botol Rp 4,400 Rp 7,480,000 Rp 748,000

Tablet Rp 185 Rp 3,885,000 Rp 388,500
Tablet Rp 4,950 Rp 37,125,000 Rp 3,712,500
Tablet Rp 900 Rp 9,900,000 Rp 990,000
Tube Rp 3,850 Rp 1,155,000 Rp 115,500

Pcs Rp 231,000 Rp 4,620,000 Rp 462,000
Pcs Rp 737,000 Rp 14,740,000 Rp 1,474,000
Pcs Rp 231,000 Rp 4,620,000 Rp 462,000
Pcs Rp 231,000 Rp 4,620,000 Rp 462,000
Tube Rp 9,350 Rp 2,337,500 Rp 233,750
Botol Rp 3,850 Rp 1,925,000 Rp 192,500
Tablet Rp 110 Rp 726,000 Rp 72,600

Tablet Rp 3,850 Rp 12,705,000 Rp 1,270,500
Ampul Rp 7,260 Rp 2,904,000 Rp 290,400
Tablet Rp 520 Rp 15,600,000 Rp 1,560,000
Botol Rp 7,700 Rp 6,160,000 Rp 616,000
Tube Rp 22,000 Rp 5,500,000 Rp 550,000
Tablet Rp 16,500 Rp 24,750,000 Rp 2,475,000
Tube Rp 14,810 Rp 740,520 Rp 74,052
Botol Rp 26,400 Rp 10,560,000 Rp 1,056,000

Tablet Rp 715 Rp 3,932,500 Rp 393,250
Tablet Rp 1,100 Rp 11,000,000 Rp 1,100,000
Tab Rp 550 Rp 6,600,000 Rp 660,000
Tube Rp 2,750 Rp 3,025,000 Rp 302,500
Botol Rp 2,750 Rp 330,000 Rp 33,000
Tablet Rp 2,090 Rp 2,508,000 Rp 250,800
Tablet Rp 2,970 Rp 891,000 Rp 89,100
Tablet Rp 66 Rp 990,000 Rp 99,000
Tablet Rp 1,610 Rp 5,313,000 Rp 531,300
Tube Rp 21,700 Rp 1,085,000 Rp 108,500
Ampul Rp 1,650 Rp 1,155,000 Rp 115,500
Tablet Rp 7,260 Rp 18,150,000 Rp 1,815,000
Pot Rp 3,300 Rp 990,000 Rp 99,000
Tab Rp 385 Rp 269,500 Rp 26,950
Tube Rp 27,500 Rp 8,250,000 Rp 825,000
Tube Rp 7,260 Rp 2,178,000 Rp 217,800
Botol Rp 5,500 Rp 4,400,000 Rp 440,000
Sachet Rp 3,300 Rp 42,900,000 Rp 4,290,000
Tablet Rp 935 Rp 561,000 Rp 56,100

Ampul Rp 8,600 Rp 5,160,000 Rp 516,000
Botol Rp 22,000 Rp 11,000,000 Rp 1,100,000
Tablet Rp 1,760 Rp 2,640,000 Rp 264,000
Ovula Rp 9,350 Rp 1,122,000 Rp 112,200
Tablet Rp 6,050 Rp 12,705,000 Rp 1,270,500
Kolf Rp 24,200 Rp 6,050,000 Rp 605,000
Kapsul Rp 165 Rp 99,000 Rp 9,900
Tube Rp 16,500 Rp 1,650,000 Rp 165,000
Botol Rp 28,448 Rp 4,267,230 Rp 426,723
Tablet Rp 2,530 Rp 6,325,000 Rp 632,500
Botol Rp 2,750 Rp 6,875,000 Rp 687,500
Tablet Rp 250 Rp 100,000 Rp 10,000
Tube Rp 13,200 Rp 3,960,000 Rp 396,000
Tube Rp 19,800 Rp 9,900,000 Rp 990,000

Tablet Rp 660 Rp 3,960,000 Rp 396,000
Vial Rp 6,600 Rp 5,280,000 Rp 528,000
Tablet Rp 550 Rp 3,025,000 Rp 302,500
Tablet Rp 132 Rp 396,000 Rp 39,600
Botol Rp 29,700 Rp 5,940,000 Rp 594,000
Kolf Rp 3,410 Rp 1,023,000 Rp 102,300

Botol Rp 8,800 Rp 3,960,000 Rp 396,000
Pcs Rp 690,000 Rp 13,800,000 Rp 1,380,000
Pcs Rp 690,000 Rp 13,800,000 Rp 1,380,000
Botol Rp 36,000 Rp 2,160,000 Rp 216,000
Botol Rp 19,800 Rp 13,860,000 Rp 1,386,000
Kapsul Rp 800 Rp 400,000 Rp 40,000
Suppos Rp 19,000 Rp 1,900,000 Rp 190,000
Sachet Rp 5,500 Rp 2,200,000 Rp 220,000
Botol Rp 99,000 Rp 495,000 Rp 49,500
Tablet Rp 880 Rp 8,800,000 Rp 880,000
Botol Rp 12,500 Rp 1,250,000 Rp 125,000

Ampul Rp 10,000 Rp 500,000 Rp 50,000
Kolf Rp 25,000 Rp 1,500,000 Rp 150,000
Vial Rp 19,000 Rp 1,140,000 Rp 114,000
Ampul Rp 7,000 Rp 2,800,000 Rp 280,000
Box Rp 27,830 Rp 8,349,000 Rp 834,900

Pcs Rp 25,410 Rp 7,623,000 Rp 762,300
Botol Rp 324,764 Rp 6,495,280 Rp 649,528
Pcs Rp 51,894 Rp 6,227,338 Rp 622,734
Pcs Rp 67,908 Rp 10,186,143 Rp 1,018,614
Pcs Rp 59,290 Rp 5,929,000 Rp 592,900
Pcs Rp 59,290 Rp 5,929,000 Rp 592,900
Pcs Rp 59,290 Rp 5,929,000 Rp 592,900
Pcs Rp 59,290 Rp 5,929,000 Rp 592,900
Pcs Rp 59,290 Rp 5,929,000 Rp 592,900
Pcs Rp 38,720 Rp 5,808,000 Rp 580,800
Pcs Rp 42,955 Rp 10,738,750 Rp 1,073,875
Pcs Rp 139,150 Rp 27,830,000 Rp 2,783,000
Pcs Rp 102,850 Rp 20,570,000 Rp 2,057,000
Pcs Rp 95,590 Rp 23,897,500 Rp 2,389,750
Pcs Rp 78,650 Rp 23,595,000 Rp 2,359,500
Pcs Rp 78,650 Rp 39,325,000 Rp 3,932,500
Pack Rp 42,350 Rp 84,700 Rp 8,470
Pack Rp 73,810 Rp 221,430 Rp 22,143
Pack Rp 38,720 Rp 116,160 Rp 11,616
Pcs Rp 10,890 Rp 2,178,000 Rp 217,800
Pcs Rp 9,433 Rp 3,773,264 Rp 377,326
Pcs Rp 4,813 Rp 240,669 Rp 24,067
Set Rp 17,705 Rp 708,189 Rp 70,819
Pcs Rp 3,549 Rp 4,259,200 Rp 425,920
Pcs Rp 2,420 Rp 6,776,000 Rp 677,600
Pcs Rp 27,830 Rp 1,669,800 Rp 166,980
Pcs Rp 27,830 Rp 1,669,800 Rp 166,980
Pcs Rp 27,830 Rp 1,669,800 Rp 166,980
Pcs Rp 27,830 Rp 1,669,800 Rp 166,980
Pcs Rp 27,830 Rp 1,669,800 Rp 166,980
Pcs Rp 27,830 Rp 1,669,800 Rp 166,980
Pcs Rp 27,830 Rp 1,669,800 Rp 166,980
Pcs Rp 10,769 Rp 646,140 Rp 64,614
Pcs Rp 10,769 Rp 2,153,800 Rp 215,380
Pcs Rp 10,769 Rp 1,615,350 Rp 161,535
Pcs Rp 10,769 Rp 1,076,900 Rp 107,690
Pcs Rp 10,769 Rp 2,153,800 Rp 215,380
Pcs Rp 16,371 Rp 3,274,260 Rp 327,426
Pcs Rp 16,371 Rp 3,274,260 Rp 327,426
Pcs Rp 16,371 Rp 3,274,260 Rp 327,426
Pcs Rp 16,371 Rp 22,919,820 Rp 2,291,982
Pcs Rp 16,371 Rp 16,371,300 Rp 1,637,130
Pcs Rp 16,371 Rp 4,092,825 Rp 409,283
Pcs Rp 16,371 Rp 3,274,260 Rp 327,426
Pcs Rp 16,371 Rp 3,274,260 Rp 327,426
Pcs Rp 16,371 Rp 8,185,650 Rp 818,565
Pcs Rp 189,534 Rp 5,686,032 Rp 568,603
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pcs Rp 14,520 Rp 580,800 Rp 58,080
Pasang Rp 19,360 Rp 13,552,000 Rp 1,355,200
Box Rp 50,820 Rp 27,951,000 Rp 2,795,100
Box Rp 50,820 Rp 40,656,000 Rp 4,065,600

Pasang Rp 8,712 Rp 6,098,400 Rp 609,840
Pasang Rp 14,845 Rp 5,195,922 Rp 519,592
Psg Rp 8,514 Rp 15,324,408 Rp 1,532,441
Pcs Rp 1,076 Rp 376,492 Rp 37,649
Pcs Rp 78,650 Rp 23,595,000 Rp 2,359,500
Pcs Rp 123,420 Rp 14,810,400 Rp 1,481,040
Pcs Rp 42,350 Rp 14,822,500 Rp 1,482,250
Pcs Rp 27,225 Rp 2,722,500 Rp 272,250
Pcs Rp 27,225 Rp 2,722,500 Rp 272,250
Pcs Rp 27,225 Rp 81,675,000 Rp 8,167,500
Pcs Rp 27,225 Rp 13,612,500 Rp 1,361,250
Pcs Rp 27,225 Rp 49,005,000 Rp 4,900,500
Pcs Rp 27,225 Rp 54,450,000 Rp 5,445,000
Pcs Rp 21,000 Rp 121,800,000 Rp 12,180,000
Pcs Rp 20,764 Rp 6,229,080 Rp 622,908
Pcs Rp 50,820 Rp 25,410,000 Rp 2,541,000
Pcs Rp 1,815 Rp 2,178,000 Rp 217,800
Pcs Rp 908 Rp 544,500 Rp 54,450
pcs Rp 133,100 Rp 15,972,000 Rp 1,597,200
Pcs Rp 7,260 Rp 4,719,000 Rp 471,900
Pcs Rp 48,001 Rp 2,400,035 Rp 240,004
Pcs Rp 41,456 Rp 2,072,791 Rp 207,279
Pcs Rp 44,947 Rp 2,247,333 Rp 224,733
Pcs Rp 193,600 Rp 23,232,000 Rp 2,323,200
Pack Rp 181,500 Rp 3,630,000 Rp 363,000
Pcs Rp 204,490 Rp 40,898,000 Rp 4,089,800
Pcs Rp 2,783 Rp 10,018,800 Rp 1,001,880
Pcs Rp 150,040 Rp 1,800,480 Rp 180,048
Pcs Rp 150,040 Rp 1,800,480 Rp 180,048
Pcs Rp 150,040 Rp 1,800,480 Rp 180,048
Pcs Rp 150,040 Rp 1,800,480 Rp 180,048
Pcs Rp 67,760 Rp 813,120 Rp 81,312
Pcs Rp 67,760 Rp 779,240 Rp 77,924
Box Rp 21,780 Rp 26,136,000 Rp 2,613,600
Pcs Rp 36,300 Rp 21,780,000 Rp 2,178,000
Pcs Rp 36,300 Rp 29,040,000 Rp 2,904,000
Pcs Rp 11,495 Rp 9,196,000 Rp 919,600
Pcs Rp 11,495 Rp 8,621,250 Rp 862,125
Box Rp 26,620 Rp 31,944,000 Rp 3,194,400
Pcs Rp 12,100 Rp 1,452,000 Rp 145,200
Pcs Rp 19,965 Rp 11,979,000 Rp 1,197,900
Pcs Rp 5,808 Rp 6,388,800 Rp 638,880
Pcs Rp 5,808 Rp 4,065,600 Rp 406,560
Pcs Rp 5,687 Rp 6,824,400 Rp 682,440
Pcs Rp 211,750 Rp 42,350,000 Rp 4,235,000
Pcs Rp 8,833 Rp 3,091,550 Rp 309,155
Pcs Rp 18,755 Rp 3,751,000 Rp 375,100
Pcs Rp 18,755 Rp 5,626,500 Rp 562,650
Pcs Rp 42,350 Rp 8,470,000 Rp 847,000
Pcs Rp 43,560 Rp 15,246,000 Rp 1,524,600
Pcs Rp 9,438 Rp 1,887,600 Rp 188,760
Pcs Rp 24,200 Rp 4,840,000 Rp 484,000
Pcs Rp 1,210 Rp 1,452,000 Rp 145,200
Pcs Rp 7,260 Rp 8,712,000 Rp 871,200
Pcs Rp 7,260 Rp 8,712,000 Rp 871,200
Pcs Rp 38,720 Rp 1,936,000 Rp 193,600
Pcs Rp 38,720 Rp 1,936,000 Rp 193,600
Pcs Rp 2,299 Rp 1,379,400 Rp 137,940
Pcs Rp 1,815 Rp 1,089,000 Rp 108,900
Pcs Rp 2,299 Rp 15,863,100 Rp 1,586,310
Pcs Rp 3,388 Rp 3,726,800 Rp 372,680
Pcs Rp 3,388 Rp 42,350,000 Rp 4,235,000
Pcs Rp 1,761 Rp 10,211,190 Rp 1,021,119
Pcs Rp 8,591 Rp 6,013,700 Rp 601,370
Pcs Rp 8,470 Rp 1,694,000 Rp 169,400
Pcs Rp 8,470 Rp 2,964,500 Rp 296,450
Pcs Rp 8,470 Rp 3,388,000 Rp 338,800
Pcs Rp 8,470 Rp 1,270,500 Rp 127,050
Set Rp 62,225 Rp 4,978,037 Rp 497,804
Set Rp 62,225 Rp 4,978,037 Rp 497,804
Set Rp 62,225 Rp 4,978,037 Rp 497,804
Pcs Rp 8,608 Rp 8,607,940 Rp 860,794
Pcs Rp 36,300 Rp 7,260,000 Rp 726,000
Pcs Rp 18,150 Rp 435,600 Rp 43,560
Pcs Rp 484 Rp 3,872,000 Rp 387,200
Pcs Rp 6,050 Rp 8,470,000 Rp 847,000
Pcs Rp 7,623 Rp 6,860,700 Rp 686,070
Pcs Rp 1,815 Rp 363,000 Rp 36,300
Pcs Rp 1,815 Rp 363,000 Rp 36,300
Pcs Rp 1,815 Rp 363,000 Rp 36,300
Box Rp 170,000 Rp 34,000,000 Rp 3,400,000

Box Rp 160,000 Rp 24,000,000 Rp 2,400,000
Box Rp 150,000 Rp 42,000,000 Rp 4,200,000
box Rp 630,000 Rp 113,400,000 Rp 11,340,000
Pcs Rp 3,000 Rp 30,000,000 Rp 3,000,000
box Rp 300,000 Rp 7,200,000 Rp 720,000
Box Rp 100,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000
Box Rp 130,000 Rp 9,750,000 Rp 975,000
Box Rp 610,000 Rp 3,050,000 Rp 305,000
Box Rp 1,500,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000
Pcs Rp 180,000 Rp 2,160,000 Rp 216,000
pack Rp 45,000 Rp 900,000 Rp 90,000
Botol Rp 30,000 Rp 360,000 Rp 36,000
Box Rp 8,000,000 Rp 16,000,000 Rp 1,600,000
Pcs Rp 3,000 Rp 18,000,000 Rp 1,800,000
box Rp 6,000,000 Rp 36,000,000 Rp 3,600,000
Box Rp 30,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000
Botol Rp 357,000 Rp 357,000 Rp 35,700

Botol Rp 1,100,000 Rp 3,300,000 Rp 330,000
Botol Rp 150,000 Rp 1,800,000 Rp 180,000
Botol Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 6,500
Box Rp 770,000 Rp 1,540,000 Rp 154,000
Tube Rp 539,000 Rp 1,078,000 Rp 107,800
Syringe Rp 205,000 Rp 820,000 Rp 82,000
Set Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 20,000
Botol Rp 100,000 Rp 200,000 Rp 20,000
Set Rp 935,000 Rp 2,805,000 Rp 280,500
Syringe Rp 600,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000
Syringe Rp 600,000 Rp 4,200,000 Rp 420,000
Botol Rp 89,000 Rp 89,000 Rp 8,900
Botol Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 6,500
Syringe Rp 575,000 Rp 2,300,000 Rp 230,000
Syringe Rp 575,000 Rp 2,875,000 Rp 287,500
Syringe Rp 575,000 Rp 2,875,000 Rp 287,500
Botol Rp 190,000 Rp 570,000 Rp 57,000
Botol Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 37,500
Syringe Rp 125,000 Rp 500,000 Rp 50,000
Box Rp 1,200,000 Rp 3,600,000 Rp 360,000
Box Rp 1,200,000 Rp 1,200,000 Rp 120,000
Botol Rp 70,000 Rp 140,000 Rp 14,000
Unit Rp 80,000,000 Rp 80,000,000 Rp 8,000,000

Set Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000
Set Rp 8,000,000 Rp 8,000,000 Rp 800,000
Set Rp 14,900,000 Rp 14,900,000 Rp 1,490,000
Set Rp 10,000,000 Rp 10,000,000 Rp 1,000,000
Unit Rp 1,500,000 Rp 12,000,000 Rp 1,200,000
Set Rp 300,000 Rp 600,000 Rp 60,000
Set Rp 12,000,000 Rp 12,000,000 Rp 1,200,000
Unit Rp 59,000,000 Rp 59,000,000 Rp 5,900,000
Pack Rp 25,000 Rp 10,000,000 Rp 1,000,000

Pack Rp 25,000 Rp 2,500,000 Rp 250,000
Dus Rp 3,500,000 Rp 10,500,000 Rp 1,050,000
Pack Rp 5,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000
Pack Rp 7,000 Rp 4,200,000 Rp 420,000
Roll Rp 570,000 Rp 51,300,000 Rp 5,130,000
Jumlah Hari
Total PARAMEDIS TOTAL RUPIAH
Tahun 2018
298 894 20,000 17,880,000
298 596 30,000 17,880,000
-
63 30,000
126 3,780,000
63 126 30,000 3,780,000
63 63 40,000 2,520,000
-
4 8 60,000 480,000
4 8 60,000 480,000
4 4 75,000 300,000
1,162 47,100,000

Kepala Instalasi Farmasi
Achmad Rifa'i
NIP. 10207619900312201506053
RSUD Mampang Prapatan
Sri Rachmawati S, Sp.A.

196005261984102001
RAN BELANJA UNIT FARMASI
AMPANG PRAPATAN
2019
WAKTU PELAKSAN
TOTAL KETERANGAN
JAN FEB MAR APR MEI
Rp 9,377,500 FM V
Rp 11,011,000 FM V
Rp 5,871,360 FM V
Rp 4,472,160 FM V
Rp 1,575,420 FM V
Rp 33,759,000 FM V
Rp 5,033,600 FM V
Rp 38,284,400 FM V
Rp 37,413,200 FM V
Rp 48,400,000 FM V
Rp 1,019,150 FM V
Rp 1,331,000 FM V
Rp 1,524,600 FM V
Rp 811,910 FM V
Rp 3,354,120 FM V V
Rp 3,436,400 FM V
Rp 9,922,000 FM V
Rp 24,684,000 FM V
Rp 1,332,980 FM V V
Rp 12,650,000 V
Rp 3,993,000 FM V
Rp 10,301,940 FM V
Rp 1,452,000 FM V
Rp 662,310 FM V
Rp 3,850,000 FM
Rp 3,630,000 FM V
Rp 21,780,000 FM V
Rp 10,454,400 FM V
Rp 2,582,140 FM
Rp 3,873,210 FM V
Rp 1,524,600 FM V
Rp 550,671 FM V
Rp 4,204,702 FM V
Rp 2,510,145 FM V
Rp 412,610 FM V V
Rp 298,386 FM V
Rp 3,945,084 FM V
Rp 11,616,000 FM V
Rp 853,050 FM V
Rp 186,340 FM V
Rp 5,082,000 FM V
Rp 1,663,750 FM V V
Rp 1,650,000 FM V
Rp 12,705,000 FM V
Rp 447,216 FM V
Rp 9,438,000 FM
Rp 15,246,000 FM V V
Rp 923,714 FM V
Rp 2,662,000 FM V
Rp 23,958,000 FM V
Rp 838,530 FM V
Rp 1,625,272 FM V
Rp 22,215,600 FM V
Rp 6,782,776 FM V
Rp 6,043,950 FM V V
Rp 21,840,500 FM V
Rp 1,266,870 FM V
Rp 3,872,000 FM V
Rp 1,091,420 FM V
Rp 479,160 FM V
Rp 5,324,000 FM V V
Rp 7,260,000 FM V
Rp 605,000 FM V
Rp 2,262,700 FM V
Rp 1,089,000 FM
Rp 671,550 FM V
Rp 2,427,744 FM V
Rp 2,843,500 FM V
Rp 4,791,600 FM V
Rp 646,866 FM V
Rp 10,127,700 FM V
Rp 2,359,500 FM V
Rp 13,915,000 FM V
Rp 5,989,500 FM V
Rp 692,120 FM V
Rp 13,068,000 FM V
Rp 1,754,379 FM V
Rp 2,178,000 FM
Rp 5,989,500 FM V
Rp 3,673,560 FM V
Rp 3,859,900 FM V
Rp 2,264,031 FM V V
Rp 3,460,600 FM V
Rp 2,662,000 FM V
Rp 5,445,000 FM V
Rp 1,437,480 FM V
Rp 1,452,000 FM V
Rp 15,246,000 FM V V
Rp 14,175,150 FM V
Rp 13,370,500 FM V
Rp 43,257,500 FM V
Rp 59,592,500 FM V
Rp 786,500 FM
Rp 2,874,960 FM V
Rp 2,640,000 V
Rp 1,573,000 FM V
Rp 8,470,000 FM V
Rp 9,583,200 FM V
Rp 4,477,000 FM V
Rp 3,811,500 FM V V
Rp 35,283,600 FM V V
Rp 4,083,750 FM V V
Rp 1,839,200 FM V V
Rp 4,791,600 FM V
Rp 6,437,200 FM V
Rp 11,325,600 FM V
Rp 10,617,750 FM V
Rp 5,190,900 FM V
Rp 6,776,000 FM V
Rp 745,360 FM V V
Rp 25,712,500 FM V
Rp 1,481,040 FM V
Rp 109,323,500 FM V
Rp 9,680,000 FM
Rp 2,613,600 FM V V
Rp 2,032,800 FM V V
Rp 29,269,900 FM V
Rp 8,156,610 FM V
Rp 12,948,936 FM V V
Rp 43,560,000 FM V V
Rp 3,327,500 FM V
Rp 6,957,500 FM V V
Rp 9,327,648 FM V
Rp 10,018,800 FM V
Rp 7,027,680 FM V
Rp 11,646,250 FM V
Rp 11,313,500 FM V
Rp 7,347,120 FM V
Rp 20,231,200 FM V V
Rp 55,902,000 FM V V
Rp 1,118,040 FM V
Rp 544,500 FM V
Rp 51,243,500 FM V
Rp 10,575,400 FM V
Rp 21,562,200 FM V V
Rp 30,250,000 FM V
Rp 18,101,600 FM V
Rp 5,031,180 FM V
Rp 3,433,980 FM V
Rp 6,788,100 FM V
Rp 1,257,795 FM V
Rp 3,460,600 FM V
Rp 2,196,150 FM V
Rp 2,541,000 FM V
Rp 2,395,800 FM V
Rp 14,520,000 FM V
Rp 2,105,400 FM V
Rp 2,928,200 FM V
Rp 392,040 FM V
Rp 15,415,400 FM V
Rp 4,404,400 FM V
Rp 3,872,000 FM V
Rp 1,038,180 FM V
Rp 1,161,600 FM V
Rp 43,560 SM V
Rp 10,890,000 SM V
Rp 740,520 SM V
Rp 369,050 SM V
Rp 3,061,300 SM V
Rp 863,940 SM V
Rp 174,240 SM V
Rp 192,390 SM V
Rp 3,327,500 SM V V
Rp 3,327,500 SM V V
Rp 1,485,000 SM V
Rp 199,650 SM V
Rp 18,150,000 SM V
Rp 2,044,900 SM V V
Rp 968,000 SM V V
Rp 1,228,150 SM V
Rp 2,226,400 SM V
Rp 290,400 SM
Rp 6,679,200 SM V
Rp 756,250 SM V
Rp 1,694,000 SM V
Rp 2,395,800 SM V
Rp 1,161,600 SM V
Rp 2,504,700 SM V
Rp 6,171,000 SM V
Rp 4,259,200 SM V
Rp 652,674 SM V
Rp 865,150 SM V
Rp 1,651,723 SM V
Rp 482,064 SM V
Rp 907,500 SM
Rp 4,628,250 SM V
Rp 638,880 SM V
Rp 1,064,800 SM V
Rp 5,856,400 SM V V
Rp 7,220,675 SM V V
Rp 1,149,500 SM V
Rp 744,150 SM V
Rp 529,980 SM
Rp 4,818,000 SM
Rp 12,705,000 SM V
Rp 660,660 SM V
Rp 5,299,800 SM V V
Rp 7,920,000 SM V
Rp 1,902,120 SM V
Rp 2,504,700 SM V
Rp 2,780,338 SM V
Rp 40,898 SM
Rp 97,526 SM
Rp 1,324,950 SM V
Rp 2,117,500 SM V
Rp 465,850 SM
Rp 1,645,600 SM V
Rp 44,000 V
Rp 5,775,000 V V
Rp 6,930,000 V V
Rp 6,600,000 V
Rp 22,000 V
Rp 1,100,000 V
Rp 1,100,000 V V
Rp 2,310,000 V
Rp 3,520,000 V
Rp 15,840,000 V
Rp 69,300 V
Rp 1,265,000 V
Rp 1,650,000 V
Rp 275,000 V
Rp 726,000 V
Rp 34,650 V
Rp 2,640,000 V
Rp 495,000 V
Rp 2,722,500 V
Rp 330,000 V
Rp 2,750,000 V
Rp 1,386,000 V
Rp 495,000 V
Rp 1,925,000 V
Rp 44,000 V
Rp 495,000 V
Rp 880,000 V
Rp 605,000 V
Rp 165,000 V
Rp 550,000 V
Rp 1,661,812,682
Rp 3,025,000 V
Rp 3,484,800 V
Rp 3,872,000 V
Rp 8,228,000
Rp 4,273,500 V
Rp 40,837,500
Rp 10,890,000 V V
Rp 1,270,500 V
Rp 5,082,000 V
Rp 16,214,000 V
Rp 5,082,000 V
Rp 5,082,000 V
Rp 2,571,250 V
Rp 2,117,500 V
Rp 798,600 V
Rp 13,975,500 V
Rp 3,194,400 V
Rp 17,160,000 V
Rp 6,776,000 V
Rp 6,050,000 V
Rp 27,225,000 V
Rp 814,572
Rp 11,616,000 V V
Rp 4,325,750 V
Rp 12,100,000 V
Rp 7,260,000 V V
Rp 3,327,500 V
Rp 363,000 V
Rp 2,758,800 V
Rp 980,100
Rp 1,089,000 V
Rp 5,844,300 V
Rp 1,193,500 V
Rp 1,270,500 V
Rp 19,965,000 V
Rp 1,089,000 V
Rp 296,450 V
Rp 9,075,000 V
Rp 2,395,800 V
Rp 4,840,000
Rp 47,190,000 V
Rp 617,100 V
Rp 5,676,000 V
Rp 12,100,000 V
Rp 2,904,000 V
Rp 1,234,200 V
Rp 13,975,500 V
Rp 6,655,000 V
Rp 108,900 V
Rp 1,815,000
Rp 4,693,953 V
Rp 6,957,500 V
Rp 7,562,500
Rp 110,000 V
Rp 4,356,000 V
Rp 10,890,000 V
Rp 4,356,000 V
Rp 5,808,000 V
Rp 3,327,500 V
Rp 435,600 V
Rp 6,534,000 V
Rp 1,125,300 V
Rp 4,356,000 V
Rp 15,180,000 V
Rp 15,180,000 V
Rp 2,376,000 V
Rp 15,246,000 V
Rp 440,000 V
Rp 2,090,000 V
Rp 2,420,000 V
Rp 544,500 V
Rp 9,680,000 V
Rp 1,375,000
Rp 462,000
Rp 550,000
Rp 1,650,000
Rp 1,254,000
Rp 3,080,000
Rp 502,129,375
Rp 9,183,900
Rp 8,385,300 V
Rp 7,144,808 V V
Rp 6,850,071 V
Rp 11,204,757 V
Rp 6,521,900 V
Rp 6,521,900 V
Rp 6,521,900 V
Rp 6,521,900 V
Rp 6,521,900 V
Rp 6,388,800 V V
Rp 11,812,625 V
Rp 30,613,000 V V
Rp 22,627,000 V V
Rp 26,287,250 V
Rp 25,954,500 V V
Rp 43,257,500 V
Rp 93,170 V
Rp 243,573 V
Rp 127,776 V
Rp 2,395,800 V
Rp 4,150,590 V
Rp 264,736
Rp 779,008 V
Rp 4,685,120 V
Rp 7,453,600 V V
Rp 1,836,780 V
Rp 1,836,780 V
Rp 1,836,780 V
Rp 1,836,780 V
Rp 1,836,780 V
Rp 1,836,780 V
Rp 1,836,780 V
Rp 710,754 V
Rp 2,369,180 V V
Rp 1,776,885 V V
Rp 1,184,590 V V
Rp 2,369,180 V
Rp 3,601,686 V
Rp 3,601,686 V
Rp 3,601,686 V
Rp 25,211,802 V V
Rp 18,008,430 V V
Rp 4,502,108 V V
Rp 3,601,686 V
Rp 3,601,686 V
Rp 9,004,215 V
Rp 6,254,635 V V
Rp 638,880 V
Rp 638,880 V
Rp 638,880 V
Rp 638,880 V
Rp 638,880 V
Rp 638,880 V
Rp 638,880 V
Rp 638,880 V
Rp 14,907,200 V V
Rp 30,746,100 V
Rp 44,721,600 V
Rp 6,708,240 V V
Rp 5,715,514 V V
Rp 16,856,849 V V
Rp 414,141 V
Rp 25,954,500 V
Rp 16,291,440 V
Rp 16,304,750 V
Rp 2,994,750
Rp 2,994,750
Rp 89,842,500 V
Rp 14,973,750
Rp 53,905,500 V
Rp 59,895,000 V
Rp 133,980,000
Rp 6,851,988 V
Rp 27,951,000 V V
Rp 2,395,800 V
Rp 598,950 V
Rp 17,569,200 V
Rp 5,190,900 V
Rp 2,640,039 V
Rp 2,280,070 V
Rp 2,472,066 V
Rp 25,555,200 V V
Rp 3,993,000 V V
Rp 44,987,800 V V
Rp 11,020,680 V
Rp 1,980,528 V
Rp 1,980,528 V
Rp 1,980,528 V
Rp 1,980,528 V
Rp 894,432 V
Rp 857,164 V
Rp 28,749,600 V V
Rp 23,958,000 V
Rp 31,944,000 V
Rp 10,115,600 V
Rp 9,483,375 V
Rp 35,138,400 V V
Rp 1,597,200 V
Rp 13,176,900 V V
Rp 7,027,680 V V
Rp 4,472,160 V V
Rp 7,506,840 V
Rp 46,585,000 V V
Rp 3,400,705 V V
Rp 4,126,100 V V
Rp 6,189,150 V V
Rp 9,317,000 V
Rp 16,770,600 V
Rp 2,076,360 V
Rp 5,324,000 V
Rp 1,597,200 V
Rp 9,583,200 V V
Rp 9,583,200 V V
Rp 2,129,600 V
Rp 2,129,600 V
Rp 1,517,340 V
Rp 1,197,900 V
Rp 17,449,410 V
Rp 4,099,480 V
Rp 46,585,000
Rp 11,232,309 V
Rp 6,615,070 V
Rp 1,863,400 V
Rp 3,260,950 V
Rp 3,726,800 V
Rp 1,397,550 V
Rp 5,475,840 V
Rp 5,475,840 V
Rp 5,475,840 V
Rp 9,468,734 V
Rp 7,986,000 V
Rp 479,160 V
Rp 4,259,200 V
Rp 9,317,000 V V
Rp 7,546,770 V V
Rp 399,300 V
Rp 399,300 V
Rp 399,300 V
Rp 1,517,877,041
Rp 37,400,000
Rp 26,400,000
Rp 46,200,000
Rp 124,740,000
Rp 33,000,000
Rp 7,920,000
Rp 5,500,000
Rp 10,725,000
Rp 3,355,000
Rp 3,300,000
Rp 2,376,000
Rp 990,000
Rp 396,000
Rp 17,600,000
Rp 19,800,000
Rp 39,600,000
Rp 6,600,000
Rp 385,902,000
Rp 392,700
Rp 3,630,000
Rp 1,980,000
Rp 71,500
Rp 1,694,000
Rp 1,185,800
Rp 902,000
Rp 220,000
Rp 220,000
Rp 3,085,500
Rp 2,640,000
Rp 4,620,000
Rp 97,900
Rp 71,500
Rp 2,530,000
Rp 3,162,500
Rp 3,162,500
Rp 627,000
Rp 412,500
Rp 550,000
Rp 3,960,000
Rp 1,320,000
Rp 154,000
Rp 36,689,400
Rp 88,000,000
Rp 6,600,000 Ruang Dispensing
Rp 8,800,000 Gudang Farmasi
Rp 16,390,000
Rp 11,000,000
Rp 13,200,000
Rp 660,000
Rp 13,200,000
Rp 64,900,000
Rp 222,750,000
Rp 11,000,000 V
Rp 2,750,000 V
Rp 11,550,000 V
Rp 3,300,000 V
Rp 4,620,000 V
Rp 56,430,000 V
Rp 89,650,000
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
WAKTU PELAKSANAAN
JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
V
V
V V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
PEMAKAIAN SELAMA 2017
RATA-RATA PERBULAN
1046
806
1620
800
2045
1623
50
30
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RENCAN
RSUD
PELATIHAN
1 Seminar Radiologi Regional dan Seminar 3
BELANJA HABIS PAKAI

1 Film CR 11 x 14 in DVB 125 Sheet 34
ALAT TULIS KANTOR

1 Pulpen Standart (Hitam + Biru) 3
2 Spidol Artline 24
3 Stabilo 3
4 Tip-x 2
5 Isi Straples Kecil 20
6 Clip Kertas 15
7 Buku Folio 2
8 Buku Folio Expedisi 4
9 Kertas A4 3
10 Kertas F4 3
11 Tinta Printer Dotmetrik 12
12 Amplop Surat 1
13 Map 50
14 Contineus Form 3 Layer @500 Sheet 12
15 Tinta Stempel Otomatis 12
16 Double Tipe 3
20 Spidol Snowman Boardmarker 8
Lem Kertas Stick Pronto 6
ALAT RUMAH TANGGA

1 Tissue 24
2 Hand Soap Botol Dettol 6
3 Hand Soap Refill Dettol 24
TOTAL KESELURUHAN
Disetujui,
drg. Roselyne Tobing, MARS

NIP. 196309111990012001
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN RADIOLOGI
W
HARGA SATUAN
SATUAN PPN 10% TOTAL (Rp)
(Rp) Jan Feb
Orang 4,000,000 Rp 1,200,000 Rp 13,200,000 ü

TOTAL Rp 13,200,000
Box 3,800,000 Rp 12,920,000 Rp 142,120,000

TOTAL Rp 142,120,000
Lusin 3,000 Rp 10,800 Rp 118,800 ü

Buah 10,000 Rp 24,000 Rp 264,000 ü
Buah 9,000 Rp 2,700 Rp 29,700 ü
Buah 5,000 Rp 1,000 Rp 11,000 ü
Kotak 1,500 Rp 3,000 Rp 33,000 ü
Kotak 4,000 Rp 6,000 Rp 66,000 ü
Buah 25,000 Rp 5,000 Rp 55,000 ü
Buah 15,000 Rp 6,000 Rp 66,000 ü
Rim 35,000 Rp 10,500 Rp 115,500 ü
Rim 35,000 Rp 10,500 Rp 115,500 ü
Buah 70,000 Rp 84,000 Rp 924,000 ü
Kotak 20,000 Rp 2,000 Rp 22,000 ü
Buah 4,000 Rp 20,000 Rp 220,000 ü
Box 325,000 Rp 390,000 Rp 4,290,000
Buah 10,000 Rp 12,000 Rp 132,000 ü
Buah 6,000 Rp 1,800 Rp 19,800 ü
Buah 10,000 Rp 8,000 Rp 88,000 ü
BUah 5,000 Rp 3,000 Rp 33,000 ü
TOTAL Rp 6,603,300
Buah 15,000 Rp 36,000 Rp 396,000

Botol 25,000 Rp 15,000 Rp 165,000 ü
Bungkus 15,000 Rp 36,000 Rp 396,000
TOTAL Rp 957,000
ELURUHAN Rp 162,880,300
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü
ü ü ü ü
ü ü ü ü
ü ü ü
ü ü ü
Pelaksana
Elvira Fadjrin, S.Tr.Rad

NIP. 10207619920602201506047
RENCAN
RSUD
1 lampu Emergency 3
2 Camera CCTV 1
Disetujui,

NIP. 196309111990012001
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN RANAP LILY
W
HARGA SATUAN
SATUAN PPN 10% TOTAL (Rp)
(Rp) Jan Feb
Buah 400,000 Rp 120,000 Rp 1,320,000

Set 5,000,000 Rp 500,000 Rp 5,500,000
Rp 6,820,000
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Pelaksana
Elvira Fadjrin, S.Tr.Rad

NIP. 10207619920602201506047
R
RSU
UNIT : MELATI (ALKED)
1 2 buah
penlight bahan : aluminium
Spesifikasi : Diafragma merdu untuk

merespon frekuensi rendah,
sensivitas akustik yang tinggi,
2 sthethoscope memiliki pelek/ring 2 buah
nonchil tahan lama, tabung/slang
single lumen, dan kepala/head terbuat
dari solid steinless steel kombinasi
chestipiece, sepasang eartips yang
lembut, membran dgn tingkat
stetoskop pediatric sensivitas tinggi, panjang 28 inchi.
3 thermometer digital skin Spesifikasi : Elektrik 2 buah
4 Regulator oksigen Spesifikasi :standar SNI 4 buah
spesifikasi: bahan stainless, tidak

5 1/2 kocher 5 buah
muah karat

6 gunting episiotomi 5 buah
muah karat
7 gunting benang IUD 2 buah
muah karat
Spesifikasi : bahan stainless dan tidak

8 arteri klem panjang 10 buah
mudah karatan

9 nalpuder 3 buah
mudah karatan
Spesifikasi : Digital Blood Pressure

Monitor, Power supply : AC110-240V
50/60Hz 40VA, Oscillometric +
Korotkoff, , Display range Bp : 10-300
10 Tensimeter Digital mmHg, Pulse : 30-200b.p.m, LED 1 Buah
Digital, Trinsmission Compy with RS-
232C, Temp : 10-40 C, Humidity : 30 -
85%, Temp : -10-60 C , Humidity : 30-
95% , approx 5.3 kG
Spesifikasi : 28 in / 71 cm, Binaural

Construction : Single Lumen,
Occupations : Anesthesiologist,
Cardiologist, Emergency Physician,
11 Stetoskop dewasa EEMT/EMS, Family 2 Buah
Practitioner,Internist, Medical Student,
Nurse, Pediatrician, Respiratory
Specialist. Chestpiece Technology :
Single Sided
BAK INSTRUMENT Spesifikasi : Stenless Steel

12 8 Buah
TUTUP Uk.22X12X5 CM
13 kom kecil tanpa tutup Spesifikasi : R 0,06, 6,1X 4,2 X 30 4 Buah

14 tampontang 5 buah
mudah karatan
15 Spekulum UK M Bahan stanless ukuran sedang 5 Buah
Spesifikasi : high resolution 2.4'' color

Pulse oximetry Neonatal LCD display, two selestable working
16 1 Buah
digital modes, asdjustable audible and visual
alarm
Spesifikasi : Elitech SpO2 Range 0-

17 Pulse oximetry dewasa 99%, accury 70-99%, pulse range 30- 1 Buah
250, display0.96' dual color OLED
spesifikasi : 1 kotak (box) kertas

lakmus merk Nesco, yang isinya 200
strip.Lakmus merah dalam larutan
18 Kertas Lakmus 12 pcs
asam berwarna merah dan dalam
larutan basa berwarna biru dan dalam
larutan netral berwarna merah.
TOTAL
UNIT : MELATI (NON ALKED)
1 Sisir Bayi Bahan : plastik berbulu 5 buah
2 bak mandi bayi bahan : plastik 2 buah

Rak sepatu yang bisa menampung
3 Rak sepatu sekitar 30 pasang sepatu ini terbuat 1 pcs
dari material metal / besi
TOTAL
Menyetujui,
Drg. Roselyn Tobing, MARS

NIP. 196309111990012001
WAKTU PELAKS
HARGA TOTAL
TOTAL HARGA PPN
SATUAN (Rp) (HARGA + PPN ) Jan Feb Mar Apr
Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 110,000 √
Rp 1,500,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000
Rp 800,000 Rp 1,600,000 Rp 160,000 Rp 1,760,000
Rp 300,000 Rp 1,200,000 Rp 120,000 Rp 1,320,000
Rp 85,000 Rp 425,000 Rp 42,500 Rp 467,500
Rp 100,000 Rp 500,000 Rp 50,000 Rp 550,000

Rp 100,000 Rp 200,000 Rp 20,000 Rp 220,000
Rp 100,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000 Rp 1,100,000
Rp 100,000 Rp 300,000 Rp 30,000
Rp 330,000
63,200,000 63,200,000 6,320,000 69,520,000
1,955,000 3,910,000 391,000 4,301,000
300,000 2,400,000 240,000 2,640,000

284,000 1,136,000 113,600 1,249,600
Rp 150,000 Rp 750,000 Rp 75,000 Rp 825,000
79,200 396,000 39,600 435,600
1,500,000 1,500,000 150,000 1,650,000
1,500,000 1,500,000 150,000 1,650,000
100,000 1,200,000 120,000 1, 320,000
Rp 92,748,700
WAKTU PELAKS
HARGA TOTAL
TOTAL HARGA PPN
SATUAN (Rp) (HARGA + PPN ) Jan Feb Mar Apr
Rp 20,000 Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 110,000
Rp 90,000 Rp 180,000 Rp 18,000 Rp 198,000

300,000 300,000 30,000 330,000
Rp 638,000
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
untuk pemeriksaan ttv
√ untuk pemeriksaan ttv
√ untuk melakukan ttv
√ untuk tabung oksigen
√ untuk menolong partus

untuk menggunting
√
benang hecting portio
untuk melakukan
√
hecting
untuk wadah alat partus

√
set dan hecting set
√ untuk tempat ampul
untuk
√ inspekulo/pemeriksaan
dalam
untuk pemeriksaan
dalam
untuk mengecek air

√
ketuban
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
√ Untuk memandikan bayi
√ untuk memandikan bayi

√ tempat sepatu
Jakarta, Maret 2018

Dibuat Oleh,
Nurlita, Am.Keb
NIK. 10207619841230200707003
RENCANA KERJA DAN ANG
RSUD MAMPANG PRAPATAN T
UNIT : PERINATOLOGI
ALKED
NO KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (RP)
1 Stetoskop Pediatric Memiliki sensivitas akustik 1 Buah 1,570,000

yang tinggi. Dilengkapi
dengan bahan partips yang
terbuat dari bahan karet lunak
sehingga nyaman dipakai.
2 Regulator Oksigen Central Terdapat Flow meter sampai 2 Unit 2,000,000

dengan 15 lpm dan Gauge
tekanan gas. Dilengkapi
dengan tabung humidifier
3 Mesin Suction Suction portable, volume 1 Unit 7,000,000

1000 ml, setara merk medela
4 Neopuff Infant T-Piece Alat bantu kesehatan, berat 1 Unit 32,000,000

Resuscitator 3000 gr, setara Fisher &
Paykel
5 Box Bayi Bahan stainless steel, ukuran 2 Buah 1,700,000
75 cm x 52 cm x 103 cm.
6 Alat penyeteril botol Antibakteri dan menjaga tetap 1 Unit 500,000

steril selama 6 jam, aman,
ringkas dan mudah
dibersihkan.
Total
NO KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN SATUAN ( RP)
ALAT RUMAH TANGGA

1 Box anafilatik syok 1 Buah 200,000
Bahan plastik, bentuk persegi
empat, dalam box berbentuk
susun, ukuran 45x22x21.
2 Jam Dinding 1 Buah 400,000

Material plastik, setara Seiko
3 Meja Kerja Bahan dari kayu, persegi 1 Buah 5,000,000
empat, terdapat laci
disebelah kanan
4 Kursi Kursi dengan kaki beroda dan 1 Buah 500,000
terdapat sandaran.
5 Kalkulator bahan plastik, 12 digit. 1 Buah 150,000
6 Kulkas kecil 1 pintu. 1 Buah 1,800,000
TOTAL
Menyetujui,
Keperawatan & Penunjang Medik

NIP. 196309111990012001
Mengetahui,
Direktur RSUD Mampang Prapat
dr. Dewi Sri Rachmawati, SpA

NIP. 196005261984102001
KERJA DAN ANGGARAN
NG PRAPATAN TAHUN 2019
ALKED
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA (RP) PPN TOTAL (Rp) KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1,570,000 157,000 1,727,000 √
4,000,000 400,000 4,400,000 √
7,000,000 700,000 7,700,000 √
32,000,000 3,200,000 35,200,000 √
3,400,000 340,000 3,740,000 √
500,000 50,000 550,000 √
53,317,000
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA (RP) PPN TOTAL (Rp) KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
LAT RUMAH TANGGA

200,000 20,000 220,000 √
400,000 40,000 440,000 √

5,000,000 500,000 5,500,000 √
500,000 50,000 550,000 √
150,000 15,000 165,000 √

1,800,000 180,000 1,980,000 √
8,855,000
Dibuat Oleh
Rizqi Wahyu Setyowati

NIP. 1020761990120503081
Mengetahui,
ur RSUD Mampang Prapatan
ewi Sri Rachmawati, SpA

. 196005261984102001
UNIT : Kesling
BELANJA JASA ANALISA LABORATORIUM

1 Pemeriksaan Air Limbah air limbah outlet 12
2 Pemeriksaan Air Tanah Bersih air tanah 6
3 Pemeriksaan Udara Ambient 2
4 Pemeriksaan Udara Ruangan 2
5 Pemeriksaan Air Minum 6
Pemeriksaan Mikrobiologi Makanan (3 Jenis 6
6 Makanan) 2 x 3 sampel
7 Pemeriksaan Rectal Swab (3 Orang Petugas) 2 kali x 3 sampel 6
Pemeriksaan Swab (Lantai 3 titik ( OK, RR dan 2 kali x 12 sampel
8 Isolasi ), Dinding 3 titik, Linen 3 jenis, Alat Medis 24
3 Jenis alat, )
Jasa Analisa Lab.pemeriksaan Udara Ambient
9 2
(Sampling pihak ke 3)
10 Pemeriksaan Kebisingan (4 titik) 1 x 4 titik 4
11 Pemeriksaan Pencahayaan (4 titik) 1 x 4 titik 4
BELANJA JASA PEMBERSIHAN,PENGENDALIAN HAMA (PEST CONTROL)
1 Jasa Pengendalian Hama (Vektor), Pihak Ketiga 12
BELANJA JASA KEBERSIHAN

1 Penyedotan Tinja 4
2 Pemeliharaan IPAL 4
3 Peningkatan Kapasitas IPAL (10 meter kubik x 3 ) 3
BELANJA JASA PENANGANAN/PENANGGULANGAN SAMPAH
Penanggulangan Sampah Medis (Jasa
1 Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 4 x 12 bulan x 100 kg 4800
Medis)
Penanggulangan Sampah Medis (Jasa
2 Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 Non 6 x 100 kg 600
Infeksius)
Pengangkutan Sampah (pembayaran 1 bulan
3 12 x 20 kg/bulan 240
sekali)
BELANJA BAHAN HABIS PAKAI
1 CLORIN TABLET 12 x 2 kg 24
2 derigen 2 kg derigen pemeriksaan air 24
TOTAL
Menyetujui,
Drg. Roselyne Tobing,MARS

NIP. 196309111990012001
HARGA SATUAN TOTAL TOTAL (HARGA +

SATUAN PPN
(Rp) HARGA PPN ) Jan
Kali Rp 600,000 Rp 720,000 Rp 7,920,000 Ö

Kali Rp 350,000 Rp 210,000 Rp 2,310,000
Kali Rp 2,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Kali Rp 2,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Kali Rp 500,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000
sampel
Rp 100,000 Rp 60,000 Rp 660,000
sampel Rp 100,000 Rp 60,000 Rp 660,000
sampel Rp 400,000 Rp 960,000 Rp 10,560,000
kali Rp 2,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000

titik Rp 120,000 Rp 48,000 Rp 528,000
titik Rp 120,000 Rp 48,000 Rp 528,000
kali Rp 5,500,000 Rp 6,600,000 Rp 72,600,000 Ö
kali Rp 700,000 Rp 280,000 Rp 3,080,000

kali Rp 7,000,000 Rp 2,800,000 Rp 30,800,000
meter kubik Rp 300,000,000 Rp 90,000,000 Rp 990,000,000
Rp - Rp -
kg Rp 15,000 Rp 7,200,000 Rp 79,200,000 Ö
kg Rp 170,000 Rp 10,200,000 Rp 112,200,000
kg Rp 25,000 Rp 600,000 Rp 6,600,000 Ö
kg Rp 200,000 Rp 480,000 Rp 5,280,000 Ö

buah Rp 20,000 Rp 48,000 Rp 528,000 Ö
Rp 1,339,954,000
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
Ket
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö
Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö
Ö Ö
Ö
Ö
Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö
Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Dibuat Oleh,
Melviana
NIK. 198206092008012012
UNIT : Diklat
PELATIHAN TATA USAHA
1 Manajemen HRD Rumah Sakit 1 Orang

2 Manajemen Diklat Rumah Sakit 1 Orang
3 Pelatihan Bendahara 2 Orang
4 Pelatihan Perhitungan Kebutuhan
SDM Rumah Sakit 2 Orang
5 Pelaporan,Analisis, Sistem
Dashboard Rumah Sakit 1 Orang
6 Pelatihan penyusunan RBA 4 Orang
7 Workshop Perencanaan Anggaran
RS 4 Orang
8 Kesekretariatan/Arsiparis 1 Orang
9 Pengelola Barang/Manajemen Aset 1 Orang
10 Tata kelola Rumah Sakit 4 Orang
11 Unit Cost 4 Orang
12 Pelatihan BPJS 2 Orang
13 Pelatihan Barang dan Jasa 2 Orang
14 Pelatihan perpajakan pemerintah 1 Orang
15 Safety Briefing 1 Orang
16 Pelatihan SIM RS 2 Orang
17 Pelatihan Pemeliharaan & Perbaikan

ALKES Teknik Elektromedik 1 Kegiatan
18 Pelatihan Satpam 2 Orang
19 Pelatihan House keeping 4 Orang
PELATIHAN PELAYANAN MEDIK

1 Simposium Medis dokter umum 12 Orang
2 Simposium Medis dokter gigi 3 Orang
3 Simposium medis dokter spesialis 5 Orang
4 Pelatihan Code Blue untuk IGD 3 dokter,3 perawat 5 Orang
5 orang
5 Pelatihan Ponek (SpA,SpOG,DU,Bi 5 Orang
dan,Perawat)
6 Workshop Akreditasi di RS 10 Orang
PELATIHAN KEPERAWATAN DAN PENUNJANG MEDIK
1 Pelatihan Laboratorium 8 Orang

2 Pelatihan Gizi 2 Orang
3 Pelatihan Sterilisasi 1 Orang
4 Pelatihan Farmasi 8 Orang
5 Pelatihan Radiologi 1 Orang
6 Pelatihan RM 3 Orang
7 Pelatihan Kesehatan lingkungan 1 Orang
8 Pelatihan K3 1 Orang
9 Pelatihan Fisioterapi 1 Orang
10 Pelatihan Keperawatan 43 Orang
11 Pelatihan kebidanan 12 Orang
12 Pelatihan Loundry 1 Orang
13 Pelatihan Tata Boga 3 Orang
14 Pelatihan Perawat Perinatologi 1 Orang
15 Pelatihan Perawat OK 1 Orang
Transfort Pelatihan Luar Kota PP 10 Orang

Penginapan 3 x 10 orang 30 malam
TOTAL
Menyetujui,
.......................................
NIP. ..........................
TOTAL
HARGA SATUAN (Rp) TOTAL HARGA PPN
(HARGA + PPN )
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000

Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 4,000,000 Rp 8,000,000 Rp 800,000 Rp 8,800,000
Rp 4,000,000 Rp 8,000,000 Rp 800,000 Rp 8,800,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000

Rp 4,000,000 Rp 16,000,000 Rp 1,600,000 Rp 17,600,000
Rp 4,000,000 Rp 16,000,000 Rp 1,600,000 Rp 17,600,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 4,000,000 Rp 16,000,000 Rp 1,600,000 Rp 17,600,000
Rp 4,000,000 Rp 16,000,000 Rp 1,600,000 Rp 17,600,000
Rp 4,000,000 Rp 8,000,000 Rp 800,000 Rp 8,800,000
Rp 4,000,000 Rp 8,000,000 Rp 800,000 Rp 8,800,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 4,000,000 Rp 8,000,000 Rp 800,000 Rp 8,800,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 4,000,000 Rp 8,000,000 Rp 800,000 Rp 8,800,000

Rp 2,500,000 Rp 10,000,000 Rp 1,000,000 Rp 11,000,000
Rp 5,000,000 Rp 60,000,000 Rp 6,000,000 Rp 66,000,000
Rp 5,000,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000 Rp 16,500,000
Rp 5,000,000 Rp 25,000,000 Rp 2,500,000 Rp 27,500,000
Rp 5,000,000 Rp 25,000,000 Rp 2,500,000 Rp 27,500,000
Rp 5,000,000 Rp 25,000,000 Rp 2,500,000 Rp 27,500,000
Rp 5,000,000 Rp 50,000,000 Rp 5,000,000 Rp 55,000,000
Rp 3,000,000 Rp 24,000,000 Rp 2,400,000 Rp 26,400,000

Rp 3,000,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000 Rp 6,600,000
Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000
Rp 4,000,000 Rp 32,000,000 Rp 3,200,000 Rp 35,200,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 3,000,000 Rp 9,000,000 Rp 900,000 Rp 9,900,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000
Rp 3,000,000 Rp 129,000,000 Rp 12,900,000 Rp 141,900,000
Rp 3,000,000 Rp 36,000,000 Rp 3,600,000 Rp 39,600,000
Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000
Rp 3,000,000 Rp 9,000,000 Rp 900,000 Rp 9,900,000
Rp 15,000,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000 Rp 16,500,000
Rp 15,000,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000 Rp 16,500,000
Rp 3,000,000 Rp 30,000,000 Rp 3,000,000 Rp 33,000,000

Rp 500,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000 Rp 16,500,000
AL Rp 764,500,000
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
019
WAKTU PELAKSANAAN
Ö
Jakarta, Maret 2018
Dibuat Oleh,
..................................
NIK. .................
KETERANGAN
Nov Des
TAMBAHAN
UNIT : Poli Kebidanan
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUMESATUAN
Pengadaan Leaflat Deteksi

Dini Penyakit Hepatitis B
1 pada ibu hamil Berwarna , bolak balik 100 lembar
HARGA SATUAN TOTAL TOTAL

PPN
(Rp) HARGA (HARGA + PPN ) Jan Feb
Rp 2,000 Rp 200,000 Rp 20,000 Rp 220,000 Ö
Rp - Rp -
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
UNIT : MUTU
Bahan Kertas : Art

Papper 160 - 210 gram
1 Leaflet 150
- Ukuran : 21cm x 29,7cm
( ukuran kertas A4 )
2 Flash disk sandisk 32GB 1
3 spanduk besar 1x4,3 meter 2
4 spanduk kecil 1x2 meter 2
5 konsumsi nasi lauk 65

TOTAL
No. KEGIATAN
1. Rapat GKM
2. Rapat PMKP
3. seminar Kulit
4. Kepuasan pelanggan
5. Pamflet
6. Flas disk mutu
Total
HARGA SATUAN
(Rp)
buah Rp 950 Rp 142,500 Rp 14,250
buah Rp 116,000 Rp 116,000 Rp 11,600
buah Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 6,000
buah Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 3,000
box Rp 30,000 Rp 1,950,000 Rp 195,000

TOTAL
VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp) DKP
78 konsumsi Rp30,000
5 konsumsi Rp30,000
50 konsumsi Rp30,000
500 lembar Rp10,000 Rp4,545,455
24 lembar Rp80,000 Rp1,745,455
2 buah Rp200,000 Rp363,636
Total
DAN ANGGARAN
APATAN TAHUN 2019
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL
(HARGA + PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep
Rp 156,750 1
Rp 127,600 1
Rp 66,000 2
Rp 33,000 2
Rp 2,145,000 5 5 5
Rp 2,528,350
WAKTU PELAKSANAAN
PPN TOTAL (Rp)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust
Rp - Rp2,340,000 26 23 16 27 25 22
Rp - Rp150,000 1 7
Rp - Rp1,500,000 2
Rp454,545 Rp5,000,000 x x x x x x x x
Rp174,545 Rp1,920,000 x x x x x x x x
Rp36,364 Rp400,000 x x x x x x x x
Rp11,310,000
KETERANGAN
Okt Nov Des
Penyimpanan soft copy

Mutu
5
pt cvagung (pak umar
082210063475
5
pt cvagung (pak umar
082210063475
5 rapat dan acara mutu
KTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Sep Okt Nov Des
persiapan lomba GKM
6 6 evaluasi akhir tahun
kuliah siang
x x x x
x x x x
x x x x
RINCIAN ANGGARAN BIAYA
GUGUS KENDALI MUTU
Organisasi : RSU MAMPANG PRAPATAN

Program : Peningkatan Sarana dan prasarana Kesehatan
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan RSUD Kelas D
Uraian Kegiatan : Belanja kebutuhan kegiatan GKM
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2019
No. Uraian Satuan Volume
1 Rapat GKM
Mengikuti kegiatan GKM Nasional di
2 Luar Kota:
Tiket Pesawat PP OB 10
Uang Taxi ke Bandara PP OB 10
Uang Harian (4 Hari x 10 Org) OH 40
Sewa Kendaraan (4 hari x 2 unit) OH 8
Penginapan (3 Hari x 10 org) OH 30
Konsumsi Rapat (4 kali pertemuan x 6
3 bulan x 10 org) OB 240
Konsumsi Seminar (4 Kegiatan x 65 Org)
4 OB 260
Snack untuk seminar ( 4 Kegiatan x 65
5 Org) OB 260
Honor Narasumber/Pembicara Khusus
6 OH 5
7 Pakaian Seragam lomba GKM OB 7

8 Cetak makalah Cetakan 12
9 Banner Cetakan 2
10 Lefleat Cetakan 100
11 Buku Saku Cetakan 100
Total
Ka Sie Pelayanan Medik
dr.Sri Rejeki Amelia

NIP. 197012122007012049
BIAYA
UTU
Harga Satuan (Rp) DKP PPN TOTAL (Rp)

Jan Feb
78 Rp2,345,000 x 23
x x
3,500,000 35,000,000 x x
50,000 500,000 x x
500,000 20,000,000 x x
1,000,000 8,000,000 x x
700,000 21,000,000 x x
35,000 8,400,000
x x
47,000 12,220,000
x x
3,900,000
15,000 x x
1,400,000 7,000,000
x x
550,000 Rp3,500,000 Rp350,000 3,850,000 x x
400,000 Rp4,363,636 Rp436,364 4,800,000 x x
200,000 Rp363,636 Rp36,364 400,000 x x
10,000 Rp909,091 Rp90,909 1,000,000 x x
10,000 Rp909,091 Rp90,909 1,000,000 x x
### Rp 1,004,545 Rp 129,415,000
Jakarta, 27 Desember 2016

Ketua GKM
dr.Shirley Sianipar
NIK.20150504025
Menyetujui,
Direktur RSU Kecamatan Mampang Prapatan

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nov Des
16 27 25 22 x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x

Ketua GKM
dr.Shirley Sianipar
NIK.20150504025
Keterangan
Persiapan untuk lomba GKM

RENCANA ANGGARAN BELANJA
Belanja Bahan dan Pangan
Organisasi : 1.02.076 RSUK Mampang Prapatan

Program : 1.02.20 Peningkatan dan Pengembangan Pengelolaan Keuanga
Kegiatan : 1.02.20.001 Peningkatan Layanan Umum
Uraian Kegiatan : Belanja Bahan dan Pangan
Kode Rekening : 5.2.2.34.01
Tahun Anggaran : 2019
No Bahan Makanan Spesifikasi Satuan

Makan Pasien
Kualitas Bagus, Satuan Pack
isi 12 , 1 bungkus isi 7 gr,
1 Agar-agar kualitas baik,terdaftar di box
BPOM, Halal, minimal Ed. 1
tahun
Bermerk, Baru Bersih, Isi
Bersih 19 Liter , kualitas
2 Air mineral galon
baik,terdaftar di BPOM, Halal,
Min Ed 6 bln
Bermerk, Baru Bersih, Isi 48,

3 Air Minum Gelas 240 Ml , kualitas baik,terdaftar dus
di BPOM, Halal, min Ed 6 bln
4 Baking powder isi 45 gram/botol btl

Bakso daging sapi Kualitas
5 Baso Baik Segar Tidak Busuk Isi 50 bks
Butir bakso sapi
Kering Bersih Padat Tua Tidak

6 Bawang Bombay kg
Busuk kualitas baik segar
Setara Cap Kupu Kupu 55 Gr

Kering Baru bersih botol
7 Biji selasih btl
pelastik ada ex. Date kualitas
baik
Kualitas Baik, Kemasan
8 Bumbu Penyedap Bagus, Tidak Kadaluarsa, sachet
250Gr
uk. 90 gr, kemasan bagus
tidak rusak, kualitas baik,
9 Coklat Bubuk pak
terdaftar di BPOM, HALAL,
min Exp. Date 1 th
Kualitas baik, beryodium,
bersih, kering, halus,uk. 200
10 Garam kg
gr, terdaftar di BPOM, Halal,
min Exp. Date 1 th
11 Gula Merah Bersih Kualitas Baik Lokal kg
Kualitas Baik. Tidak

menggumpal. Kemasan 1 kg.
12 Gula Pasir kg
Exp date minimal 1 tahun.
Terdaftar di BPOM. Halal
Isi 50 Sacet kualitas baik

13 Gula rendah Kalori kntg
kemasan pabrik
200 Ml botol plastik kemasan
14 Kecap DM baik tidak kadaluarsa kualitas btl
baik
Botol 620 ml Bersih Kemasan
15 Kecap Manis btl
Baik kualitas baik
Spesifikasi Kg Tidak Berulat
16 Kismis kg
Tidak Bau Tidak Hancur
17 Madu Kualitas baik btl
Kering Utuh Tidak Pecah Dus
18 Makaroni kg
ukuran 1 kg kualitas baik
Tidak Kadaluarsa,Bks
19 Margarin botol
Utuh,250 Gr/Cup
Bersih tidak apek min exp date
6 bulan Kemasan 1 Liter
20 Minyak Goreng Kelapa Liter/btl
setara minyak barco kualitas
baik
21 Minyak Wijen Ukuran 195ml/btl btl
Baru, utuh, kualitas baik,
22 Mutiara kg
bersih, kering
Tdak kadaluarsa, kemasan
baik, kualitas baik, isi 60
23 Pasta Pandan ml/botol, minimal exp date 1 btl
tahun, terdaftar di BPOM,
Halal
baru, Tidak Berjamur, Tidak
Kadaluarsa, 10 lembar,
24 Roti Tawar Gandum kualitas baik, terdaftar di bks
BPOM, Halal, minimal exp 3
hari
Kotak, tidak kadaluarsa, tidak
25 Santan Instan bks
bau, kemasan baik
Kemasan 500 Ml Ada Ex Date
26 Saos Teriyaki btl
kualitas baik
Botol Tidak Kadaluarsa
27 Saos Tiram btl
kualitas baik
kulaitas baik setara ABC 340

28 Saos Tomat btl
Ml saos cabe/saos tomat
baru,btl utuh,tdk
29 Selai Coklat btl
kadaluarsa,390gr/btl
Baru Botol Utuh Tdk
30 Selai Kacang Kadaluarsa 390gr/Botol btl
kualitas baik
setara Kimbo segar bersih
31 Sosis Sapi tidak kadaluarsa isi 6 bks
buah/pak kualitas baik
32 Soun Putih, kualitas baik kg
Kemasan baik, 350 gram/dus,
kualitas baik Exp date minimal
33 Susu bubuk bayi 0-6 bln dus
1 tahun, terdaftar di BPOM,
Halal
Mengandung vitamin dan

mineral tertentu diantaranya
Zat besi Kalsium Zink Vit C Vit
A Vit B1 Vit B2 Niasin Vit B6
Vit B9 (Asam Folat) Vit D Vit E
Vit K dan Biotin juga
Susu bubuk gizi seimbang/ mengandung makro dan mikro
34 box
instan enriched nutrien umtuk pertumbuhan
optimal anak Makanan
pelengkap untuk anak diatas 5
tahun powder coklat setara
Dancow isi 400 g / dus
minimal expired 1 th kualitas
baik
Kotak Rasa Putih 250 Ml

35 Susu Kemasan Dus
kualitas baik 24 kotak/ dus
Susu Khusus Rendah Laktosa
Untuk Bayi Usia 0 12 Bulan
Yang Mengalami Diare Karena
36 Susu LLM Intoleransi Laktosa.Susu Bayi box
Powder Putih 400 G / Dus
setara Produk Sari Husada
"Susu SGM LLM" kualitas baik
37 Susu skim Kualitas baik, isi 800 gr/bks bks

Teh celup, isi minimal 50
kantong/ dus, kualitas baik,ED
38 Teh pak
min 1 thn, terdaftar di BPOM,
Halal
500 G / Bungkus Kering
39 Tepung Beras Bersih Tidak Kadaluarsa bks
kualitas baik
Bungkus kering tidak bau
40 Tepung Hun Kue warna putih 200gr/bks kualitas bks
baik
41 Tepung Ketan Putih Kualitas baik bks
Setara Honig Murni Halus
42 Tepung Maezena Kualitas Baik 150gr/Bungkus dus
kualitas baik
Baru, Bersih, Ada Ex Date min

43 Tepung Sagu 1 thn, uk. 1 kg/bks, kualitas kg
baik, terdaftar di BPOM, Halal
Kemasan baik, uk.1 kg,

Kering, ED min 1 thn, tidak
44 Tepung Terigu Bau, kualitas baik, putih, tinggi kg
protein, bersih, terdaftar di
BPOM, Halal
Kualitas baik kemasan bagus
tidak kadaluarsa bubuk
Expired date minimal 1 tahun
45 Vanili btl
vanili kristal setara cap koepoe
koepoe ukuran 20 gram
kualitas baik
46 Bubur susu rasa beras merah, isi 120 gr box
47 Biskuit isi 27 keping/bks, berat 250 gr bks
48 Asam Jawa Baru, bersih pak
Tanpa Kulit Tanpa Kepala
49 Ayam (Daging ayam) tanpa Kaki Segar 1kg sama kg
dengan 10 Ptg kualitas baik
50 Ayam Fillet segar,baru,tanpa tulang kg
Segar, muda, kecil, bersih
51 Baby Corn / putren kg
dari kulit , kualitas baik
Segar bersih kecil tidak busuk
52 Baby Kailan tidak berulat warna hijau kg
kualitas baik
Kering Brsh Tua Tidak Busuk
53 Bawang Merah kg
kualitas baik segar
Kering Bersih Padat Tua Tak

54 Bawang Putih kg
Busuk kualitas baik segar
Segar, Hijau,
55 Bayam Muda,Bersih,Tanpa Akar, kg
kualitas baik
Pandan Wangi Dalam
Kemasan 5 Kg Putih Bersih
56 Beras kms
Tidak Berkutu Dan Pulen tidak
apek utuh kualitas baik
Satuan Ons, bulat lonjong
57 Biji Pala utuh, tidak berulat, tidak Ons
kosong.
Bersih Hijau Tua Segar Tdk
58 Brokoli kg
Busuk kualitas baik
Muda Segar Bersih Tidak
59 Buncis kg
Berulat kualitas baik
60 Cengkeh kering, utuh, bersih Ons
61 Daging Ayam Cincang Kualitas baik, segar kg
Lokal,Tidak Berlemak,Dgng
62 Daging Giling kg
Sapi,Bistik,Sgr,Ijin Rph
Lokal Tidak Lemak Dgng Sapi
63 Daging Sapi Bistik Sgr Ijin RPH kualitas kg
baik
Kualitas Baik, Segar, Tidak
64 Daun Bawang Busuk , kualitas baik tanpa kg
akar dan tanah,bersih
Muda, Segar, Bersih, kualitas
65 Daun Jeruk kg
baik
66 Daun Katuk Muda segar, bersih, hijau, muda kg
Segar Tua Bersih Tanpa Akar
67 Daun Pandan Ikat
kualitas baik
Segar,Pisang Batu,Brsh,Isi 5
68 Daun pisang ikat
Lipat , kualitas baik
Segar, Bersih , kualitas baik,
69 Daun Salam kg
tidak busuk
70 Daun Seledri kg
Busuk tanpa akar dan tanah
Kualitas Baik Segar Tidak
71 Ikan Tuna Berbau sudah di fillet 1 kg kg
sama dengan 20 potong
Segar, Muda,Berbiji, Dikupas,
72 Jagung Manis tidak busuk, kualitas baik. 1 kg kg
= 4 buah
Kualitas Baik Segar, Tidak
73 Jahe kg
Busuk
Kualitas Baik Segar tidak
74 Jamur kg
busuk jamur tiram/ kancing
75 Jamur kuping Bersih, segar kg
76 Jeruk Medan Tua,Segar,Manis,Bersih kg
Segar, Tua, Bersih, Banyak
77 Jeruk Nipis kg
Air , kualitas baik, tidak busuk
Kering, Bersih, Utuh, kualitas

78 Jinten Ons
baik
Kering, berisi, bersih, tidak
79 Kacang Hijau kg
berjamur
80 Kacang Merah Segarm=, basah, tanpa kulit kg
Segar, Muda, Tak Berulat,
81 Kacang Panjang Bersih, Tidak busuk, kualitas kg
baik
Kering, Bersih, Utuh, kualitas
82 Kapulaga ons
baik
Kering, Bersih, segar, tidak
83 Kayu manis Ons
busuk, kualitas baik
84 Kecambah kg
Busuk
Kualitas Baik Segar Tidak
85 Kelapa Parut btr
Busuk kulit dikupas
Segar Muda Brsh Tdk Ada
86 Kembang Kol Daun Dan Bongol tidak busuk kg
kualitas baik
Bulat, Utuh ,Baru, Bersih,Tdk

87 Kemiri Kupas kg
Busuk, kualitas baik
Kualitas baik segar tidak

88 Kentang kg
busuk kualitas baik
Baru Bersih Tidak Berkutu
89 Ketan putih Kg
kualitas baik
segar bersih muda kualitas
90 Ketimun kg
baik
kering,bersih,padat,tidak
91 Ketumbar kg
berbiji,tidak berulat
kualitas baik, segar, tidak
92 Kunyit kg
busuk, kualitas baik
Segar Muda, sedang, isi
93 Labu Siam 5bh/Kg kualitas baik tidak kg
busuk
Kering, Padat, Bersih, kualitas
94 Lada Biji Putih kg
baik
Segar, Tua, Bersih, kualitas

95 Lengkuas kg
baik, tidak busuk, kualitas baik
Segar, Wangi, Matang , 1

96 Melon Banyuwangi buah ukuran 3 kg, kualitas kg
baik, tidak busuk
segar, muda, tida berulat,
97 Oyong tidak pahit, tidak tua, 1kg isi 6 kg
bh
merah, California, matang,
98 Pepaya California manis,tidak Busuk, kualitas kg
baik, segar
Segar, Tua, Matang, Bersih, 1
99 Pisang sisir Isi 12 , pisang ambon, Sisir
kualitas baik, manis
Sedang, kualitas baik, segar,
100 Pisang Kepok kg
matang
101 Pisang Tanduk Busuk, Matang, 1 kg +/-isi 3 kg
buah
segar, muda, tidak berulat,
102 Sawi Putih kg
kualitas baik, tidak busuk
103 Sereh Segar,Bersih,kualitas baik, tua kg
104 Singkong kg
busuk, sudah dikupas
Kualitas baik, segar, bersih,

padat, tidak bau, tidak asam, 1
105 Tahu kg
kg isi 10 biji @ 100 gr, tidak
mengandung formalin
segar bersih terbuat dari

106 Tauge pendek kg
kacang hijau kualitas baik
Utuh, Tidak Retak, Tidak
107 Telur Ayam Bau ,1 kg isi 16 butir, kualitas kg
baik
Kualitas Baik, Tidak Pecah,
108 Telur Puyuh Tidak Berbau, 1 kg isi 100 kg
butir
Kualitas baik, segar, tidak
109 Tempe asam 500 gr/papan, 1 kg 2 kg
papan
110 Terong kg
busuk warna ungu
Masak - Segar - Merah -
111 Tomat kg
Bersih , kualitas baik
Masak - Segar - Merah -
112 Tomat hijau kg
Bersih , kualitas baik
Kualitas baik, segar, tidak
113 Ubi kg
busuk
Segar,Muda, tidak busuk, Uk
114 Wortel kg
Sedang dan Uk Rata
Makan Dokter Spesialis dan High Risk

merck, rasa cokelat isi
1 Susu Kemasan (high risk) 250ml/kotak, kemasan baik kotak
dan tidak ED
2 Telur Ayam (high risk) Bau ,1 kg isi 15 butir, kualitas kg
baik
3 Makan Dokter Spesialis Berupa roti manis porsi
merah, California, matang,
4 Pepaya California manis,tidak Busuk, kualitas kg
baik, segar
Segar, Tua, Matang, Bersih, 1
5 Pisang sisir Isi 12 , pisang ambon, Sisir
kualitas baik, manis
Segar, Wangi, Matang , 1
6 Melon Banyuwangi buah ukuran 3 kg, kualitas kg
baik, tidak busuk
7 Jeruk Medan Tua,Segar,Manis,Bersih kg
8 Kiwi segar, tidak busuk, per kg kg
setara Kimbo segar bersih
9 Sosis Sapi tidak kadaluarsa isi 6 bks
buah/pak kualitas baik
10 Bihun Putih, kualitas baik kg
11 Mie telor kemasan, kualitas baik kg
Pandan Wangi Dalam
Kemasan 5 Kg Putih Bersih
12 Beras kms
Tidak Berkutu Dan Pulen tidak
apek utuh kualitas baik
13 Ayam Fillet segar,baru,tanpa tulang kg
segar, muda, tidak berulat,
14 Sawi Putih kg
kualitas baik, tidak busuk
15 Telur Ayam Bau ,1 kg isi 16 butir, kualitas kg
baik
Makan Karyawan
berupa susu kotak
1 Susu Kotak porsi
@250ml/kotak
2 Roti Manis berupa roti manis porsi
Total
Terbilang : Delapan ratus empat puluh delapan juta dua ratus enam belas ribu tiga ratus delapan pu
catatan:
Ada 33 tempat tidur dengan perkiraan BOR 65%, sehingga asumsi pasien 22 orang
Supllement high risk sebanyak 12 0rang per hari, sehingga 1 tahun sebanyak 4380 porsi
ALAT DAPUR
No Nama Barang Spesifikasi Satuan
Belanja Barang Habis Pakai

Bahan plastik, spesial cup, 1 pak 50
1 Gelas agar + tutup pak
pcs
Bahan plastik, spesial cup, 1 pak 50
2 Gelas snack + tutup pak
pcs, uk. 10 oz
Bahan Plastik, Tidak Mudah Robek,

3 Kantong plastik makanan pak
Tidak Berlubang, Ukuran 1 Kg
Bahan Plastik, Bening, Kecil Untuk

4 Sendok plastik kecil Puding, 100 Bh/Pak bks
5 Alumium foil kualitas baik, tidak mudak robek rol

Bahan plastik transparan, elastis,
6 Plastik wraping film tidak mudah robek, ukuran L x P x roll
Tebal : 40 cm x 500 M x 16"
7 Tempat makan pasien Food grade, 5 sekat pcs

8 Sendok Stainless steel lusin
9 Sendok Teh Stainless tea spoon buah
10 Sarung tangan Isi 100 pasang box
11 Mika plastik bening, tidak muda robek, ukuran pak

13x7 cm, isi 50 pcs/pak
12 Plastik seal bening, tidak mudah robek pak
ukuran 100x75cm, 1 pak isi 10
13 Kertas roti lembar pak
Belanja Modal
14 Elpiji Tabung, Kemasan Isi Ulang 12 Kg tabung
15 Blender Stainless steal unit

Stainless steel, 1 set bread toaster
16 Bread toaster unit
6 slot
17 Penghisap asap Slim type, stainless steel unit
18 Exhaust fan besar ukuran 16 inch unit
Rak piring 3 pintu kaca, stainless
19 Lemari piring pcs
steel
20 Pisau set Anti karat, pisau terdiri dari 5 pcs set

pisau dan 1 tempat pisau
21 Loyang Anti lengket pcs
22 Pyrex 20 cm square dish pcs
Body stainless steel anti lengket,

23 Rice cooker pcs
panci teflon, kapasitas 2 liter
Body stainless steel anti lengket,

24 Rice cooker pcs
panci teflon, kapasitas 6 liter
25 Ballon wish anti karat pcs

26 Teflon Anti karat, diameter 20 cm pcs
27 Teflon Anti karat, diameter 26 cm pcs
28 Wok Anti karat, diameter 30 cm pcs
29 Ladle alumunium Anti karat pcs
Stainless steal, anti karat,
30 Panci presto pcs
kapasitas 2 liter
JUMLAH
PPN (10%)
TOTAL
Terbilang: Enam puluh dua juta dua ratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus tiga rupiah
No Nama Barang Spesifikasi Satuan
1 Termometer vaksin/kulkas unit

JUMLAH
PPN (10%)
TOTAL
Terbilang: Satu juta tiga ratus delapan puluh enam ribu rupiah
Mengetahui,
Ka. Sie Keperawatan dan Penunjang Medis

NIP. 1963911199012001
USULAN HONOR SHIFT RSUD MAMPANG PRAPATAN

TAHUN ANGGARAN 2019
UNIT : GIZI
PARA MEDIS : AHLI GIZI
NO. Waktu Volume
1 Hari Kerja Sore 1

Malam 0
2 Hari Minggu/Libur Nasional Pagi 1
Sore 1
Malam 0
3 Hari Raya Pagi 1
Sore 1
Malam 0
TOTAL 5
Mengetahui,

NIP. 1963911199012001
Direktur Rumah Sakit Umum

Kecamatan Mampang Prapatan

NIP. 196005261984102001
USULAN HONOR SHIFT RSUD MAMPANG PRAPATAN

TAHUN ANGGARAN 2019
UNIT : GIZI
NON MEDIS : TATA BOGA
NO. Waktu Volume
1 Hari Kerja Sore 1

Malam 0

Sore 1
Malam 0
3 Hari Raya Pagi 1

Sore 1
Malam 0
TOTAL 5
Mengetahui,

NIP. 1963911199012001

NIP. 196005261984102001
N BELANJA
n Pangan
mbangan Pengelolaan Keuangan SKPD Urusan Kesehatan

633.33
259.17
311.00
Harga Satuan Waktu Pelaksanaa

Volume Jumlah (Rp.)
(Rp.) Jan Feb Mar Apr Mei
25 44,000 1,100,000 v v v v v
1,200 20,570 24,684,000 v v v v v
300 3,000 900,000 v v v v v
60 8,250 495,000 v v v v v
70 60,000 4,200,000 v v v v v
60 23,760 1,425,600 v v v v v
18 11,000 198,000 v v v v v
300 11,000 3,300,000 v v v v v

24 36,300 871,200 v v v v v
60 12,000 720,000 v v v v v
100 20,000 2,000,000 v v v v v
250 19,000 4,750,000 v v v v v
36 47,045 1,693,613 v v v v v
30 32,432 972,972 v v v v v
60 26,000 1,560,000 v v v v v
2 80,784 161,568 v v v v v
16 121,000 1,936,000 v v v v v
20 30,000 600,000 v v v v v
36 12,000 432,000 v v v v v
100 36,590 3,659,040 v v v v v
20 42,790 855,800 v v v v v
24 22,770 546,480 v v v v v
90 12,100 1,089,000 v v v v v
40 22,000 880,000 v v v v v
400 12,100 4,840,000 v v v v v
70 27,324 1,912,680 v v v v v
70 29,700 2,079,000 v v v v v
60 13,068 784,080 v v v v v
16 39,000 624,000 v v v v v
20 38,000 760,000 v v v v v
60 22,000 1,320,000 v v v v v
20 48,400 968,000 v v v v v
24 54,410 1,305,850 v v v v v
200 143,748 28,749,600 v v v v v
10 72,706 727,056 v v v v v
30 226,270 6,788,100 v v v v v
20 10,285 205,700 v v v v v
80 9,504 760,320 v v v v v
180 7,841 1,411,344 v v v v v
90 11,966 1,076,922 v v v v v
60 8,624 517,440 v v v v v
12 20,350 244,200 v v v v v
50 13,200 660,000 v v v v v
100 5,940 594,000 v v v v v
24 13,200 316,800 v v v v v
60 24,200 1,452,000 v v v v v
37 20,000 740,000 v v v v v
3 47,520 142,560 v v v v v
520 70,000 36,400,000 v v v v v

27 27,500 742,500 v v v v v
60 18,000 1,080,000 v v v v v
65 40,000 2,600,000 v v v v v
80 43,000 3,440,000 v v v v v
70 19,800 1,386,000 v v v v v
150 90,000 13,500,000 v v v v v
240 30,250 7,260,000 v v v v v
10 40,000 400,000 v v v v v
150 22,000 3,300,000 v v v v v
200 27,830 5,566,000 v v v v v

10 110,253 1,102,530 v v v v v
15 137,500 2,062,500 v v v v v
100 135,000 13,500,000 v v v v v
200 22,000 4,400,000 v v v v v
36 30,000 1,080,000 v v v v v
12 30,000 360,000 v v v v v
15 8,000 120,000 v v v v v
37 11,000 407,000 v v v v v
74 8,800 651,200 v v v v v
15 30,000 450,000 v v v v v
20 80,000 1,600,000 v v v v v
150 22,000 3,300,000 v v v v v
230 35,000 8,050,000 v v v v v
30 100,000 3,000,000 v v v v v
26 25,025 650,650 v v v v v
22 16,500 363,000 v v v v v
450 6,653 2,993,760 v v v v v
20 30,000 600,000 v v v v v
10 38,390 383,900 v v v v v
60 15,000 900,000 v v v v v
17 15,000 255,000 v v v v v
200 7,960 1,591,920 v v v v v
15 15,000 225,000 v v v v v
10 10,000 100,000 v v v v v
5 20,790 103,950 v v v v v
80 49,500 3,960,000 v v v v v
120 15,444 1,853,280 v v v v v
20 17,226 344,520 v v v v v
150 140,000 21,000,000 v v v v v
15 40,000 600,000 v v v v v
15 10,000 150,000 v v v v v
12 11,000 132,000 v v v v v
20 220,000 4,400,000 v v v v v
200 13,000 2,600,000 v v v v v
4 22,000 77,000 v v v v v
25 14,000 350,000 v v v v v
750 15,000 11,250,000 v v v v v
140 25,000 3,500,000 v v v v v
600 25,000 15,000,000 v v v v v
500 17,000 8,500,000 v v v v v
55 12,000 660,000 v v v v v
45 20,000 900,000 v v v v v
110 10,000 1,100,000 v v v v v
15 16,500 247,500 v v v v v
200 15,000 3,000,000 v v v v v
450 29,000 13,050,000 v v v v v
40 40,000 1,600,000 v v v v v
650 20,000 13,000,000 v v v v v

30 11,000 330,000 v v v v v
400 11,000 4,400,000 v v v v v
25 15,000 375,000 v v v v v
100 11,000 1,100,000 v v v v v
12 18,000 216,000 v v v v v
145 11,000 1,595,000 v v v v v
750 13,200 9,900,000 v v v v v

JUMLAH 367,125,134
PPN (10%) 36,712,513
TOTAL 403,837,648
4380 6,000 26,280,000 v v v v v
250 29,000 7,250,000 v v v v v
1855 6,000 11,130,000 v v v v v
150 15,000 2,250,000 v v v v v
125 25,000 3,125,000 v v v v v
150 22,000 3,300,000 v v v v v
190 25,000 4,750,000 v v v v v

150 40,000 6,000,000 v v v v v
20 35,284 705,672 v v v v v
25 30,000 750,000 v v v v v
25 30,000 750,000 v v v v v
5 90,000 450,000 v v v v v
20 70,000 1,400,000 v v v v v
18 10,000 180,000 v v v v v
65 29,000 1,885,000 v v v v v
JUMLAH 70,205,672
PPN (10%) 7,020,567
TOTAL 77,226,239
25675 5,000 128,375,000 v v v v v

25675 8,000 205,400,000 v v v v v
JUMLAH 333,775,000
PPN (10%) 33,377,500
TOTAL 367,152,500
848,216,387
elas ribu tiga ratus delapan puluh tujuh rupiah
22 orang
yak 4380 porsi
Waktu Pelaksanaan
Volume Harga Satuan (Rp.) Jumlah
Jan Feb Mar Apr Mei
50 25,000 1,250,000 v v
110 25,000 2,750,000
35 39,930 1,397,550 v v
40 12,650 506,000 v v
20 29,700 594,000 v v
5 247,500 1,237,500 v
30 60,000 1,800,000 v
4 150,000 600,000 v
12 15,000 180,000 v v
20 9,200 184,000 v v
50 33,000 1,650,000 v v
18 15,000 270,000 v v
36 15,000 540,000 v v
65 170,000 11,050,000 v
2 1,500,000 3,000,000 v
1 2,600,000 2,600,000 v
1 2,500,000 2,500,000 v
1 1,200,000 1,200,000 v
1 1,500,000 1,500,000 v
1 480,000 480,000 v
4 75,000 300,000 v
2 200,000 400,000 v
1 1,000,000 1,000,000 v
1 1,500,000 1,500,000 v
1 100,000 100,000 v
1 200,000 200,000 v
1 250,000 250,000 v
2 150,000 300,000 v
1 1,500,000 1,500,000 v
1 1,029,772 1,029,772 v
41,868,822
4,186,882
46,055,704
Waktu Pelaksanaan
Volume Harga Satuan (Rp.) Jumlah
Jan Feb Mar Apr Mei
3.00 420,000 1,260,000 v
1,260,000
126,000
1,386,000


NIP. 196005261984102001

NGGARAN 2019
IT : GIZI
Jumlah Hari TOTAL

Total PARAMEDIS
Tahun 2019 RUPIAH
298 298 20,000 5,960,000

298 0 30,000 -
63 63 30,000 1,890,000
63 63 30,000 1,890,000
63 0 40,000 -
4 4 60,000 240,000
4 4 60,000 240,000
4 0 75,000 -
432 10,220,000
Jakarta, 2018
Pelaksana Gizi
Ni Wayan Herwinda
NIK. 10207619901024201506049
ktur Rumah Sakit Umum

amatan Mampang Prapatan

196005261984102001

NGGARAN 2019
IT : GIZI
Jumlah Hari TOTAL

Total NON MEDIS
Tahun 2019 RUPIAH
298 298 15,000 4,470,000

298 0 20,000 -
63 63 20,000 1,260,000
63 63 20,000 1,260,000
63 0 30,000 -
4 4 50,000 200,000
4 4 50,000 200,000
4 0 60,000 -
432 7,390,000
Jakarta, 2018
Pelaksana Gizi
Ni Wayan Herwinda
NIK. 10207619901024201506049
ktur Rumah Sakit Umum
amatan Mampang Prapatan

196005261984102001
Waktu Pelaksanaan
Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
52.1429 8.63014
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
365
v v v v v v v
v v v v v v v
Waktu Pelaksanaan
v v
v v
v v
v v
v
v v
v v
v v
v v
v v
Waktu Pelaksanaan
Jakarta, 2018
Pelaksana Gizi
Ni Wayan Herwinda
RE
1 Isi Ulang APAR (kimia Powder) 3,5 kg
(kimia powder) 6 kg
2 Isi Ulang Apar
(CO2) 3 kg
3 Isi Ulang APAR
Tabung APAR + isi (kimia Powder) 3,5 kg
Model terusan, bahan khusus anti

api, anti air, terdapat scotlight,
terdapat 6 kantong (dada 2,
4 Pembelian Wearpack pinggang 2, belakang 2), retsleting
memanjang, terdapat
pengencang di bagian pinggang
Pembelian sarung tangan safety anti slip, electrical gloves

5
Sepatu safety Oil resistant, anti slip sole, Toe
6 cap
Sound Level Meter
Box berisi Kasa steril
Pengecekan/Pemeliharaan Sistem terbungkus 20 buah, perban
7 lebar 5 cm 2 buah, perban
Proteksi Kebakaran
lebar 10 cm 2 buah, plester
lebar 1,25 cm 2 buah, plester
cepat 10 buah, kapas 25 gram
1 buah, kain segitiga/mittela 2
buah, gunting 1 buah, peniti 12
buah, sarung tangan sekali
Kotak P3K pakai 2 pasang, masker 2
buah, pinset 1 buah, lampu
senter 1 buah, gelas untuk cuci
mata 1 buah, kantong plastik
bersih 1 buah, aquades 100
ml, povidon iodine 60 ml,
alkohol 70% 1 botol, buku TOTAL
panduan P3K ditempat kerja 1
Kesehatan Karyawan buah, buku catatan 1 buah,
daftar isi kotak 1 buah
1 MCU Karyawan
2 Vaksinasi Hepatitis B
TOTAL
Pelatihan Karyawan
Pelatihan Penanggulangan
1 Kebakaran dan Tanggap Darurat
Bencana
Konsumsi PelatihanPenanggulangan
2 Kebakaran dan Tanggap Darurat
Bencana Gelombang I
Konsumsi Pelatihan
Penanggulangan Kebakaran dan
3
Tanggap Darurat Bencana
Gelombang II
TOTAL
Menyetujui,

NIP. 196309111990012001
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KE
VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp) PPN
7 tabung Rp 240,000 Rp 24,000
3 tabung Rp 300,000 Rp 30,000
6 tabung Rp 400,000 Rp 40,000
2 tabung Rp 450,000 Rp 45,000
3 buah 250,000 Rp 25,000
685,000
3 pasang Rp 68,500
550,000
3 pasang Rp 55,000
- unit 500,000
1 kali Rp 10,500,000 Rp 1,050,000
31 buah Rp 700,000 Rp 70,000
TOTAL
214 orang - -
214 orang Rp 150,000 Rp 15,000
TOTAL
2 Gelombang Rp 10,045,000 Rp 1,004,500
100 OHM Rp 47,000 Rp 4,700
100 OHM Rp 47,000 Rp 4,700
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
SELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
APATAN TAHUN 2019
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (Rp) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt
Rp 1,848,000
Rp 990,000
Rp 2,640,000
Rp 990,000 v
Rp 825,000 v
Rp 2,260,500 v
Rp 1,815,000 v
Rp 11,550,000 v
Rp 23,870,000 v
Rp 46,788,500
- v
Rp 35,310,000 v
Rp 35,310,000
Rp 22,099,000 v
Rp 5,170,000 v
Rp 5,170,000 v
Rp 32,439,000
Pelaksana K3
Badreina Alfi
NIK. 102076199108
A, MARS
KETERANGAN KEGIATAN
Nov Des
koridor lantai 3, koridor lantai

v 4, Ruang OK, Ruang IGD, R. Pengisian Alat Pemadan Api Ringan (APAR)
Jaringan, Poli Gigi,
Laboratorium, Ruang Genset
v Security, dapur lantai 2, Pengisian Alat Pemadan Api Ringan (APAR)

dapur lantai 2
Dapur, Security depan,

v Ranap Lantai 3, Ranap Pengisian Alat Pemadan Api Ringan (APAR)
Lantai 5, R. Gas Medik
Untuk TPS dan Ruang RM Pengisian Alat Pemadan Api Ringan (APAR)
Penatalaksanaan Keselamatan dan Kesehatan

Untuk teknisi Kerja (K3)

Untuk Loket/Kasir, Pos
Security, Poli TB, Ruang CS,
Untuk mengetahui
R. Genset, R. Gas sistem
Medis, Penatalaksanaan Keselamatan dan Kesehatan
proteksi berfungsi atau tidak Kerja (K3)
Poli Anak, Poli Kebidanan,
Dapur, Laundry,
Laboratorium, Radiologi,
R.RM, Apotek, Poli Penyakit
Dalam, Poli Fisioterapi, Poli
Gizi, Poli MCU, Aula, R.
Direktur, R. Ka.TU, R. Kasie. Penatalaksanaan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3)
Jangmed, R. Kasie Yanmed,
R. Keuangan, R. Barjas, R.
Kepegawaian, R. Sarpras,
Gudang Obat, Gudang ATK,
R. Server

Pelaksana K3
Badreina Alfi
NIK. 10207619910811201603094
Chemical Laundry
1 Alkali (20 kg) 7
2 Detergen (20 kg) 7
3 Penetral (20 kg) 7
4 Pemutih (20 kg) 3
5 Pembersih Noda (20 kg) 4
6 Pelembut dan Pewangi (20 kg) 4
7 Desinfektan (20 kg) 5
8 Pembentuk Emulsi (20 kg) 6
TOTAL
Linen
1 Kain Mori 120
2 Plastik transparan uk. 60 cm x 40 cm 5600

Bahan driil halus, bagian
3 Baju OK celana pakai karet, ukuran 3XL 10
dan 3L
Bahan driil halus, ukuran 2,5m
4 Linen ( doek besar ) 4
x 2,5m
Bahan driil halus, ukuran 1,5 m

5 Linen ( doek sedang ) 4
x 1,5 m
Bahan driil halus, ukuran 1m x

6 Linen ( doek kecil ) 4
1m
7 Handuk kecil Bahan handuk, ukuran 50cm x 10
8 Sarung Mayo Bahan driil halus 6
100% Katun, ukuran

9 Sprei + Sarung Bantal 47
200cmx120cm
10 Selimut Ukuran 125cmx210cm 47
11 Bantal Ukuran 65cmx39cm 21
12 Gorden Anti bakteri 17
13 Gorden Waterproof Anti darah 2
14 Steek Laken Ukuran 150cmx100cm 10

berbahan katun 100 %.
Halus dan lembut
Tidak luntur.
Bahan tidak mudah kusut.
15 bedongan bayi Tidak melar setelah dicuci. 3
Ukuran yg tertera 90x115 cm.
bahan katun lembut dan

16 popok bayi nyaman buat baby 3
17 baju bayi bahan katun lembut dan 3

nyaman buat baby
18 perlak bayi bahan : plastik soft 7
19 Handuk bayi bahan : kain microfiber 2
bahan : plastik, ukuran 1x2

20 perlak ibu 7
Meter, warna coklat
bahan yang lembut, dapat

digunakan segala usia, dibordir
21 Washlap 3900
"RSUD MAMPANG
PRAPATAN"
TOTAL
Menyetujui,

NIP. 196309111990012001
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN UNIT LAUNDRY
WAKT
HARGA SATUAN
SATUAN PPN TOTAL (Rp)
(Rp) Jan Feb Mar
jerigen Rp 660,000 Rp 462,000 Rp 5,082,000 V
jerigen Rp 685,000 Rp 479,500 Rp 5,274,500 V
jerigen Rp 470,000 Rp 329,000 Rp 3,619,000 V
jerigen Rp 470,000 Rp 141,000 Rp 1,551,000 V
jerigen Rp 570,000 Rp 228,000 Rp 2,508,000 V
jerigen Rp 620,000 Rp 248,000 Rp 2,728,000 V
jerigen Rp 645,000 Rp 322,500 Rp 3,547,500 V
jerigen Rp 940,000 Rp 564,000 Rp 6,204,000 V
Rp 30,514,000
meter Rp 50,000 Rp 600,000 Rp 6,600,000 V
Lembar Rp 950 Rp 532,000 Rp 5,852,000 V

Stel Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 1,650,000 V
Buah Rp 400,000 Rp 160,000 Rp 1,760,000 V
Buah Rp 325,000 Rp 130,000 Rp 1,430,000 V
Buah Rp 200,000 Rp 80,000 Rp 880,000 V
Buah Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 220,000 V
Buah Rp 100,000 Rp 60,000 Rp 660,000 V
Buah Rp 150,000 Rp 705,000 Rp 7,755,000 V
Buah Rp 100,000 Rp 470,000 Rp 5,170,000 V
Buah Rp 150,000 Rp 315,000 Rp 3,465,000 V
Buah Rp 400,000 Rp 680,000 Rp 7,480,000 V
Buah Rp 450,000 Rp 90,000 Rp 990,000 V
Buah Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 1,650,000 V
lusin 230,000 Rp 69,000 Rp 759,000 V
lusin 180,000 Rp 54,000 Rp 594,000 V
lusin 150,000 Rp 45,000 Rp 495,000 V

buah Rp 75,000 Rp 52,500 Rp 577,500 V
buah Rp 100,000 Rp 20,000 Rp 220,000 V
buah Rp 150,000 Rp 105,000 Rp 1,155,000 V
Buah Rp 25,000 Rp 9,750,000 Rp 107,250,000 V
Rp 156,612,500
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
Januari 2 jerigen, April 1

V V V jerigen, Juli 1 jerigen, Oktober
2 jerigen

V V V
jerigen, Juli 1 jerigen, Oktober 3
Januari 2 pack, April 1 Pack,

V V V
Juli 2 pack, Oktober 2 jerigen

V V V jerigen, Juli 1 jerigen, Oktober 1
jerigen

jerigen

jerigen

V V V jerigen, Juli 1 pack, Oktober 2
jerigen

jerigen
untuk Kamar Jenazah

Januari : 1400 buah, April :
V V V 1400 buah, Juli : 1400 buah,
Oktober : 1400 buah
Untuk OK
Untuk OK
Untuk OK
Untuk OK
Untuk OK
Untuk OK
Ranap anak 30, Ranap dewasa

10, RB 7
Ranap anak 30, Ranap dewasa

10, RB 7
Untuk Ranap Anak 10, ranap

dewasa 4, RB 7
untuk ranap anak 10, RB 7
R. VK 2 buah
untuk ranap anak
Untuk RB
Untuk RB
Untuk RB
Untuk RB
Untuk RB
Untuk RB
Untuk Ranap Anak 1300 buah,

Ranap Dewasa 1200 buah, RB
936 buah , Perina 264 buah
dan HCU 200 buah

Penanggung Jawab Laundry
Badreina Alfi
NIK. 10207619910811201603094
RENCANA KEGIATAN
RSUD MAMPANG P
TAHUN ANGGARA
NO KEGIATAN SATUAN VOLUME
Belanja Gas Medis

1 Gas Oksigen 6 m3 Tabung 360
2 Gas Oksigen 1 m3 Tabung 130
3 Gas UT (Udara Tekan) 6 m3 Tabung 15
4 Gas N2O 6 m3 (25 Kg) Tabung 15
Belanja Modal Gas Medis

5 Bed Head Unit 2
Ka. Sie. Keperawatan & Penunjang Medik

NIP. 196309111990012001
dr. Dewi Sri Rachmawati S, Sp.A

NIP. 196005261984102001
RENCANA KEGIATAN GAS MEDIS
TAHUN ANGGARAN 2019
HARGA SATUAN TOTAL HARGA WAKTU PELAKSANAAN

HARGA + PPN
(Rp) (Rp) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
70,000 77,000 27,720,000 30 30 30 30 30 30 30

50,000 55,000 7,150,000 11 11 11 11 11 11 11
165,000 181,500 2,722,500 1 1 1 2 2 2 1
3,100,000 3,410,000 51,150,000 1 1 1 2 2 2 1
TOTAL 88,742,500
2,900,000 3,190,000 6,380,000 √

TOTAL 6,380,000
TOTAL 95,122,500

Penanggung Jawab Gas Medis
Shinta Damayanti, S.Farm.,Apt.

NIK. 20150604059
Mampang Prapatan
chmawati S, Sp.A
5261984102001
U PELAKSANAAN
AGUSTSEP OKT NOV DES
30 30 30 30 30
11 11 11 10 10
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
UNIT : REKAM MEDIS
CETAKAN
IGD 2018
1 FORM. TRIAGE HVS 80gr, Folio,1/1 50
FORM. PENGKAJIAN
2 HVS 80gr, Folio,1/1 50
KEPERAWATAN IGD
RAWAT JALAN
3 FORM. CPPT RJ HVS 80gr, Folio,1/1 50
FORM. SURAT
4 PERSETUJUAN HVS 80gr,1/2 Folio,1/0 30
TINDAKAN (KECIL)
FORM. RESUME
5 HVS 80gr,1/2 Folio,1/0 50
RAWAT JALAN
FORM. USG NCR 3Ply, Folio,1/0, isi
6 40
GINEKOLOGI 50set/bk
FORM. USG
NCR 3Ply, Folio,1/0, isi
7 OBSTETRI (Janin 80
50set/bk
Tunggal)
RAWAT INAP UMUM
FORM. PERMINTAAN
8 HVS 80gr, 1/2 Folio,1/0 10
RAWAT INAP
FORM. SURAT
NCR 3Ply, Folio,1/0, isi
9 PENGANTAR PASIEN 10
50set/bk
RAWAT INAP
FORM.
PERSETUJUAN
UMUM (GENERAL
CONSENT)
FORM. PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
FORM. EDUKASI
PASIEN DAN
12 KELUARGA HVS 80gr, Folio,1/1 10
TERINTEGRASI
(revisi)
13 FORM. CPPT RI HVS 80gr, Folio,1/1 30
FORM. KURVA DATA

14 HARIAN (OBSERVASI HVS 80gr, Folio,1/0 10
TANDA VITAL)
FORM. DAFTAR
INFUS SEHARI-HARI
FORM. DAFTAR
16 PENGOBATAN (RPO) HVS 80gr, Folio,1/0 10
ORAL
FORM. DAFTAR
17 PENGOBATAN (RPO) HVS 80gr, Folio,1/0 10
INJEKSI
FORM. OBSERVASI
CAIRAN
FORM. RESUME NCR 3Ply, Folio,1/0, isi

19 100
PASIEN RAWAT INAP 50set/bk
FORM. DISHARGE
PLANING
FORM. HASIL
21 PEMERIKSAAN HVS 80gr, Folio,1/0 5
LABORATORIUM
FORM. HASIL
RADIOLOGI
FORM. PENEMPELAN
RESEP
RAWAT INAP
KHUSUS
FORM. LEMBAR
KONSULTASI
FORM. PERMINTAAN
LABORATORIUM
FORM. PERMINTAAN
RONTGEN
FORM.
PERSETUJUAN
TINDAKAN
TRANFUSI DARAH
FORM. SURAT
PERNYATAAN
PENOLAKAN
PERAWATAN
FORM. SURAT
PERNYATAAN
29 PENYERAHAN HVS 80gr, Folio,1/0 2
JARINGAN HASIL
KURETASE
FORM. SURAT
KETERANGAN
30 PULANG ATAS HVS 80gr, Folio,1/0 2
PERMINTAAN
SENDIRI (2)
FORM. FOLLOW UP
DBD
FORM. TABEL
32 MONITORING HASIL HVS 80gr, Folio,1/0 5
LAB PX DHF
FORM. PENOLAKAN
RESUSITASI (DNR)
FORM.
PERSETUJUAN
TINDAKAN
KEDOKTERAN
FORM. PENGKAJIAN
35 RESIKO JATUH HVS 80gr, Folio,1/0 3
PEDIATRI
FORM. PENGKAJIAN
DEWASA
FORM. PENOLAKAN
37 TINDAKAN HVS 80gr, Folio,1/0 5
KEDOKTERAN
FORM. CHECK LIST

IDENTIFIKASI NILAI-
NILAI
KEPERCAYAAN
PASIEN PADA
PELAYANAN
FORM.
PERMOHONAN
PELAYANAN
KEROHANIAN
FORM.
PENYIMPANAN
BARANG BERHARGA
MILIK PASIEN
FORM. PERMINTAAN
PRIVASI PASIEN
FORM. SURAT
42 PERMINTAAN HVS 80gr, Folio,1/0 1
SECOND OPINION
FORM. IDENTIFIKASI
BAYI BARU LAHIR
44 FORM. KARTU IBU HVS 80gr, Folio,1/0 2

45 FORM. PARTOGRAF HVS 80gr, Folio,1/1 2
FORM LEMBAR
46 PENGAWSAN HVS 80gr, Folio,1/0 2
INPARTU
FORM. LEMBAR
47 PENGAWASAN IBU HVS 80gr, Folio,1/0 2
NIFAS
FORM. BERITA
48 ACARA HVS 80gr, Folio,1/0 2
PENYERAHAN BAYI
FORM. PENCATATAN
49 BAYI MUDA UMUR HVS 80gr, Folio,1/0 1
KURANG DARI 2 BLN
FORM. LEMBAR
PENGAWASAN BAYI
51 FORM. APGAR SKOR HVS 80gr, Folio,1/0 2
FORM. CATATAN
52 PENGAWASAN BAYI HVS 80gr, Folio,1/0 1
KHUSUS
FORM. LEMBAR
53 PENGAWASAN BBL HVS 80gr, Folio,1/0 1
ABNORMAL
FORM. NEWBORN
54 MATURITY RATING HVS 80gr, Folio,1/0 2
& CLASIFICATION
OK
FORM. KARTU
ANESTESI
FORM. LEMBAR
OBSERVASI
TINDAKAN
ANESTESI LOKAL
FORM. ASUHAN
HVS 80gr, Folio,1/1 (3
57 KEPERAWATAN 5
Hal 2 lbr) @ 2 rim
DIKAMAR BEDAH
FORM. CHECKLIST
58 KEAMANAN HVS 80gr, Folio,1/0 2
PROSEDUR
FORM. TRANSFER
59 PASIEN KE HVS 80gr, Folio,1/0 2
RUANGAN
FORM. LAPORAN
OPERASI
FORM.
PATOLOGI ANATOMI
FORM. SITE
MARKING
FORM. EDUKASI
ANESTESI SEDASI
HCU
FORM. OBSERVASI
64 HVS 80gr, DF,4/4 1
PASIEN HCU
FORM. CATATAN
65 PEMINDAHAN HVS 80gr, Folio,1/1 1
PASIEN KE RANAP
FORM. PENOLAKAN
RUJUKAN
FORM. PENOLAKAN
TINDAKAN
FORM. PERNYATAAN
68 PERSETUJUAN HVS 80gr, Folio,1/0 1
PERAWATAN DI HCU
FORM.
69 PERSETUJUAN HVS 80gr, Folio,1/0 1
TINDAKAN
FORM. CATATAN
70 RUJUKAN PASIEN KE HVS 80gr, Folio,1/1 1
RS LAIN
LAIN-LAIN
FORM. SURAT
71 PERNYATAAN HVS 80gr,1/2 Folio,1/0 10
PASIEN UMUM
FORM. SURAT
72 KETERANGAN HVS 80gr, Folio,1/0 10
BERBADAN SEHAT
73 FORM. BILING HVS 80gr,1/2 Folio,1/0 50

FORM. SURAT
RUJUKAN NCR 3Ply, Folio,1/0, isi
74 100
EKSTERNAL BPJS 50set/bk
RUMAH SAKIT
HVS 80gr, Folio,1/1 ( isi
FORM. KARTU
75 2 lbr HVS + Kartu Uk.9 500
PESERTA STATUS KB
x 13cm)
K.Tik, Folio,1/1 (Putih +
76 FORM. SKL 2
Kuning) @ 2 rim
FORM. SURAT
77 HVS 80gr,1/2 Folio,1/0 5
KETERANGAN SAKIT
FORM. COVER K. TIK 70gr, Folio,1/0

78 2
RANAP PERPERIODE PINK
FORM. COVER K. TIK 70gr, Folio,1/0

79 1
RANAP PERPERIODE HIJAU
FORM. KARTU
80 HVS 80gr,1/4 Folio,1/0 3
KENDALI
FORM. RESEP NCR 3Ply, 1/3 Folio,1/0,
81 1000
DALAM isi 50set/bk
FORM.CATATAN
82 HVS 80gr,1/2 Folio,1/1 2
PERGERAKAN BAYI
FORM. LEMBAR
83 PENGAWASAN HVS 80gr, Folio,1/0 2
PERAWATAN IBU
FORM. SURAT
RAWAT
FORM. TURI TATA

USAHA RAWAT INAP
HVS 80gr, Folio,1/0 ( 2

86 FORM. TABEL KGHD 3
lbr) @ 4 Rim
FORM.
REKONSILIASI OBAT
88 KARTU STOK OBAT K. Tik Biru, A5, 1/1 15

KARTU STOK ALAT
89 KESEHATAN HABIS K. Tik Merah, A5, 1/1 10
PAKAI
KARTU STOK
90 K. Tik Kuning, A5, 1/1 5
REAGENSIA
KARTU STOK UNIT
91 K. Tik Hijau, A5, 1/1 4
RADIOLOGI
FORM. PEMESANAN
MAKAN PASIEN
FORM.
PEMANTAUAN BB
DAN FORMULA
GIBUR
FORM. PEMESANAN
BAHAN MAKANAN
KARTON EVORY
95 MAP STATUS 20000
80gr, Folio,1/1
FORM. MEDICAL
CHEK UP
FORM. SURAT
MEDIS
FORM. PENGKAJIAN
RAWAT JALAN
FORM. SERAH
TERIMA RUJUKAN
TB
SURAT
PEMERIKSAAN
BACTERIOLOGI
(BTA) TB.05
FORM. TB 01
SENSITIF
FORM. TB 02
SENSITIF
FORM. TB 06
103 2 X HVS 80gr, Folio,1/0 2
SENSITIF
FORM. TB 09
SENSITIF
105 FORM. TB 15 PPINH HVS 80gr, Folio,1/0 2
106 FORM. TN 16 PPINH HVS 80gr, Folio,1/0 2
FORM. INFORMED HVS 80gr, Folio,1/0 (4
107 4
CONSENT TB MDR LEMBAR @1 RIM)
FORM. KOHORT HVS 80gr, Folio,1/0 (3
108 3
REVIEW TB MDR LEMBAR @1 RIM)
FORM. DATA HVS 80gr, Folio,1/0 (6
109 6
DASARTB MDR LEMBAR @1 RIM)
110 FORM. TB 01 T MDR 2
LEMBAR @1 RIM)
BENTUK BUKU HVS

111 FORM. TB 02 MDR 100
80gr,1/2 Folio,1/0
112 FORM. TB 09 MDR HVS 80gr, Folio,1/0 2

FORM.
PERMOHONAN
DESENTRALISASI
PASIEN TB MDR
FORM. REVIEW
114 PENGOBATAN HVS 80gr, Folio,1/0 2
TAHAP AWAL
FISIOTERAPI
FORM. KLAIM
RAWAT JALAN
FORM. LAYANAN
FISIOTERAPI
FORM. JADWAL
117 KUNJUNGAN HVS 80gr, Folio,1/0 2
FISIOTERAPI
FARMASI
FORM. PERMINTAAN
118 PERBAIKAN HVS 80gr, Folio,1/0 1
FARMASI
FORM. PERMINTAAN
PEMANTAUAN STOK
PERSEDIAAN
FARMASI

120 ICP 6
lbr) @ 2 Rim
121 FORM. COPY RESEP HVS 80gr, 1/4 Folio,1/0 10

122 FORM. MESO HVS 80gr, Folio,1/0 6
RADIOLOGI
AMPLOP FILM
123 AC 210gr, 40 x 47 ,1/0 5000
REAGEN
124 AMPLOP UNTUK USG AC 210gr, 22 x 28,1/0 1500
FORM.
HVS 80gr,1/4 Folio,1/0,
125 PENGAMBILAN 25
isi 100 lembar/ buku
HASIL RO
FORM. PERSIAPAN HVS 80gr,1/4 Folio,1/0,

126 25
PEMERIKSAAN EKG isi 100 lembar/ buku
KASIR
FORM. BUKTI
PEMBAYARAN NCR 3Ply,1/2 Folio,1/0,
127 240
PEMERIKSAAN isi 50set/bk
LABORATORIUM
FORM. BUKTI
128 60
PEMERIKSAAN isi 50set/bk
RADIOLOGI
FORM. BUKTI
129 240
TINDAKAN isi 50set/bk
EMERGENCY
FORM. BUKTI
NCR 3Ply,1/3 Folio,1/0,
130 PEMBAYARAN 60
isi 50set/bk
TINDAKAN GIGI
IGD
FORM. SURAT
HVS, 80 gr FOLIO
131 KOMUNIKASI 2
(21,5x33 cm) 1/0
TERINTEGRASI
FORM. SERAH
HVS, 80 gr FOLIO
132 TERIMA IGD KE 2
(21,5x33 cm) 1/0
RAWAT INAP
FORM. INFORMED
HVS, 80 gr FOLIO
133 CONSENT RUJUKAN 2
(21,5x33 cm) 1/0
KE RS LAIN
LAB
2 X HVS, 80 gr FOLIO
134 FORM. TB04 40
(21,5x33 cm) 1/0
GIZI
FORM. KARTU STOK HVS, 80 gr FOLIO
135 2
BAHAN MAKANAN (21,5x33 cm) 1/0
FORM.
HVS, 80 gr FOLIO
136 PENGEMBALIAN 2
(21,5x33 cm) 1/0
PASIEN GIZI BURUK
AKREDITASI
RAWAT INAP
ASESSMEN AWAL HVS 80gr, Folio,1/0

137 PASIEN RAWAT INAP (1SET 9 LEMBAR)(@ 9 81
(DATA DASAR) RIM)
ASESSMEN AWAL
138 PASIEN TAHAP HVS 80gr, Folio,1/1 2
TERMINAL
ASESSMEN KHUSUS
PEDIATRIK
ASESSMEN KHUSUS
NEONATUS
HVS 80gr, Folio,1/1 ( 1

ASESSMEN KHUSUS
141 SET 2 LEMBAR ) @ 1 2
GERIATRI
RIM
142 ASUHAN GIZI ANAK HVS 80gr, Folio,1/0 5
ASUHAN GIZI
DEWASA
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL
145 MEDIS IP KULIT DAN HVS 80gr, Folio,1/0 4
KELAMIN RAWAT
JALAN
146 ASESMEN AWAL HVS 80gr, Folio,1/0 5

MEDIS GINEKOLOGI
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL
147 MEDIS GIGI RAWAT HVS 80gr, Folio,1/0 4
JALAN
ASESMEN AWAL
148 MEDIS OBSTETRI HVS 80gr, Folio,1/0 4
RAWAT JALAN

MEDIS PASIEN ANAK
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL
150 MEDIS PASIEN HVS 80gr, Folio,1/0 15
PENYAKIT DALAM
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL
151 MEDIS PASIEN THT HVS 80gr, Folio,1/0 4
RAWAT JALAN

MEDIS PASIEN PARU
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL
153 KEPERAWATAN HVS 80gr, Folio,1/0 4
KEBIDANAN RAWAT
JALAN
ASESMEN AWAL
154 MEDIS SARAF HVS 80gr, Folio,1/0 5
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL
155 MEDIS BEDAH HVS 80gr, Folio,1/0 5
RAWAT JALAN
PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN
156 MEDIKAL RAWAT HVS 80gr, Folio,1/0 20
JALAN
UMUM
K. Buffalo Warna, 26 x
157 MAP RUMAH SAKIT 37 cm (tertutup), 68x53 500
cm (tertutup), 4/0, pon
FORM. SURVWY
158 INFEKSI RUMAH HVS 80gr, Folio,1/0 6
SAKIT
TOTAL
ATK
ATK
1 Amplop Putih Polos, Besar 110 x 230 1

Mm
2 Buku Expedisi Besar 10
3 Buku Expedisi Kecil 10
4 Binder Clip Nomor 105; 1 pack isi 5

12 box
Ukuran : 1.0, 1 Pack
5 Ballpoint 5
Isi 12
6 Staples Kecil 5
7 Perforator Besar besar 1
8 Perforator Kecil Kecil 1
9 STIP NOTE Kecil 20
10 Isi Staples Kecil 60
11 Kertas A4 70 Gram 10
12 Kertas F4 70 Gram 10
13 Map Bening L-9002, F4 Putih 50
Ukuran : 1 Incx72
14 Selotip
Bening
5
15 Map Odner Ukuran Folio 10

16 Spidol Board Maker 5
17 Bantalan Stempel Kecil 2
18 Tinta Stempel kecil 5
19 Stempel tanggal 2
10 ROL/PAK, 75mm x
20 Kertas Tracer 65mm x 18 mm, NCR 3 200
PLY
21 KOMPUTER 1
22 PRINTER 1
Panjang 8x42 cm,

23 OUT GUIDE Bahan Plastik Bersaku, 600
Warna Merah, Biru,
Hijau, @ 200
1 unit single static, 5
Compartemen.
24 ROLL O PACK 1 Unit Single Dynamic, 2

5 Compartent.
5 Unit Dynamic, 50
Compartement.
TOTAL
DIKLAT
PELATIHAN
Pelatihan Rekam
1 Pelatihan Rekam Medis 3
Medis
PELATIHAN
1 Tenaga Rekam Medis Tenaga Rekam Medis 2
Ruangan Rekam
2 Ruangan Rekam Medis
Medis
TOTAL
HARGA SATUAN
(Rp)
Rim Rp 80,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
Rim Rp 80,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
Rim Rp 80,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
Rim Rp 40,000 Rp 1,200,000 Rp 120,000
Rim Rp 80,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
Buku Rp 40,000 Rp 1,600,000 Rp 160,000
Buku Rp 40,000 Rp 3,200,000 Rp 320,000
Rim Rp 40,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Buku Rp 40,000 Rp 400,000 Rp 40,000

Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
buku Rp 40,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000

Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 2,000,000 Rp 200,000
Rim Rp 80,000 Rp 1,600,000 Rp 160,000
Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000

Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000

Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000

Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000

Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp - Rp -
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 40,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 40,000 Rp 2,000,000 Rp 200,000

buku Rp 40,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
Set Rp 2,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000
Rim Rp 375,000 Rp 750,000 Rp 75,000
Rim Rp 40,000 Rp 200,000 Rp 20,000
Rim Rp 400,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 6,000
Buku Rp 10,000 Rp 10,000,000 Rp 1,000,000
Rim Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 250,000 Rp 3,750,000 Rp 375,000
Rim Rp 250,000 Rp 2,500,000 Rp 250,000

Rim Rp 250,000 Rp 1,250,000 Rp 125,000
Rim Rp 250,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000
Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
lembar Rp 4,000 Rp 80,000,000 Rp 8,000,000
Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 200,000 Rp 400,000 Rp 40,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000

Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
Rim Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
BUKU Rp 10,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
Rim Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
Rim Rp 20,000 Rp 200,000 Rp 20,000

Rim Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
lbr Rp 3,500 Rp 17,500,000 Rp 1,750,000
lbr Rp 3,500 Rp 5,250,000 Rp 525,000
buku Rp 10,000 Rp 250,000 Rp 25,000
buku Rp 10,000 Rp 250,000 Rp 25,000
Buku Rp 20,000 Rp 4,800,000 Rp 480,000
Buku Rp 20,000 Rp 1,200,000 Rp 120,000
Buku Rp 15,000 Rp 3,600,000 Rp 360,000
Buku Rp 15,000 Rp 900,000 Rp 90,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
BUKU Rp 80,000 Rp 3,200,000 Rp 320,000

Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
RIM Rp 80,000 Rp 6,480,000 Rp 648,000
RIM Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
RIM Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
RIM Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000

RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
RIM Rp 80,000 Rp 1,200,000 Rp 120,000
RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
RIM Rp 80,000 Rp 1,600,000 Rp 160,000
BUAH Rp 10,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000
RIM Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
Rp -
TOTAL
HARGA SATUAN
(Rp)
DUS Rp 20,000 Rp -
BUAH Rp 20,000 Rp 20,000
BUAH Rp 15,000 Rp 15,000
BUAH Rp 15,000 Rp 7,500
DUS Rp 20,000 Rp 10,000

BUAH Rp 15,000 Rp 7,500
BUAH Rp 35,000 Rp 3,500
BUAH Rp 25,000 Rp 2,500
BUAH Rp 5,000 Rp 10,000
DUS Rp 5,000 Rp 30,000
RIM Rp 50,000 Rp 50,000
RIM Rp 50,000 Rp 50,000
BUAH Rp 5,000 Rp 25,000
BUAH Rp 10,000 Rp 5,000
BUAH Rp -
BUAH Rp 10,000 Rp 5,000
BUAH Rp 25,000 Rp 5,000
BUAH Rp 25,000 Rp 12,500
BUAH Rp 100,000 Rp 20,000
BUAH Rp 50,000 Rp 1,000,000
BUAH Rp 5,000,000 Rp 500,000

BUAH Rp 3,500,000 Rp 350,000
BUAH Rp 10,000 Rp 600,000
BUAH
BUAH Rp 150,000,000 Rp 30,000,000
BUAH
TOTAL
HARGA SATUAN
(Rp)
ORANG Rp 5,000,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000
ORANG Rp -
Rp -
Rp -
TOTAL
JA DAN ANGGARAN
RAPATAN TAHUN 2019
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (HARGA +
PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst
Rp 4,400,000
Rp 4,400,000
Rp 4,400,000
Rp 1,320,000
Rp 4,400,000
Rp 1,760,000
Rp 3,520,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 2,640,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 4,400,000
Rp 880,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 2,200,000
Rp 1,760,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 264,000
Rp 264,000
Rp 440,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp -
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 440,000
Rp 880,000
Rp 2,200,000
Rp 4,400,000
Rp 1,100,000
Rp 825,000
Rp 220,000
Rp 880,000
Rp 440,000
Rp 66,000
Rp 11,000,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 264,000
Rp 176,000
Rp 4,125,000
Rp 2,750,000
Rp 1,375,000
Rp 1,100,000
Rp 880,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 88,000,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 352,000
Rp 264,000
Rp 528,000
Rp 176,000
Rp 1,100,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 528,000
Rp 220,000
Rp 528,000
Rp 19,250,000
Rp 5,775,000
Rp 275,000
Rp 275,000
Rp 5,280,000
Rp 1,320,000
Rp 3,960,000
Rp 990,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 3,520,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 7,128,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 352,000
Rp 440,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 440,000
Rp 1,320,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 1,760,000
Rp 5,500,000
Rp 528,000
Rp -
Rp 247,610,000
Jakarta, Mar
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (HARGA +
Rp -
Rp 220,000
Rp 165,000
Rp 82,500
Rp 110,000
Rp 82,500
Rp 38,500
Rp 27,500
Rp 110,000
Rp 330,000
Rp 550,000
Rp 550,000
Rp 275,000
Rp 55,000
Rp -
Rp 55,000
Rp 55,000
Rp 137,500
Rp 220,000
Rp 11,000,000
Rp 5,500,000
Rp 3,850,000
Rp 6,600,000
Rp 330,000,000
Rp 360,013,500
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (HARGA +
Rp 16,500,000 Ö
Rp - Ö
Rp - Ö
Rp -
Rp 16,500,000
AN
KETERANGAN
Sep Okt Nov Des
Jakarta, Maret 2018
AN
KETERANGAN
Sep Okt Nov Des
AN
KETERANGAN
Sep Okt Nov Des
Persentase Orang dengan
Risiko HIV yang Mendapatkan
Pelayanan Kesehatan Sesuai
Standar
KOMPONEN
NAMA KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME
masker masker tali dan karet 5

Handscoon non powder , non sterile, 5
Leflet Pencegahan Penularan
HIV ukuran F4 150
Pembuatan Lembar Balik

untuk edukasi pencegahan IV 2
AIDS
bahan plastik, warna biru , isi
Map 10
12 buah
Tinta printer 2
Kertas F4 1
Pencetakan formulir VCT formulir untuk pasien VCT 1
Pencentakan formulir PITC formulir untuk pasien PITC 1
Leaflet Pengobatan HIV AIDS ukuran F4 150
biaya konsumsi pertemuan

Siang klinik Pengobatan pada bersama LSM / ODHA / tim 90
pasien ODHA
HIV AIDS
30 ORGX3KALI
Pemeriksaan CD4 bagi pasien

Pemeriksaan Penunjang 50
HIV/AIDS secara berkala
masker masker tali dan karet 5

Handscoon non powder , non sterile, 5
Kertas F4 1
Pencetakan formulir PDP formulir untuk pasien VCT 1
HARGA JUMLAH TOTAL NILAI
PPN
SATUAN KOMPONEN
box 200,000 1,000,000 100,000 1,100,000

box 200,000 1,000,000 100,000 1,100,000
lbr 6,000 900,000 90,000 990,000
buku 50,000 100,000 10,000 110,000
pack 50,000 500,000 50,000 550,000

pcs
rim
rim
rim
lbr 6,000
900,000 90,000 990,000
org 50,000
4,500,000 450,000 4,950,000
kali 400,000
20,000,000 2,000,000 22,000,000
box 200,000 1,000,000 100,000 1,100,000
box 200,000 1,000,000 100,000 1,100,000
rim
rim
UNIT : Persentase
Penanganan Masalah
Kesehatan Dalam
Kondisi Kejadian Luar
Biasa (KLB)
Sosialisasi Penanganan
Masalah kejadian biaya konsumsi sosialisasi 30
Baju disposable untuk bahan Non Woven
ruang isolasi Spunbond , sekali pakai 100
Masker masker tali 10
Handscoon non powder , non sterile , 10
latex
Nurse cap bahan kertas , sekali 10
pakai
Sepatu boots plastik, tahan air 5
Kacamata Goggle anti air 5
TOTAL
SATUAN HARGA SATUAN (Rp) TOTAL HARGA PPN (HARG

A+
PPN )
org Rp 500,000
pcs Rp 400,000
box
box
box
Rp 10,500,000
pcs Rp 40,000,000
pcs
N
2019
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Nov Des
Persentase Kasus Suspek Campak

yang Dilakukan Pengambilan Leaflet Ukuran F4
Spesimen
Lembar Balik
Spuit Oneject One med , single use
Kapas alkohol One med , single use
Leflet Campak ukuran F4
Termometer Infrared Termolife , infrared ( non
contact forehad)
Konsumsi Siang Klinik Makan Siang
tentang Bahaya Campak
Acute Flaccid Paralysis (AFP) Rate ukuran F4

Lebih Dari Sama Dengan 2 per
100.000 Penduduk Usia Kurang Dari Lealfet AFP
15 Tahun
Persentase Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI) Spuit Oneject One med , single use
Persentase Cakupan Imunisasi Kapas alkohol One med , single use
Lanjutan pada Anak Usia 12-23
Bulan
Leflet Imunisasi ukuran F4
Siang klinik tentang Goody bag+sovenir+snack
Pentingnya Imunisasi
Spuit Oneject One med , single use

Kapas alkohol One med , single use
HARGA
TOTAL TOTAL (HARGA
VOLUME SATUAN SATUAN PPN
HARGA + PPN )
(Rp)
100 lbr 6,000

600,000 60,000 660,000
2 buah 50,000 100,000 10,000 110,000
2 box 200,000 400,000 40,000 440,000
10 box 23,000 230,000 23,000 253,000
150 lbr 6,000 900,000 90,000 990,000
1 pcs 650,000
650,000 65,000 715,000
50 org 50,000
2,500,000 250,000 2,750,000

- - -
50 lbr 6,000
300,000 30,000 330,000

- - -
8 box 200,000
1,600,000 160,000 1,760,000
12 box 23,000
276,000 27,600 303,600

30 lbr 6,000 180,000 18,000 198,000
50 org
100,000
5,000,000 500,000 5,500,000
- - -
- - -
2 box 200,000 400,000 40,000 440,000
10 box 23,000 230,000 23,000 253,000
14,702,600
GGARAN
TAHUN 2019
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Nov Des
UNIT : SARPRAS
I PEMELIHARAAN LISTRIK
Lampu philips 14 watt 200 BUAH
Lampu TL 18 watt 100 BUAH
Lampu TL 18 watt 36 watt 100 BUAH
Kabel 2 x 0,75 10 ROLL
Solasi kabel 30 BUAH
Steker 30 BUAH
Stop kontak lobang 6 50 BUAH
Kabel 3 x 1,5 15 ROLL
Klem kabel 3 x 1,5 50 PACK
Protektor kabel 200 METER
Balance 50 BUAH
Kabel balance 100 METER
Kuping lampu TL 50 METER
Tespen 10 BUAH
Obeng + 10 BUAH
Obeng - 10 BUAH
Obeng panjang + 10 BUAH
Obeng panjang - 10 BUAH
Tang potong 10 BUAH
Tang kombinasi 10 BUAH
Bor dill besar 1 SET
Mata bor beton 3 SET
Mata bor besi 3 SET
Martil 3 BUAH
Sarung tangan listrik 3 SET
Gerinda Merk Bosch 1 BUAH
Mata Gerinda P. Keramik 10 BUAH
Mata Gerinda P. Besi 10 BUAH
Mata Gerinda P. Amplas 10 BUAH
Mesin Cuci AC 1 BUAH
Terpal Kolam UK. 4 x 1.5 1 BUAH
MCB 20 BUAH
Kunci ring pas 2 SET
Tools box lengkap 1 SET
Kunci L 2 SET
Sikring 50 BUAH
Kap lampu downlight 50 buah
Vakum 1 buah
PEMELIHARAAN
II
RUANGAN
Kran wastafel 100 BUAH
Stop kran 100 BUAH
Shower kran selang 100 BUAH
Flexibel kran 100 BUAH
Pompa kloset 50 BUAH
Pipa pembuangan wastafel 50 BUAH
Solatip Pipa / siltipe 50 BUAH
Lem pipa 10 BUAH
Lem silent 20 BUAH
Slot kunci pintu 20 BUAH
Silinder Kunci 50 BUAH
Gembok 25 BUAH
Rantai gembok 20 METER
Handle pintu 30 SET
Closet duduk TOTO
CW421J/SW420jp 1 PCS
Wastafel 3 BUAH
PEMELIHARAAN
III
BANGUNAN
Scrup gypsum 3 cm 10 PACK
Scrup Gypsum 5 cm 10 PACK
Scrup gypsum 7cm 5 PACK
Pisher gypsum 25 PACK
Pisher beton 25 PACK
Paku beton 5 cm 20 PACK
Paku beton 7 cm 20 PACK
Besi holo uk.2X2 12 BATANG
Besi holo uk.4x4 12 BATANG
Gypsum 10 LEMBAR
Compond 10 SAK
Kuas roll 20 BUAH
Kuas 4" 20 BUAH
Kuas 3" 20 BUAH
Bak cat 10 BUAH
Semen 10 SAK
Pasir 10 KOLL
Sendok semen 10 BUAH
Ember semen 10 BUAH
Meteran 5 BUAH
Paralon uk. 1/2'' 25 BUAH
Paralon uk. 1 1/2'' 25 BUAH
Keni paralon uk. 1/2'' 50 BUAH
Keni paralon uk. 1 1/2'' 50 BUAH
Keni drat dalam 1/2'' 25 BUAH
Keni drat dalam 1 1/2'' 25 BUAH
Keni drat luar 1/2'' 25 BUAH
Keni drat luar 1 1/2'' 25 BUAH
Tangga alumunium 1 BUAH
Lem silent 50 BUAH
Lem paralon 25 BUAH
Kape 10 BUAH
Amplas 30 METER
TOTAL
Menyetujui,
.......................................
NIP. ..........................
HARGA SATUAN
TOTAL HARGA PPN
(Rp)
44,000 8,800 52,800 Rp 10,560,000 Rp 1,056,000

52,300 10,460 62,760 Rp 6,276,000 Rp 627,600
27,500 5,500 33,000 Rp 3,300,000 Rp 330,000
275,000 55,000 330,000 Rp 3,300,000 Rp 330,000
11,000 2,200 13,200 Rp 396,000 Rp 39,600
16,500 3,300 19,800 Rp 594,000 Rp 59,400
38,500 7,700 46,200 Rp 2,310,000 Rp 231,000
30,800 6,160 36,960 Rp 1,848,000 Rp 184,800
25,300 5,060 30,360 Rp 1,518,000 Rp 151,800
495,000 99,000 594,000 Rp 8,910,000 Rp 891,000
11,000 2,200 13,200 Rp 660,000 Rp 66,000
16,500 3,300 19,800 Rp 3,960,000 Rp 396,000
49,500 9,900 59,400 Rp 2,970,000 Rp 297,000
5,500 1,100 6,600 Rp 660,000 Rp 66,000
5,500 1,100 6,600 Rp 330,000 Rp 33,000
6,600 1,320 7,920 Rp 79,200 Rp 7,920
16,500 3,300 19,800 Rp 198,000 Rp 19,800
16,500 3,300 19,800 Rp 198,000 Rp 19,800
22,000 4,400 26,400 Rp 264,000 Rp 26,400
22,000 4,400 26,400 Rp 264,000 Rp 26,400
44,000 8,800 52,800 Rp 528,000 Rp 52,800
44,000 8,800 52,800 Rp 528,000 Rp 52,800
660,000 132,000 792,000 Rp 792,000 Rp 79,200
440,000 88,000 528,000 Rp 1,584,000 Rp 158,400
561,000 112,200 673,200 Rp 2,019,600 Rp 201,960
137,500 27,500 165,000 Rp 495,000 Rp 49,500
550,000 110,000 660,000 Rp 1,980,000 Rp 198,000
980,000 196,000 1,176,000 Rp 1,176,000 Rp 117,600
980,000 196,000 1,176,000 Rp 11,760,000 Rp 1,176,000
35,000 7,000 42,000 Rp 420,000 Rp 42,000
10,000 2,000 12,000 Rp 120,000 Rp 12,000
2,340,000 468,000 2,808,000 Rp 2,808,000 Rp 280,800
10,500 2,100 12,600 Rp 12,600 Rp 1,260
137,500 27,500 165,000 Rp 3,300,000 Rp 330,000
137,500 27,500 165,000 Rp 330,000 Rp 33,000
660,000 132,000 792,000 Rp 792,000 Rp 79,200
66,000 13,200 79,200 Rp 158,400 Rp 15,840
38,500 7,700 46,200 Rp 2,310,000 Rp 231,000
Rp 40,000 8,000 48,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000
550,000 110,000 660,000 Rp 660,000 Rp 66,000
Rp - Rp -
- -
132,000 26,400 158,400 Rp 15,840,000 Rp 1,584,000
110,000 22,000 132,000 Rp 13,200,000 Rp 1,320,000
121,000 24,200 145,200 Rp 14,520,000 Rp 1,452,000
49,500 9,900 59,400 Rp 5,940,000 Rp 594,000
27,500 5,500 33,000 Rp 1,650,000 Rp 165,000
55,000 11,000 66,000 Rp 3,300,000 Rp 330,000
3,300 660 3,960 Rp 198,000 Rp 19,800
13,200 2,640 15,840 Rp 158,400 Rp 15,840
18,700 3,740 22,440 Rp 448,800 Rp 44,880
13,200 2,640 15,840 Rp 316,800 Rp 31,680
71,500 14,300 85,800 Rp 4,290,000 Rp 429,000
49,500 9,900 59,400 Rp 1,485,000 Rp 148,500
16,500 3,300 19,800 Rp 396,000 Rp 39,600
220,000 44,000 264,000 Rp 7,920,000 Rp 792,000
2,500,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000
500,000 3,000,000
2,000,000 400,000 2,400,000 Rp 7,200,000 Rp 720,000
Rp - Rp -
- -
220,000 44,000 264,000 Rp 2,640,000 Rp 264,000
385,000 77,000 462,000 Rp 4,620,000 Rp 462,000
660,000 132,000 792,000 Rp 3,960,000 Rp 396,000
11,000 2,200 13,200 Rp 330,000 Rp 33,000
11,000 2,200 13,200 Rp 330,000 Rp 33,000
55,000 11,000 66,000 Rp 1,320,000 Rp 132,000
77,000 15,400 92,400 Rp 1,848,000 Rp 184,800
38,500 7,700 46,200 Rp 554,400 Rp 55,440
49,500 9,900 59,400 Rp 712,800 Rp 71,280
104,500 20,900 125,400 Rp 1,254,000 Rp 125,400
111,100 22,220 133,320 Rp 1,333,200 Rp 133,320
55,000 11,000 66,000 Rp 1,320,000 Rp 132,000
19,800 3,960 23,760 Rp 475,200 Rp 47,520
16,500 3,300 19,800 Rp 396,000 Rp 39,600
22,000 4,400 26,400 Rp 264,000 Rp 26,400
71,500 14,300 85,800 Rp 858,000 Rp 85,800
44,000 8,800 52,800 Rp 528,000 Rp 52,800
16,500 3,300 19,800 Rp 198,000 Rp 19,800
13,200 2,640 15,840 Rp 158,400 Rp 15,840
33,000 6,600 39,600 Rp 198,000 Rp 19,800
25,300 5,060 30,360 Rp 759,000 Rp 75,900
66,000 13,200 79,200 Rp 1,980,000 Rp 198,000
4,400 880 5,280 Rp 264,000 Rp 26,400
11,000 2,200 13,200 Rp 660,000 Rp 66,000
4,400 880 5,280 Rp 132,000 Rp 13,200
11,000 2,200 13,200 Rp 330,000 Rp 33,000
4,400 880 5,280 Rp 132,000 Rp 13,200
11,000 2,200 13,200 Rp 330,000 Rp 33,000
1,650,000 330,000 1,980,000 Rp 1,980,000 Rp 198,000
19,800 3,960 23,760 Rp 1,188,000 Rp 118,800
49,500 9,900 59,400 Rp 1,485,000 Rp 148,500
7,700 1,540 9,240 Rp 92,400 Rp 9,240
13,200 2,640 15,840 Rp 475,200 Rp 47,520
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
N
2019
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (HARGA + PPN )
Rp 11,616,000
Rp 6,903,600
Rp 3,630,000
Rp 3,630,000
Rp 435,600
Rp 653,400
Rp 2,541,000
Rp 2,032,800
Rp 1,669,800
Rp 9,801,000
Rp 726,000
Rp 4,356,000
Rp 3,267,000
Rp 726,000
Rp 363,000
Rp 87,120
Rp 217,800
Rp 217,800
Rp 290,400
Rp 290,400
Rp 580,800
Rp 580,800
Rp 871,200
Rp 1,742,400
Rp 2,221,560
Rp 544,500
Rp 2,178,000
Rp 1,293,600
Rp 12,936,000
Rp 462,000
Rp 132,000
Rp 3,088,800
Rp 13,860
Rp 3,630,000
Rp 363,000
Rp 871,200
Rp 174,240
Rp 2,541,000
Rp 2,640,000
Rp 726,000
Rp -
Rp 17,424,000
Rp 14,520,000
Rp 15,972,000
Rp 6,534,000
Rp 1,815,000
Rp 3,630,000
Rp 217,800
Rp 174,240
Rp 493,680
Rp 348,480
Rp 4,719,000
Rp 1,633,500
Rp 435,600
Rp 8,712,000
Rp 3,300,000
Rp 7,920,000
Rp -
Rp 2,904,000
Rp 5,082,000
Rp 4,356,000
Rp 363,000
Rp 363,000
Rp 1,452,000
Rp 2,032,800
Rp 609,840
Rp 784,080
Rp 1,379,400
Rp 1,466,520
Rp 1,452,000
Rp 522,720
Rp 435,600
Rp 290,400
Rp 943,800
Rp 580,800
Rp 217,800
Rp 174,240
Rp 217,800
Rp 834,900
Rp 2,178,000
Rp 290,400
Rp 726,000
Rp 145,200
Rp 363,000
Rp 145,200
Rp 363,000
Rp 2,178,000
Rp 1,306,800
Rp 1,633,500
Rp 101,640
Rp 522,720
Rp 215,311,140

Dibuat Oleh,
Agus Supriyanto
NIK. 10207619950810201603099
KETERANGAN
Nov Des
03 April 2018
upriyanto
50810201603099
NO. KEGIATAN VOLUME SATUAN
RAPAT
1 Rapat rutin Komite PPI 75 Porsi/Orang
3 kali x25 orang
2 Rapat Tahunan 25 Porsi/Orang
1 kali x 25 orang
3 Sosialisasi 60 Porsi/Orang
2 kali x 30 orang
PELATIHAN
Pelatihan PPI Dasar 2 orang
1 kali x 2 orang
KONSUMSI INHOUSE
TRAINING
Makan Siang 30 Porsi
2 hari x 15 orang
PENGADAAN BARANG
Alkohol Handrub 800 botol
Antimicrobial Handrub 800 botol
Antimicrobial Liquid Soap 800 botol
autoclave indikator internal 132 box

autoclave indikator eksterna 130 box
Biohazard spill kit 10 set
one clean granule 25 botol
TOTAL
Mengetahui,
dr. Rimelda
NIP. 198202122011012008
RENCANA KEGIATAN KOMITE PPI
HARGA SATUAN
PPN TOTAL (Rp)
(Rp) Jan Feb Mar
Rp 38,000 Rp - Rp 2,850,000 V
Rp 38,000 Rp - Rp 950,000
Rp 38,000 Rp - Rp 2,280,000
Rp 5,000,000 Rp - Rp 10,000,000
Rp 38,000 Rp - Rp 1,140,000
Rp -
Rp 55,000 Rp 5,500 Rp 44,005,500 V
Rp 65,340 Rp 6,534 Rp 52,278,534 V
Rp 74,250 Rp 7,425 Rp 59,407,425 V
Rp 276,000 Rp 27,600 Rp 36,459,600

Rp 54,000 Rp 5,400 Rp 7,025,400
Rp 385,000 Rp 38,500 Rp 3,888,500
Rp 33,000 Rp 3,300 Rp 828,300
Rp 221,113,259
Menyetujui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan

NIP. 196005261984102001
PI
N 2019
WAKTU PELAKSANAAN
Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
V V V
V V
V V
V V V
V V V
V V V

Dibuat Oleh,
Ns. Hidayat Amry Marharis S,Kep

NIK 20150604046
KETERANGAN
HARGA
NO. NAMA BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp)
1 Kertas Continues 3 ply ( 9 1 25 Dus

Gelang Pasien Laki-Laki
2 Dewasa 6 Catrige
3 Gelang Pasien Laki-Laki Bay 6 Catrige
4 Gelang Pasien Perempuan 6 Catrige
5 Gelang Pasien Perempuan B 6 Catrige
6 Printer Dot Matrix LQ 590 1 Buah
7 Kertas Thermal Paper Roll 800 Roll
8 Kalung Tunggu Pasien 50 Buah
9 Kartu Tunggu Pasien 45 Buah
TOTAL
ATK
VOLUME
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN
TOTAL
1 Amplop Putih Polos, Besar 110 x 230 Pack 6

Mm
2 Buku Expedisi Besar Buku Folio Bergaris Uk Buku 2
Legal
3 Buku Expedisi Kecil Buku 2
4 Paper Clip Uk Kecil, 1 pack isi 10 Pack 12

box kecil
Faster Hitam, 1 Pack
5 Pulpen Pack 12
Isi 12
6 Isi Staples Kecil No.10-1m ; 1pack pack 12
isi 20box kecil
7 Perforator Besar besar Buah 1
8 Perforator Kecil Kecil Buah 2
9 Staples Kecil buah 5
10 Kertas A4 70 Gram Rim 15
11 Kertas F4 70 Gram Rim 15
12 Map Bening L-9002, F4 Putih Lusin 6
14 Double tip Ukuran : 6mm Roll 5
15 Bindex Ukuran 1034b warna bi buah 12
Board Maker warna
16 Spidol pack 10
hitam ; 1 pack isi 10
1x1,5 m , (Bahan papan
17 Papan Laporan Buah 1
berlapis busa)
18 Bantalan Stempel Kecil Buah 2
19 Tinta Stempel tinta stempel tanpa Botol 24

bantalan warna violet
paper tray 3susun
20 paper tray bahan plastik warna buah 5
hitam
21 laci kecil Laci Kecil 3 susun Buah 3
bahan plastik
22 gunting Besi Buah 6
23 Stemple Buah 2
Stemple Tulisan BPJS
24 Stemple Buah 2
Stemple Tulisan Umum
Stemple Tulisan RSUD

25 Stemple Buah 2
Mampang Prapatan
26 Stemple Tanggalan Buah 2

27 Kalkulator Casio Modern Buah 2
28 Isi Tinta Dot Metrik Epson LQ-590 Buah 12
Epson L-380 Warna
29 Isi Tinta Buah 6
Black
Epson L-380 Warna
30 Isi Tinta Buah 6
Cyane
Epson L-380 Warna
31 Isi Tinta Buah 6
Magenta
Epson L-380 Warna
32 Isi Tinta Buah 6
Yellow
33 Batre A3 Alkaline Buah 90
34 Batre A2 Alkaline Buah 90
TOTAL
HARGA
NO. KEGIATAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp)
PELATIHAN
1 Tenaga Loket 2 Orang
* Alasan
Kekurangan tenaga
untuk Shifting bila ada
yang sakit, izin, cuti,
dll TOTAL
ART
HARGA
NO. NAMA BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp)
1 RAK SKAT FORMULIR 1 Buah

2 TISSUE Nice 1000gram 24 Buah
USULAN LOKET TAHUN 2018
WAKTU PELAKSANAAN
PPN TOTAL (Rp)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
HARGA JUMLAH WAK

PPN
SATUAN HARGA Jan Feb Mar Apr Mei
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
-
WAKTU PELAKSANAAN
PPN TOTAL (Rp)
#REF!
WAKTU PELAKSANAAN
PPN TOTAL (Rp)
AKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Jul Agst Sep Okt Nov Des
Untuk mencetak kertas SEP

BPJS
Untuk Pasien Rawat Inap
Untuk Mencetak SEP BPJS
Untuk Nomor Antrian
Pendaftaran
RD 001-015 , RA 001-015 , RB
001-015
WAKTU PELAKSANAAN
Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
AKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
AKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Untuk Menyimpan formulir dan

map status baru
UNIT : IT
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN TOTAL (HARGA + KETERANGAN
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN TOTAL HARGA PPN
(Rp) PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
Untuk BPJS,V
Astinet, 20 Mkbps 4,000,000 Rp Claim,Loket,Manajemen dan untuk
12 bulan 48,000,000 Rp 4,800,000 Rp 52,800,000 Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
backup indihome jika sedang
Penyediaan Jasa Telepon, Air, Listrik dan ganguan
1 Internet (TALI)
Indihome, 100 Mkbps 3,500,000 kebutuhan user 20 unit komputer
12 bulan Rp 42,000,000 Rp 4,200,000 Rp 46,200,000 Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö akses email, brosing kebutuhan
kerja masing - masing
Penyediaan Sewa Mesin Foto Copy Sewa masin Foto Copy, kecepatan
2 25 lembar per menit 12 bulan 2,500,000 Rp 30,000,000 Rp 3,000,000 Rp 33,000,000 Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Komputer farmasi,admin bpjs,loket

3 5 unit Rp 19,000,000 Rp 95,000,000 Rp 9,500,000 Rp 104,500,000 Ö
pendaftaran
Laptop
IT,Perencanaan,Program
4 6 unit Rp 22,000,000 Rp 132,000,000 Rp 13,200,000 Rp 145,200,000 Ö
TB,Petugas HIV,
Keyboard Mouse
5 wirlles 10 buah Rp 500,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000 Rp 5,500,000 Ö
Memory Card camera digital

6 1 buah Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 50,000 Rp 550,000 Ö
Hardisk CCTV 2 TB Hardisk CCTV 2 TB

7 4 buah Rp 2,500,000 Rp 10,000,000 Rp 1,000,000 Rp 11,000,000 Ö
8 Tinta Printer Office jet 8610 ( Black ) Tinta Printer Office jet 8610 ( Black ) 10 buah 550,000 Rp 5,500,000 Rp 550,000 Rp 6,050,000 Ö
9 Tinta Printer Office jet 8610 ( Cyan ) Tinta Printer Office jet 8610 ( Cyan ) 10 buah 450,000 Rp 4,500,000 Rp 450,000 Rp 4,950,000 Ö
10 Tinta Printer Office jet 8610 ( Magenta ) Tinta Printer Office jet 8610 ( Magenta ) 10 buah 450,000 Rp 4,500,000 Rp 450,000 Rp 4,950,000 Ö
11 Tinta Printer Office jet 8610 ( Yellow ) Tinta Printer Office jet 8610 ( Yellow ) 10 buah 450,000 Rp 4,500,000 Rp 450,000 Rp 4,950,000 Ö
Tinta Printer IP2770 & MP287 Black Tinta Printer IP2770 & MP287 Black 150 250,000
12 buah Rp 37,500,000 Rp 3,750,000 Rp 41,250,000
Tinta Printer IP2770 & MP287 Collor Tinta Printer IP2770 & MP287 Collor 100 250,000
13 buah Rp 25,000,000 Rp 2,500,000 Rp 27,500,000
14 LAB Pita Dot Matrik Lq 590 48 buah 125,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000 Rp 6,600,000
15 Loket Pita Dot Matrik Lq 590 24 buah 125,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000
16 Radiologi Pita dot Marik L310 24 buah 60,000 Rp 1,440,000 Rp 144,000 Rp 1,584,000
17 Kasir Pita dot Marik L310 24 buah 60,000 Rp 1,440,000 Rp 144,000 Rp 1,584,000
18 Cyan Tinta Epson L380 15 buah 110,000 Rp 1,650,000 Rp 165,000 Rp 1,815,000
19 Magenta Tinta Epson L380 15 buah 110,000 Rp 1,650,000 Rp 165,000 Rp 1,815,000
20 Yellow Tinta Epson L380 15 buah 110,000 Rp 1,650,000 Rp 165,000 Rp 1,815,000
21 Black Tinta Epson L380 30 buah 110,000 Rp 3,300,000 Rp 330,000 Rp 3,630,000
22 Epson TM_u220D-778 (printer treacer ) Epson TM_u220D-778 (printer treacer ) 12 buah 55,000 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000
23 Cyan Tinta Isi Ulang Inpus botol 150 buah 30000 Rp 4,500,000 Rp 450,000 Rp 4,950,000
24 Magenta Tinta Isi Ulang Inpus botol 150 buah 30000 Rp 4,500,000 Rp 450,000 Rp 4,950,000
25 Yellow Tinta Isi Ulang Inpus botol 150 buah 30000 Rp 4,500,000 Rp 450,000 Rp 4,950,000
26 Black Tinta Isi Ulang Inpus botol 250 buah 30000 Rp 7,500,000 Rp 750,000 Rp 8,250,000
27 pemeliharan CCTV 35 kamera pemeliharan CCTV 35 kamera 1 buah 5,000,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000 Rp 5,500,000
28 pemeliharan PABX pemeliharan PABX 1 buah 10,000,000 Rp 10,000,000 Rp 1,000,000 Rp 11,000,000
WAKTU PELAKSANAAN
Pemeliharaan komputer dan laptop pergantian power pergantian power

29 15 unit Rp 2,500,000 Rp 37,500,000 Rp 3,750,000 Rp 41,250,000
35 unit supply,hardisk,monitor supply,hardisk,monitor
30 pemeliharan Printer pemeliharan Printer 14 buah 500,000 Rp 7,000,000 Rp 700,000 Rp 7,700,000

TOTAL Rp 599,819,000

Menyetujui, Dibuat Oleh,
Cucu Nurgahawan,SKep Indra Wijaya

NIP. 196804121988031002
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN TOTAL (HARGA KETERANGAN
NO. KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN TOTAL HARGA PPN
(Rp) + PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
AKREDITASI RUMAH SAKIT

A. SURVEY SIMULASI AKREDITASI
Biaya Survey Simulasi 1 kali Rp 50,000,000 Rp 50,000,000 Rp 5,000,000 Rp 55,000,000 Ö
Biaya Hotel 9 OH Rp 1,500,000 Rp 13,500,000 Rp 1,350,000 Rp 14,850,000 Ö
3 orangx 3 hari
Biaya Transport 3 orang Rp 500,000 Rp 1,500,000 Rp 150,000 Rp 1,650,000 Ö
MAKAN DAN MINUM

Snack 1,020 box 18,000 Rp 18,360,000 Rp 1,836,000 Rp 20,196,000 Ö
2 kali x 170 orang x
3 hari
Makan Siang 1,020 box 48,000 Rp 48,960,000 Rp 4,896,000 Rp 53,856,000 Ö
3 hari
Total Survey Simulasi Akreditasi Rp 145,552,000
B. REGULER AKREDITASI
Biaya Reguler Akreditasi 1 kali Rp 75,000,000 Rp 75,000,000 Rp 7,500,000 Rp 82,500,000 Ö
Biaya Hotel 9 OH Rp 1,500,000 Rp 13,500,000 Rp 1,350,000 Rp 14,850,000 Ö
3 orangx 3 hari
Biaya Transport 3 orang Rp 500,000 Rp 1,500,000 Rp 150,000 Rp 1,650,000 Ö
MAKAN DAN MINUM

Snack 1,020 box 18,000 Rp 18,360,000 Rp 1,836,000 Rp 20,196,000 Ö
3 hari
Makan Siang 1,020 box 48,000 Rp 48,960,000 Rp 4,896,000 Rp 53,856,000 Ö
3 hari
Total Survey Simulasi Akreditasi Rp 173,052,000
TOTAL Rp 318,604,000

dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA, MARS dr. Sri Rejeki Amelia
NIP. 196005261984102001 NIK. 107012122007012049
WAKTU PELAKSANAAN
NO. KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN TOTAL HARGA PPN
ALAT KEDOKTERAN
Probe liner for

1 Probe liner USG tipe voluson 1 Unit Rp 120,000,000 Rp 120,000,000 Rp 12,000,000 Rp 132,000,000 Ö Untuk IGD
P6

NIP. 196005261984102001 NIK. 107012122007012049
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN TOTAL TOTAL (HARGA KETERANGAN
NO. KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN PPN
(Rp) HARGA + PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
USULAN KARYAWAN
Memiliki STR, laki-

1 DOKTER UMUM laki 1 Orang Ö Untuk IGD

NIP. 196005261984102001 NIK. 107012122007012049
NO. KEGIATAN
A. BELANJA REAGEN
1 Pembayaran Kantong darah dengan PMI
2 Pemeriksaan Laboratorium Rujukan Pihak ke tiga
TOTAL
Mengetahui

NIP. 196005261984102001
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN PENUNJA
RSUD MAMPANG PRAPATAN TAHUN
SPESIFIKASI VOLUME SATUAN
320 kantong
Sesuai permintaan 12 bulan
KEGIATAN ANGGARAN PENUNJANG MEDIK
D MAMPANG PRAPATAN TAHUN 2019
HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH PPN TOTAL

Jan
375,000 120,000,000 12,000,000 132,000,000 v

3,500,000 42,000,000 4,200,000 46,200,000 v
- - -
162,000,000 16,200,000 178,200,000
Ka. Sie Keperawatan dan Penunjang Medik
drg. Roselyne Tobng, MARS

NIP.196309111990012001
WAKTU PELAKSANAAN
Ket
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
√
Jakarta, 04 Agustus 2017

WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN TOTAL TOTAL (HARGA
NO. KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN PPN KETERANGAN
USULAN KARYAWAN
D3 Tata Boga,
1 Tata Boga 1 Orang Ö Untuk Dapur
perempuan
SMA/Sederajat,
2 Runner/Caraka 1 Orang Ö Untuk Dapur
perempuan
D3 Fisioterapi,
Untuk Poli Rehab
3 Fisioterapi memiliki STR, 1 Orang Ö
Medik
perempuan

dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA, MARS drg. Roselyne Tobing, MARS.
NIP. 196005261984102001 NIP. 196309111990012001
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN TOTAL TOTAL (HARGA
NO. KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN PPN KETERANGAN
USULAN KARYAWAN
Untuk
1 Kasir D3 Akutansi 3 Orang Ö administrasi
(kasir)
Untuk
D3 Administrasi
2 Loket 2 Orang Ö Administrasi Loket
Rumah Sakit
Pendaftaran
Untuk Admin
3 Admin BPJS D3 Rekam Medis 2 Orang Ö
BPJS
Untuk Admin
4 Admin. Keuangan S1 Akuntansi 1 Orang Ö
Keuangan

dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA, MARS Cucu Nurgahawan,SKep

NIP. 196005261984102001 NIP. 196804121988031002
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN TOTAL (HARGA +
NO. KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN TOTAL HARGA PPN KETERANGAN
BELANJA BPJS
BPJS NON PNS
Gaji pokok/bulan Rp
12 Bulan 35,640,624 Rp 427,687,488 Rp 42,768,749 Rp 470,456,237
BPJS KESEHATAN 3 % 1.188.020798 *3% =
Rp35,640,624
TOTAL BPJS NON PNS Rp 470,456,237
BPJS PETUGAS KEBERSIHAN DAN

PETUGAS KEAMANAN
Petugas Kebersihan
gaji setahun :
BPJS KESEHATAN 5 % 758.791.280x5%= 12 Bulan Rp 3,161,630 Rp 37,939,560 Rp 3,793,956 Rp 41,733,516
37.939.564/12= 3.161.630
BPJS KETENAGAKERJAAN
gaji setahun :
758.791.280x0,24%=
KECELAKAAN KERJA ( 0,24 %) 12 Bulan Rp 151,758 Rp 1,821,096 Rp 182,110 Rp 2,003,206
1821099,071/12= 151.758
gaji setahun :
758.791.280x0,3%=
KEMATIAN (0,3%) 2.276.374,841/12= 189.698 12 Bulan Rp 189,698 Rp 2,276,374 Rp 227,637 Rp 2,504,011
Petugas Keamanan
gaji setahun :
BPJS KESEHATAN 5 % 474.244.550x5%= 12 Bulan Rp 1,976,018 Rp 23,712,216 Rp 2,371,222 Rp 26,083,438
23.712.227/12= 1.976.018
BPJS KETENAGAKERJAAN
gaji setahun :
474.244.550x0,24%=
KECELAKAAN KERJA ( 0,24 %) 12 Bulan Rp 94,849 Rp 1,138,188 Rp 113,819 Rp 1,252,007
1.138.187/12= 94.849
gaji setahun :
474.244.550x0,3%=
KEMATIAN (0,3%) 12 Bulan Rp 118,561 Rp 1,422,732 Rp 142,273 Rp 1,565,005
1.422.733/12= 118.561
TOTAL BPJS PETUGAS KEBERSIHAN DAN Rp 75,141,182

KEAMANAN
DEWAN PENGAWAS
Honor Dewan Pengawas 12 Bulan 6,900,000 Rp 82,800,000 Rp 82,800,000
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN TOTAL (HARGA +
NO. KOMPONEN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN TOTAL HARGA PPN KETERANGAN
TOTAL HONOR DEWAN PENGAWAS Rp 82,800,000
REMUNERASI
PENDAPATAN TAHUN 2019 20,480,000,000 BERDASARKAN
PENDAPATAN PER BULAN 1,706,666,667 PERGUB 222
TAHUN 2016
13 % REMUN SPESIALIS 221,866,667
JUMLAH DOKTER SPESIALIS (TETAP) 5
REMUN SPESIALIS 44,373,333
ANGGARAN REMUN SPESIALIS/BULAN 60 44,373,333 Rp 2,662,400,000 Rp 2,662,400,000
5 orangx12 bulan
TOTAL REMUNERASI DOKTER SPESIALIS Rp 2,662,400,000
TOTAL Rp 3,290,797,419
Menyetujui, Jakarta, 17 April 2018

Direktur RSUD Mampang Prapatan Dibuat Oleh,
dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA, MARS Cucu Nurgahawan,Skep
NIP. 196005261984102001 NIP. 196804121988031002

RENCANA KEBUTUHAN BELANJA KAMAR
TAHUN 2019
VOLUME HARGA
NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN TOTAL SATUAN
KEBUTUHAN ALKED 2019

Setara dengan Paramound
Brankar bed Buah 70,000,000
1
Tiang infus Bahan stainless , kaki 5 dengan Buah 700,000
roda 2
1 set instrument SC, merk
Set instrument SC Set 130,000,000
Aesculap
1
Set intstrument 1 set instrument appendiktomi,

appendiktomi merk Aesculap Set 90,000,000
1
Set instrument 1 set instrumen Hemoroid,

Set 75,000,000
Hemoroid merk Aesculap
1
Timbangan bayi digital Setara dengan Seka Buah 1 12,000,000
Terdapat 2 tabung, kapasitas

Mesin Suction bayi Buah 7,000,000
1000 cc, setara dengan medela
1
Facemask (sungkup gas Bahan dari karet, no : 2, 3, 4, 5 Buah 200,000
inhalasi)
8
TOTAL
VOLUME HARGA
NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN TOTAL SATUAN
KEBUTUHAN ART 2019
Bahan dari kayu, persegi
Meja dokter empat, terdapat laci Buah 2 2,500,000
disebelah kanan
Kursi yang ada roda nya dan

Kursi dokter yang ada senderan nya Buah 2 800,000
Bahan dari kayu, terdapat 2
pintu ( 1 pintu untuk lemari
Lemari baju 2 pintu gantung, 1 pintu untuk Buah 1 4,200,000
lemari linen (ada 5 tingkat
untuk linen)
Bahan dari kayu , terdapat 12

Loker kotak loker Buah 2 3,000,000
Bahan dari karet, bagian

Sandal OK Buah 10 100,000
depan tertutup
Bahan dari aluminium,
Rak Sepatu Buah 2 300,000
tedapat 4 tingkat
Jam dinding Material plastik Buah 2 400,000
Hanger Baju Bahan dari besi Lusin 2 75,000
Tempat sampah Bahan dari plastik, ukuran Buah 6 250,000
sedang, bertutup
Keranjang baju kotor Bahan plastik, ukuran besar Buah 2 120,000
Bahan dari kayu, ukuran

Box obat narkotik 40cm x 60cm x 60cm, double
double kunci kunci dengan kunci yang Buah 1 1,000,000
berbeda
Kulkas kecil 1 pintu Buah 1 2,000,000
Komputer Windows 10, PC 7 Set 1 10,000,000
Nurse stations Bahan dari kayu, terdapat Buah 1 5,000,000
laci di bawahnya
Gorden Bahan kain Buah 2 250,000
TOTAL
HAN BELANJA KAMAR OPERASI
MAMPANG PRAPATAN
TAHUN 2019
JUMLAH WAKTU PELAKSANAAN

PPN HARGA
KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
7,000,000 77,000,000 √
140,000 1,540,000 √
13,000,000 143,000,000 √
9,000,000 99,000,000 √
7,500,000 82,500,000 √
1,200,000 13,200,000 √
700,000 7,700,000 √
160,000 1,760,000 √
425,700,000
JUMLAH WAKTU PELAKSANAAN

PPN HARGA
KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
600,000 5,600,000

160,000 1,760,000
420,000 4,620,000
600,000 6,600,000
100,000 1,100,000
60,000 660,000
80,000 880,000
15,000 165,000
150,000 1,650,000
24,000 264,000
100,000 1,100,000
200,000 2,200,000
1,000,000 11,000,000
500,000 5,500,000
50,000 550,000
43,649,000
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN HCU
A BELAMJA MODAL ALKES

1 Sirkuit Ventilator Bahan polimer medis 20 UNIT
TOTAL
Mengetahui,
Direktur RSUD Mampang Prapatan Kasie. Pelayanan Medis
dr. Dewi Sri Rachmawati S, Sp.A dr. Sri Rejeki Amelia

NIP. 196005261984102001 NIP. 197012122007012049
RAN HCU
AHUN 2019
WAKTU PE
HARGA SATUAN
JUMLAH PPN TOTAL
(Rp) Jan Feb Mar Apr
Rp 350,000 Rp 7,000,000 Rp 700,000 Rp 7,700,000 √

Rp 7,700,000
Jakarta. 02 April 2018
Dibuat Oleh
Koordinator HCU
Ari Dwianto, AMK

NIP. 10207619850702201504028
WAKTU PELAKSANAAN
Ket
R
Blanja barang
1 Kipas angin berdiri Sogo SG-1667 1
2 gorden Rumah sakit PVC gorden 42
2 kasur pasien matras 2
B HONOR SHIFT
CONTOH
NO. Waktu
PERAWAT
1 Hari Kerja Sore 2

Malam 2

Sore 2
Malam 2
3 Hari Raya Pagi 2

Sore 2
Malam 2
TOTAL 16
A. BELANJA MODAL ALKES

1 Tingkat penguapan: 0.4
Nebulaizer ml/menit (tanpa penutup) 1
2 Termometer digital Digital 2
2 Troli EKG Fiber glass 1
REVISI RENCANA KEGIATAN ANGGARAN CEMPAKA
SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH PPN
buah Rp 145,000 Rp 145,000 Rp 14,500

meter Rp 400,000 Rp 16,800,000 Rp 1,680,000
buah Rp 1,000,000 Rp 2,000,000 Rp 200,000
Jumlah Hari
Total PARAMEDIS TOTAL RUPIAH
Tahun 2019
298 596 20,000 11,920,000
298 596 30,000 17,880,000
63 126 30,000 3,780,000

63 126 30,000 3,780,000
63 126 40,000 5,040,000
4 8 60,000 480,000
4 8 60,000 480,000
4 8 75,000 600,000
1,594 43,960,000
SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH PPN
buah Rp 468,000 Rp 46,800

Rp 468,000
buah Rp 105,000 Rp 210,000 Rp 21,000
buah Rp 2,499,000 Rp 2,499,000 Rp 249,900
EMPAKA
019
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov
Rp 159,500 √
Rp 18,480,000 √
Rp 2,200,000 √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov
Rp 514,800
√
Rp 231,000 √
Rp 2,748,900 √
Ket
Des
√
√
√
√
√
√
√
√
Ket
Des
UNIT : PROMKES RS
WAKTU PELAKSANAAN
UKURAN 30 x 20.Acrylic
3 MM Basic dan 3 MM
Glass Cover, Pipa Besi papan nama dokter praktek tiap ruangan,
1 Papan acrilic ruangan poli 2 buah Rp 125,000 Rp 250,000 Rp 25,000 Rp 275,000 √
Peniclan Cover 2 unit vendor rumah acrilic 081284922544
Huruf Atau angka timbul
3 mm
bahan terbuat dari kayu

Tiang dan dudukan bendera wa 0852 1769 2876
2 tinggi tiang standar , 2 2 buah Rp 180,000 Rp 360,000 Rp 36,000 Rp 396,000 √
ruangan besar
meter
Bahan Kertas : Art Contact Person :

Papper 160 - 210 gram No HP / WA : 081809354666 (SMS Only)
3 Leaflet - Ukuran : 21cm x 500 buah Rp 950 Rp 475,000 Rp 47,500 Rp 522,500 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ PIN BBM : 5F79F59E
29,7cm ( ukuran kertas Email : indrahidayat612@gmailcom
A4 )
Ukuran Standar 160cm x cakraprintbtm@gmail•com.WA design ke:

60cm,Bahan Flexi 087770615449/08999097380 Website:
4 X banner 12 buah Rp 150,000 Rp 1,800,000 Rp 180,000 Rp 1,980,000 √
China,Termasuk Rangka www•cakrasupply•comToko: Gerai Cakra Print -
X BTM BranchLt.2, Blok B1 No.10, Kota Bogor
* Tas Pegangan Tali

* Tanpa Jahitan
* Lipat Samping
Ukuran : Panjang (25cm)
5 Bag berisi pesan kesehatan RS 500 buah Rp 15,000 Rp 7,500,000 Rp 750,000 Rp 8,250,000 √ pak umar PT.AGUNG
X Tinggi (35cm) X Lebar
(10cm)
Ketebalan : 75gsm
kertas dari Artpaper

6 Poster 40 buah Rp 5,000 Rp 200,000 Rp 20,000 Rp 220,000 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
-ukuran A4 (30x21cm) takaramono_frame@yahoo•com atau Whatsapp:081572423438
7 Clear folder f4 40 lembar 2 buah Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 55,000 √ keperluan penyimpanan dokumen
8 Flash disk sandisk 32GB 1 buah Rp 116,000 Rp 116,000 Rp 11,600 Rp 127,600 √ penyimpanan softcopy PKRS
9 Seragam panitia kegiatan

Semi Soft Cotton 150 buah Rp 100,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000 Rp 16,500,000 √ √ √ lusi TDROS : 0816855478
Combed 30s (material
tidak full katun)
Paper Size (Width x
Height) : 99 mm x 210 Phone/SMS/WhatsApp : +62-819-8055-54
Acrilic holder wall papan nama mm
10 5 buah Rp 32,500 Rp 162,500 Rp 16,250 Rp 178,750 √ Email : superacrylic@yahoo•com untuk taro
dokter praktek Pocket Depth : 40 mm leaflet di dinding
Material : Clear Acrylic, 2
mm Thickness
11 Acrilic dinding lift Ukuran 40cm x 60cm 2 buah Rp 570,000 Rp 1,140,000 Rp 114,000 Rp 1,254,000 √
ukuran 21x15cm jilid

12 Notebook edukasi RS 100 buah Rp 15,000 Rp 1,500,000 Rp 150,000 Rp 1,650,000 √
spiral pak umar PT.AGUNG
13 Spanduk besar 1x4,3 meter 15 buah Rp 135,000 Rp 2,025,000 Rp 202,500 Rp 2,227,500 √ √ √ √ √ √ pt cvagung (pak umar 082210063475
14 spanduk kecil 1x2 mter 15 buah Rp 60,000 Rp 900,000 Rp 90,000 Rp 990,000 √ √ √ √ √ √ pt cvagung (pak umar 082210063475
15 Konsumsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pertemuan siang klinik edukasi
Makan siang , 3 kali x 50
masyarakat mengenai 150 box Rp 48,000 Rp 7,200,000 Rp 720,000 Rp 7,920,000
orang
kesehatan
rapat teknis kegiatan persiapan Snack, 10 kali x 10 orang 100 box Rp 18,000 Rp 1,800,000 Rp 180,000 Rp 1,980,000
sosialisasi masyarakan tentang Makan siang, 3 kali x 50

150 box Rp 48,000 Rp 7,200,000 Rp 720,000 Rp 7,920,000
kesehatan dan fasilitas di rs orang
Makan siang, 2 kali x 50

seminar medik 100 box Rp 48,000 Rp 4,800,000 Rp 480,000 Rp 5,280,000
orang
Core I7 ,Ram 8 Gb, Hd
16 Laptop 1 Unit Rp 15,000,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000 Rp 16,500,000 √
1Tb, VGA 2 Gb
Alat tulis survey kepuasan
17 460 Pcs Rp 2,200 Rp 1,012,000 Rp 101,200 Rp 1,113,200 √
masyarakat
TOTAL Rp 75,339,550
Jakarta, 20 Desember 2018

Cucu Nurgahawan, S.Kep Nur Rasyidah, Ns. S.Kep

NIP. 196804121988031002 NIK. 10207619881016201506048
Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD Mampang Prapatan
dr. Dewi Mustika, M. Kes

NIP. 196901112000122002
UNIT : KEAMANAN KANTOR / SATPAM
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA TOTAL (HARGA + KETERANGAN
SATUAN (Rp) PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
Baju warna hitam, celana

Seragam Atau Pakain Security,
warna hitam, sepatu,
1 Atasan dan bawahan, 10 pasang Rp 700,000 Rp 7,000,000 Rp 700,000 Rp 7,700,000 √
topi, sabuk ikat pinggang,
Aseksoris Lengkap
kaos kaki
2 Perlengkapan Security
Suranya jelas, Jernih,

Alat Komunikasi (HT) 3 buah Rp 1,550,000 Rp 4,650,000 Rp 465,000 Rp 5,115,000 √
Keras, jangkauan 1-3 km
Tongkat Satpam Warna : Hitam 10 buah Rp 85,000 Rp 850,000 Rp 85,000 Rp 935,000 √
Warna : Biru
Jas Hujan (Mantel) dongker/Hitam , Model : 10 buah Rp 250,000 Rp 2,500,000 Rp 250,000 Rp 2,750,000 √
Jas lurus Kebawah
Payung Payung Besar 6 buah Rp 160,000 Rp 960,000 Rp 96,000 Rp 1,056,000 √
Dispenser Panas dan dingin 1 unit Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 85,000 Rp 935,000 √
Kipas Angin Kipas angin dinding 1 Unit Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 50,000 Rp 550,000 √
TOTAL Rp 19,041,000

Cucu Nurgahawan,Skep Purwanto

NIP.196804121988031002
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
RKA 2019 : KENDARAAN DINAS OPERASIONAL (KDO), BBM, TALI
WAKTU PELAKSANAAN
PEMELIHARAAN KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

(KDO)
MOBIL APV
SERVICE RUTIN
MOBIL APV : B 1721 PQS DAN MOBIL APV : B 1078 VQ
SERVICE RUTIN 16 Rp 1,500,000 Rp 24,000,000 Rp 2,400,000 Rp 26,400,000

2 UNITX8 KALI
SPARE PART 2 Unit Rp 15,000,000 Rp 30,000,000 Rp 3,000,000 Rp 33,000,000
PEMELIHARAAN APV 2 Unit Rp 30,000,000 Rp 60,000,000 Rp 6,000,000 Rp 66,000,000
AMBULAN
SERVICE RUTIN 16 Rp 1,500,000 Rp 24,000,000 Rp 2,400,000 Rp 26,400,000
2 UNITX8 KALI
SPARE PART 1 Unit Rp 15,000,000 Rp 15,000,000 Rp 1,500,000 Rp 16,500,000
PEMELIHARAAN AMBULAN 1 Unit Rp 35,000,000 Rp 35,000,000 Rp 3,500,000 Rp 38,500,000
TOTAL BIAYA [PEMELIHARAAN KENDARAAN DINAS

Rp 206,800,000
OPERASIONAL (KDO)
Penyediaan Jasa Telepon, Air,

Listrik dan Internet (TALI)
Belanja Telepon
Biaya Abonemen Telepon Tidak
72 57,600 Rp 4,147,200 Rp 414,720 Rp 4,561,920
Bergerak
6 setx12bulan
Sambungan langsung jarak jauh

32400 1,770 Rp 57,348,000 Rp 5,734,800 Rp 63,082,800
200-500 km
2.700 menitx12bulan
Sambungan lokal lebih dari 20 KM 25200 250 Rp 6,300,000 Rp 630,000 Rp 6,930,000

2.100 menitx12bulan
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL BELANJA TELEPON Rp 74,574,720
Belanja Air
Tagihan Air Kelompok II 7800 1,575 Rp 12,285,000 Rp 1,228,500 Rp 13,513,500
pemakaian > 20 m3
650 M3X12 bulan
TOTAL BELANJA AIR Rp 13,513,500
Belanja Listrik
Pemakaian Pra Bayar tegangan
rendah kantor pemerintah kecil dan
sedang TR, P1, 6.600 s.d. 200 Kva 588000 kWh 1,352 Rp 794,976,000 Rp 79,497,600 Rp 874,473,600
TOTAL BELANJA LISTRIK Rp 874,473,600
Belanja
Kawat/Faksimili/Internet/Pos
1,895,000
Paket Internet/Tv Cable/Multimedia 12 Bulan Rp 22,740,000 Rp 2,274,000 Rp 25,014,000
Sewa layanan jaringan internet 12 Bulan 4,000,000 Rp 48,000,000 Rp 4,800,000 Rp 52,800,000

TOTAL BELANJA INTERNET Rp 77,814,000
TOTAL Penyediaan Jasa Telepon, Air, Listrik dan Internet (TALI) Rp 1,040,375,820
BBM
A. SOLAR
AMBULANCE 5840 liter Rp 12,000 Rp 70,080,000 Rp 7,008,000 Rp 77,088,000
2 unitx 8 literx365 hari
GENSET 2520 liter Rp 12,000 Rp 30,240,000 Rp 3,024,000 Rp 33,264,000
0,25 jamx42 literx240 hari
B. PERTALITE
APV 1 2112 liter Rp 11,000 Rp 23,232,000 Rp 2,323,200 Rp 25,555,200
8 literx22harix12bulan
APV 2 2112 liter Rp 11,000 Rp 23,232,000 Rp 2,323,200 Rp 25,555,200
8 literx22harix12bulan
TOTAL BBM Rp 161,462,400
WAKTU PELAKSANAAN
Biaya Pajak & STNK Kendaraan

Dinas Operasional
PAJAK / STNK
APV (Pajak) 2 unit Rp 2,000,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000 Rp 4,400,000
AMBULAN (Pajak & STNK) 2 unit Rp 2,500,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000 Rp 5,500,000
TOTAL Biaya Pajak & STNK Kendaraan Dinas Operasional Rp 9,900,000
TOTAL Rp 1,418,538,220

Cucu Nurgahawan,Skep Adi Mulyadi

NIP.196804121988031002 NIP: 196608061985031001
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PEMELIHARAAN GEDUNG
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN KETERANGAN
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN JUMLAH PPN TOTAL (Rp)
(Rp) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
PEMELIHARAAN GEDUNG
A. LIFT
1 SERVICE RUTIN
Pemeliharaan Lift 24 Kali Rp 1,600,000 Rp 38,400,000 Rp 3,840,000 Rp 42,240,000

2 Unit x 12 Kali
2 SPARE PART LIFT Stabilizer lift, tombol luar dalam, dll 2 buah Rp 15,000,000 Rp 30,000,000 Rp 3,000,000 Rp 33,000,000
B. GENSET
Ganti Oli Genset 200 KVA Oli Mesran Sae
40 100 Liter Rp 35,000 Rp 3,500,000 Rp 350,000 Rp 3,850,000
Filter Udara 4 Buah Rp 150,000 Rp 600,000 Rp 60,000 Rp 660,000

Filter Oli 4 Buah Rp 210,000 Rp 840,000 Rp 84,000 Rp 924,000
Accu 2 Buah Rp 1,250,000 Rp 2,500,000 Rp 250,000 Rp 2,750,000
C. AC
1 Service Cleaning
AC Split 1 PK 140 Kali Rp 137,500 Rp 19,250,000 Rp 1,925,000 Rp 21,175,000
35 Unit x 4 Kali
AC Slit 1,5 PK 68 Kali Rp 137,500 Rp 9,350,000 Rp 935,000 Rp 10,285,000
17 Unit x 4 Kali
AC Split 3/4 PK 56 Kali Rp 137,500 Rp 7,700,000 Rp 770,000 Rp 8,470,000
14 Unit x 4 Kali
AC Split 2 PK 116 Kali Rp 137,500 Rp 15,950,000 Rp 1,595,000 Rp 17,545,000
29 Unit x 4 Kali
AC Casset 16 Kali Rp 192,500 Rp 3,080,000 Rp 308,000 Rp 3,388,000
4 Unit x 4 Kali
2 Isi Gas Freon

AC Split 1 PK 35 Unit Rp 192,500 Rp 6,737,500 Rp 673,750 Rp 7,411,250
AC Slit 1,5 PK 17 Unit Rp 220,000 Rp 3,740,000 Rp 374,000 Rp 4,114,000
AC Split 3/4 PK 14 Unit Rp 220,000 Rp 3,080,000 Rp 308,000 Rp 3,388,000
AC Casset 4 Kali Rp 220,000 Rp 880,000 Rp 88,000 Rp 968,000
3 Tambah Gas Freon

WAKTU PELAKSANAAN
HARGA SATUAN KETERANGAN
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN JUMLAH PPN TOTAL (Rp)
(Rp) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
AC Slit 1,5 PK 17 Unit Rp 165,000 Rp 2,805,000 Rp 280,500 Rp 3,085,500
AC Split 3/4 PK 14 Unit Rp 165,000 Rp 2,310,000 Rp 231,000 Rp 2,541,000
AC Casset 4 Unit Rp 220,000 Rp 880,000 Rp 88,000 Rp 968,000
TOTAL Rp 184,338,000

KaSubag TU
Cucu nurgahawan S.Kep Adi Mulyadi

NIP. 196804121988031002 NIP: 196608061985031001
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
UNIT : POLI GIGI
BARANG MODAL KEDOKTERAN GIGI
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI
bahan stainless berfungsi untuk membentuk

1 Plastis Filling instrument Pakistan
tambalan
2 Endomotor mesin untuk perawatan saluran akar
3 Buccal retraktor bahan stainless
bahan stainless bentuk lurus pegangan agak

4 Bein Lurus
membulat
TOTAL
OBAT HABIS PAKAI

1 Bonding 3M single bond 6gram
2 Cavitron white 28gram
3 CHKM cair 10ml
4 Chloraethyl spray 100ml
5 Cresopate Paste 7,5gram
6 Dycal/Calcidor paste 13gram
7 Etching 3M liquid 9ml merk 3M
8 Elite Cement GC 35gram
9 Fuji IX isi 15gram (liquid & powder )
10 Flowable Komposit A2 per pack 2 syringe (@2gram)
11 Flowable Komposit A3 per pack 2 syringe (@2gram)
12 Fletcher bubuk zinc oxide
13 Komposit A2 Z250 isi 4gram
14 Komposit A3 Z250 isi 4gram
15 Komposit A3,5 Z250 isi 4gram
16 Occo cair
17 Pehacain 2% 20Ampul/box perbox isi 20 ampul
18 Pumice Prophylaxis Paste Paste 400gram
19 Lidocain Gel Gel
20 Scandibisa 2% @50Ampul/box perbox isi 50 ampul
21 Scandibisa 3% @50Ampul/box perbox isi 50 ampul
22 Chlorhexidyne cair 300ml
ALKES HABIS PAKAI
23 Articulating Papper @10Pcs/box Kertas artikulasi warna biru merah
24 Benang Jahit Mersilk 10Pcs/box benang jahit ada jarumnya
25 Bur Bongkar Amalgam bahan stainless bentuk gerigi
26 Bur Fissure Panjang Besar bahan stainless bentuk lurus panjang
27 Bur Inverted Sedang bahan stainless bentuk inverted
28 Bur Polesh Lonceng Enhance bahan batu arkansas warna putih
29 Bur Polesh Lurus Enhance bahan batu arkansas warna putih
30 Bur Polesh Round Enhance bahan batu arkansas warna putih
31 Bur Round Besar bahan stainless bentuk bulat besar
32 Bur Round Sedang bahan stainless bentuk bulat sedang
33 Bur Tulang SS White bahan stainless
34 Carpul Citoject @100Pcs/box ukuran 03-21mm
35 K-File No 15-40 jarum perawatan syaraf gigi
36 Seluloid Strip bahan plastik
37 Gelas Kumur bahan sterofoam
38 Suction Disposible @100Pcs/Pack bahan plastik bening
39 Exterpasi No 15-40 jarum perawatan syaraf gigi
40 Papper Point Inline No 15-40 pengering saluran akar
TOTAL
Menyetujui,

NIP. 196309111990012001
HARGA SATUAN
(Rp)
4 Buah 35,000 140,000 14,000
1 Set 70,000,000 70,000,000 7,000,000
1 Buah 500,000 500,000 50,000
1 Buah 1,000,000 1,000,000 100,000
TOTAL
HARGA SATUAN
(Rp)
3 Botol 1,100,000 3,300,000 330,000

12 Botol 150,000 1,800,000 180,000
1 Botol 110,000 110,000 11,000
6 Botol 165,000 990,000 99,000
2 Box 770,000 1,540,000 154,000
2 Tube 539,000 1,078,000 107,800
4 Syringe 205,000 820,000 82,000
1 Set 200,000 200,000 20,000
3 Set 935,000 2,805,000 280,500
2 Pack 600,000 1,200,000 120,000
3 Pack 600,000 1,800,000 180,000
1 Botol 65,000 65,000 6,500
4 Syringe 575,000 2,300,000 230,000
5 Syringe 575,000 2,875,000 287,500
5 Syringe 575,000 2,875,000 287,500
3 Botol 190,000 570,000 57,000
12 Box 120,000 1,440,000 144,000
1 Botol 357,000 357,000 35,700
4 Syringe 125,000 500,000 50,000
3 Box 1,200,000 3,600,000 360,000
1 Box 1,200,000 1,200,000 120,000
2 Botol 70,000 140,000 14,000
1 Box 165,000 165,000 16,500

5 Box 627,000 3,135,000 313,500
12 Buah 49,500 594,000 59,400
12 Buah 49,500 594,000 59,400
12 Buah 49,500 594,000 59,400
12 Buah 35,000 420,000 42,000
12 Buah 35,000 420,000 42,000
12 Buah 35,000 420,000 42,000
12 Buah 49,500 594,000 59,400
12 Buah 49,500 594,000 59,400
3 Buah 75,000 225,000 22,500
4 Box 130,000 520,000 52,000
2 Box 135,000 270,000 27,000
1 Box 137,500 137,500 13,750
2500 Pcs 600 1,500,000 150,000
20 Pack 100,000 2,000,000 200,000
3 Set 215,000 645,000 64,500
4 Box 60,000 240,000 24,000
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
AN ANGGARAN
ATAN TAHUN 2019
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (HARGA +
PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
154,000
77,000,000
550,000
1,100,000
78,804,000
WAKTU PELAKSANAAN
TOTAL (HARGA +
PPN ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
3,630,000 v v
1,980,000 v v
121,000 v
1,089,000 v v
1,694,000 v v
1,185,800 v v
902,000 v v
220,000 v
3,085,500 v v
1,320,000 v v
1,980,000 v v
71,500 v
2,530,000 v v
3,162,500 v v
3,162,500 v v
627,000 v v
1,584,000 v v
392,700 v v
550,000 v v
3,960,000 v v
1,320,000 v
154,000 v v
181,500 v
3,448,500 v v
653,400 v v
653,400 v v
653,400 v v
462,000 v v
462,000 v v
462,000 v v
653,400 v v
653,400 v v
247,500 v v
572,000 v v
297,000 v v
151,250 v
1,650,000 v v
2,200,000 v v
709,500 v v
264,000 v v
49,095,750
dibuat oleh,
drg. Widya Cantika Ningrum

LAKSANAAN
KETERANGAN
Agst Sep Okt Nov Des
LAKSANAAN
KETERANGAN
Agst Sep Okt Nov Des
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
UNIT : STERILISASI
BARANG HABIS PAKAI
bahan plastik tahan

1 Pouches Sterilization ukuran panas terdapat
2 Roll
7,5 cm x 200 m indikator
disampingnya
bahan plastik tahan

2 Pouches Sterilization ukuran 10 panas terdapat
4 Roll
cm x 200 m indikator
disampingnya
bahan plastik tahan

2 Roll
disampingnya
bahan plastik tahan
2 Roll
disampingnya
bahan plastik tahan

6 Roll
disampingnya
bahan plastik tahan

2 Roll
disampingnya
7 indikator steam
Autoclave Tape 6 Roll
berbentuk kertas
label untuk
8 Kertas Label memberikan tanda 12 Roll
exp
kartu indikator
9 Indikator Strip kimia untuk uap 12 Box
sterilisasi
10 Aquabides cairan untuk alat

36 Drigent
autoclave
14 Enzym 3 cairan desinfektan 24 Gall
TOTAL
Menyetujui,
NIP. 196309111990012001
HARGA SATUAN TOTAL

TOTAL HARGA PPN
(Rp) (HARGA + PPN ) Jan Feb
Rp 272,250 Rp 544,500 Rp 54,450 Rp 598,950 v
Rp 347,875 Rp 1,391,500 Rp 139,150 Rp 1,530,650 v
Rp 494,450 Rp 988,900 Rp 98,890 Rp 1,087,790 v
Rp 643,500 Rp 1,287,000 Rp 128,700 Rp 1,415,700 v
Rp 798,600 Rp 4,791,600 Rp 479,160 Rp 5,270,760 v
Rp 1,254,000 Rp 2,508,000 Rp 250,800 Rp 2,758,800 v
Rp 82,500 Rp 495,000 Rp 49,500 Rp 544,500 v
Rp 50,000 Rp 600,000 Rp 60,000 Rp 660,000 v

Rp 525,000 Rp 6,300,000 Rp 630,000 Rp 6,930,000 v
Rp 175,000 Rp 6,300,000 Rp 630,000 Rp 6,930,000 v
Rp 975,000 Rp 23,400,000 Rp 2,340,000 Rp 25,740,000 v
L Rp 53,467,150
Mengetahui,
NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
v
v
Dibuat Oleh,
Siti Nur latifah, AMKG
NIK. 10207619900531201603082
laporan auditor independen mengenai

1 Audit internal posisi keuangan tgl 31 des 2017 dan 2018
Rapat internal keuangan, monev

2 Rapat internal
Makan siang
ATK
3 Materai materai 6000
materai 3000
4 Buku Cek
KARYAWAN
1 Kasir D3 Akutansi
TOTAL
Menyetujui,
KaSubag TU
Cucu nurgahawan S.Kep

NIP. 196804121988031002
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN KEUANGAN
HARGA
VOLUME SATUAN PPN TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp) Jan
1 kali Rp 40,000,000 Rp 4,000,000 Rp 44,000,000
180 kali Rp 48,000 Rp 864,000 Rp 9,504,000 v
15 orangx12 kali
800 pcs 6,000 Rp - Rp 4,800,000
400 pcs 3,000 Rp - Rp 1,200,000
5 Buah 120,000 Rp - Rp 600,000
3 Orang
OTAL Rp 60,104,000
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Catatan atas lap keuangan untuk

v tahun yang berakhir pada tanggal 31
des 2016 dan 2017
v v v v v v v v v v v Laporan Penerimaan dan

Pengeluaran
v
Kegiatan pembayaran dan dokumen
v
KaSatpel Keuangan
Atiek Suciati
NIK. 20150504020
R
RSU
UNIT : ART
1 Lap Handuk 30 Buah

2 Cairan Pembersih kamar mandi/ lisol 1 Liter 875 Buah
3 Bayclin 1 Liter 360 Buah
4 Vim Bubuk 80 Buah
5 Prostek 1 Liter 200 Buah
6 Sunlight 800 ml 300 Buah
7 Sabun Cuci Alat Kebersihan pouch 800ml 300 Buah
8 Karbol (Wipol) 800 ml 200 Buah
9 Gayung 10 Buah
10 Gunting Tanaman Kecil 2 Buah
11 Stella Gantung 80 Buah
12 Stella Semprot Matic 20 SET
13 Kamper Bola Isi 5 Buah 50 Pack
14 Hand Soap Kemasan S.O.S 800 ml 600 Buah
15 Keset Besar Uk. 50x80 5 Buah
16 Pembersih Kaca 20 Drigen
17 Keset Kamar Mandi 36 Buah
18 Pel Karet 20 Buah
19 Pengharum Ruangan (spraying) Spraying 30 Buah
20 Serok Sampah Plastik 15 Buah
21 Pengki 6 Buah
22 Refil Jepit Pel 15 Buah
23 Plastik Hitam 40 x 60 cm 100 Pack
24 Plastik Hitam 60 x 100 cm 100 Pack
25 Plastik Kuning Kecil 40 x 50 cm 100 Pack
26 Plastik Kuning Sedang 60 x 100 cm 100 Pack
27 Plastik HD 100X120 cm 100 Pack
28 Plastik HD 100X125 cm 100 Pack
29 Plastik Kuning 40X60 cm 100 Pack
30 Tapas Hijau 8 Lusin
31 Spons Mobil 20 Buah
32 Window Washer 35 CM 200 Buah
warna hitam, kapasitas +
33 Ember Kecil 25 liter 10 Buah
34 Gayung Plastik 15 Buah
35 Pupuk Tanaman 10 Karung
36 Derigen Besar warna putih 20 LITER 50 Buah
37 Refill Kain Pel Lobby 10 Buah
38 Lap Serbet LUSIN 2 Buah
39 Reffil Kain MOP 36 Buah
40 Sapu Lidi Gagang 20 Buah
41 Bowl Cleaner 200 Buah
42 Sarung Tangan Karet 20 Pasang
43 Braso 20 Buah
44 Selang Untuk Menyiram Tanaman 20 meter 1 Buah
45 Bubuk Kif 650 gram 24 Botol
46 Sepatu Boat APP 16 Pasang
47 Sikat Tangan 30 Buah
48 Sikat Cuci Alat 30 Buah
49 Sikat Wastafel 30 Buah
50 Tangkai Pel Alumunium Lobby 6 Buah
51 Tangkai Pel Alumunium MOP 6 Buah
52 Venis Pembersih Lantai 100 Buah
53 Tempat Sampah Injak (untuk kamar mandi) 10 Buah
54 Tissue untuk cuci tangan dan kamar mandi 24 pck/150s-1ply 120 Dus
1000 gr - 2 Ply (20 ball/
55 Tisu wajah Nice ( 1500 Ball
Dus)
56 Wifer Dorong Air Besar 8 Buah
57 Dust Cleaner 5 Drigen
58 Super Pel pouch 800ml 550 Buah
59 Tali Plastik 5 gulung
60 Cairan pembersih Wastafel CIF 5O ML 100 Buah
61 Sarung Tangan Cloves 50 Pcs
62 Kanebo 16 Pcs
63 Wiver Kaca Impor 70 Buah
64 Scat Brite Biasa 100 Buah
65 Scat Brite Kawat 100 Buah
66 Ember Besar 70 Liter 9 Buah
67 Sapu Laba-Laba 10 Buah
68 Pel Jepit Import (Gagang) 10 Buah
69 Kain Lap Handuk Warna 50 Buah
70 Waslap 200 Buah
71 Sepatu Sandal 15 Buah
72 Sapu Ijuk 30 Buah
73 Stela 225 ml Refil 30 Buah
74 Gerobak Sorong 1 Buah
75 Tempat Sampah Ukuran 240 liter, (hijau 2 Buah
dan kuning)
76 Garpu Sampah 2 Buah
77 Gunting Tanaman Kecil 2 Buah
78 Pet Polisher warna Putih & merah 4 buah
79 Trolly barang stainless 200 kg 1 Unit
80 Tusuk Gigi 25 Pack
81 Sikat Gigi 12 Buah
TOTAL
Menyetujui,
.......................................
NIP. ..........................
WAKTU PELAKSA
TOTAL (HARGA +
HARGA SATUAN TOTAL HARGA PPN PPN ) Jan Feb Mar Apr
Rp 5,500 Rp 165,000 Rp 16,500 Rp 181,500 Ö

Rp 16,500 Rp 14,437,500 Rp 1,443,750 Rp 15,881,250 Ö
Rp 14,850 Rp 5,346,000 Rp 534,600 Rp 5,880,600 Ö
Rp 9,350 Rp 748,000 Rp 74,800 Rp 822,800 Ö
Rp 15,290 Rp 3,058,000 Rp 305,800 Rp 3,363,800 Ö
Rp 15,400 Rp 4,620,000 Rp 462,000 Rp 5,082,000 Ö
Rp 20,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000 Rp 6,600,000 Ö
Rp 16,500 Rp 3,300,000 Rp 330,000 Rp 3,630,000 Ö
Rp 8,250 Rp 82,500 Rp 8,250 Rp 90,750 Ö
Rp 77,000 Rp 154,000 Rp 15,400 Rp 169,400 Ö
Rp 11,000 Rp 880,000 Rp 88,000 Rp 968,000 Ö
Rp 66,000 Rp 1,320,000 Rp 132,000 Rp 1,452,000 Ö
Rp 18,700 Rp 935,000 Rp 93,500 Rp 1,028,500 Ö
Rp 8,470 Rp 5,082,000 Rp 508,200 Rp 5,590,200 Ö
Rp 99,000 Rp 495,000 Rp 49,500 Rp 544,500 Ö
Rp 55,000 Rp 1,100,000 Rp 110,000 Rp 1,210,000 Ö
Rp 22,000 Rp 792,000 Rp 79,200 Rp 871,200 Ö
Rp 27,500 Rp 550,000 Rp 55,000 Rp 605,000 Ö
Rp 47,025 Rp 1,410,750 Rp 141,075 Rp 1,551,825 Ö
Rp 33,000 Rp 495,000 Rp 49,500 Rp 544,500 Ö
Rp 11,000 Rp 66,000 Rp 6,600 Rp 72,600 Ö
Rp 27,500 Rp 412,500 Rp 41,250 Rp 453,750 Ö
Rp 15,400 Rp 1,540,000 Rp 154,000 Rp 1,694,000 Ö
Rp 15,400 Rp 1,540,000 Rp 154,000 Rp 1,694,000 Ö
Rp 20,900 Rp 2,090,000 Rp 209,000 Rp 2,299,000 Ö
Rp 20,900 Rp 2,090,000 Rp 209,000 Rp 2,299,000 Ö
Rp 22,000 Rp 2,200,000 Rp 220,000 Rp 2,420,000 Ö
Rp 22,000 Rp 2,200,000 Rp 220,000 Rp 2,420,000 Ö
Rp 22,000 Rp 2,200,000 Rp 220,000 Rp 2,420,000 Ö
Rp 14,300 Rp 114,400 Rp 11,440 Rp 125,840 Ö
Rp 7,700 Rp 154,000 Rp 15,400 Rp 169,400 Ö
Rp 25,300 Rp 5,060,000 Rp 506,000 Rp 5,566,000 Ö
Rp 66,000 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000 Ö
Rp 11,000 Rp 165,000 Rp 16,500 Rp 181,500 Ö

Rp 27,500 Rp 275,000 Rp 27,500 Rp 302,500 Ö
Rp 39,600 Rp 1,980,000 Rp 198,000 Rp 2,178,000 Ö
Rp 44,000 Rp 440,000 Rp 44,000 Rp 484,000 Ö
Rp 33,000 Rp 66,000 Rp 6,600 Rp 72,600 Ö
Rp 27,500 Rp 990,000 Rp 99,000 Rp 1,089,000 Ö
Rp 18,700 Rp 374,000 Rp 37,400 Rp 411,400 Ö
Rp 22,000 Rp 4,400,000 Rp 440,000 Rp 4,840,000 Ö
Rp 23,100 Rp 462,000 Rp 46,200 Rp 508,200 Ö
Rp 18,700 Rp 374,000 Rp 37,400 Rp 411,400 Ö
Rp 132,000 Rp 132,000 Rp 13,200 Rp 145,200 Ö
Rp 11,000 Rp 264,000 Rp 26,400 Rp 290,400 Ö
Rp 99,000 Rp 1,584,000 Rp 158,400 Rp 1,742,400 Ö
Rp 20,625 Rp 618,750 Rp 61,875 Rp 680,625 Ö
Rp 20,020 Rp 600,600 Rp 60,060 Rp 660,660 Ö
Rp 22,000 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000 Ö
Rp 46,200 Rp 277,200 Rp 27,720 Rp 304,920 Ö
Rp 46,200 Rp 277,200 Rp 27,720 Rp 304,920 Ö
Rp 22,000 Rp 2,200,000 Rp 220,000 Rp 2,420,000 Ö
Rp 115,500 Rp 1,155,000 Rp 115,500 Rp 1,270,500 Ö
Rp 176,000 Rp 21,120,000 Rp 2,112,000 Rp 23,232,000 Ö
Rp 24,200 Rp 36,300,000 Rp 3,630,000 Rp 39,930,000 Ö
Rp 27,500 Rp 220,000 Rp 22,000 Rp 242,000 Ö

Rp 214,500 Rp 1,072,500 Rp 107,250 Rp 1,179,750 Ö
Rp 15,000 Rp 8,250,000 Rp 825,000 Rp 9,075,000 Ö
Rp 16,500 Rp 82,500 Rp 8,250 Rp 90,750 Ö
Rp 22,000 Rp 2,200,000 Rp 220,000 Rp 2,420,000 Ö
Rp - Rp - Rp - Rp - Ö
Rp 55,000 Rp 880,000 Rp 88,000 Rp 968,000 Ö
Rp 27,500 Rp 1,925,000 Rp 192,500 Rp 2,117,500 Ö
Rp 4,400 Rp 440,000 Rp 44,000 Rp 484,000 Ö
Rp 4,400 Rp 440,000 Rp 44,000 Rp 484,000 Ö
Rp 209,000 Rp 1,881,000 Rp 188,100 Rp 2,069,100 Ö
Rp 27,500 Rp 275,000 Rp 27,500 Rp 302,500 Ö
Rp 55,000 Rp 550,000 Rp 55,000 Rp 605,000 Ö
Rp 11,000 Rp 550,000 Rp 55,000 Rp 605,000 Ö
Rp 4,400 Rp 880,000 Rp 88,000 Rp 968,000 Ö
Rp 44,000 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000 Ö
Rp 27,500 Rp 825,000 Rp 82,500 Rp 907,500 Ö
Rp 33,000 Rp 990,000 Rp 99,000 Rp 1,089,000 Ö
Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 55,000 Rp 605,000 Ö
Rp 1,200,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000 Rp 2,640,000 Ö
Rp 20,000 Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 44,000 Ö

Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 30,000 Rp 330,000 Ö
Rp 100,000 Rp 400,000 Rp 40,000 Rp 440,000 Ö
Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp 150,000 Rp 1,650,000 Ö
Rp 15,000 Rp 375,000 Rp 37,500 Rp 412,500 Ö
Rp 5,000 Rp 60,000 Rp 6,000 Rp 66,000 Ö
Ö
Rp 191,134,240
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
ISI 6 BUAH
Jakarta, Maret 2018
Dibuat Oleh,
..................................
NIK. .................
UNIT : ATK
ATK
1 KERTAS FOLIO 70 GRAM A4 120
2 KERTAS FOLIO 70 GRAM F4 350
3 AMPLOP BESAR 90 3
4 AMPLOP KECIL 104 3
5 AMPLOP PUTIH Polos, Besar 110 x 230 Mm 10

6 BAK STEMPEL (KECIL) 20
7 BATRAI JAM TERMOMETER ISI 5 20
8 BATU BATRAI ALKALINE A2 100
9 BATU BATRAI ALKALINE A3 100
10 BINDER NO.200 40
11 BINDER NO.105 40
12 BINDER NO.107 40
13 BINDER NO.111 40
14 BINDER NO.155 40
15 BINDER NO.260 40
16 BOX FILE 150
17 ODNER BESAR BINDEX 717 100
18 ODNER KECIL BINDEX 777 25
19 BUKU EKSPEDISI (KIKY) ISI 100 L 100
20 BUKU TULIS FOLIO (KIKY) ISI 300 L 30
21 BUKU KWARTO KECIL ISI 100 L 30
22 BUKU TULIS (SIDU) 3
25 CATER BESAR 20
26 CDR 1
27 CLEAR HOLDER 20 L 100
30 DOUBLE TIP 50
31 DVDR 1
32 BUSINES FILE PLASTIK 20
33 GUNTING 25
34 ISI CATER 60
35 ISI STERPLESS BESAR NO 3 10
36 ISI STERPLESS NO 10 150
37 ISI TINTA MATIC (UNGU) 60
38 KALKULATOR BESAR 2
39 KALKULATOR KECIL 10
40 KERTAS CONSINIOUS SIDU 3 Ply Uk (9 1/2 x 13/2) 50
41 KERTAS CONTINOUS SIDU 3 Ply Uk (9 1/2 x 13) 120
42 KERTAS PRINTECH (Kertas Thermal) Paper Roll 57x50 1200
43 LAKBAN BENING 50
44 LAKBAN BIRU 70
45 LAKBAN COKLAT 70
46 LAKBAN HIJAU 70
47 LAKBAN HITAM 70
48 LAKBAN KUNING 70
49 LAKBAN MERAH 70
50 LEM ROLL 50
51 MAP 5002 10
52 MAP KARTON BIASA 10
53 MAP PLASTIK BENING/ CLEAR SLEEVE 15
54 PAKU PAYUNG PLASTIK 15
55 PAPAN TULIS MAGNET 45cm x 60cm 1
56 PAPAN WIHITE BOARD 5
57 PAPER KLIP BESAR 80
58 PAPER KLIP KECIL 700
59 PEMBOLONG KERTAS JOYKO KECIL NO 30 20
60 PEMBOLONG KERTAS JOYKO BESAR NO 40 10
61 PENGGARIS BUTTERFLY 30 CM 15
62 Penghapus Papan Tulis Magnet 1
63 PENGHAPUS PENSIL 4
64 PENSIL 2B 15
65 POS IT KERTAS 5M 15
66 PP POCKET UK F4 70
67 PULPEN AE7 40
68 RAK RAY EKSEKUTIF 3
69 SENTER EVERDAY 5
70 SIGN HERE 40
71 SPIDOL ARTLINE 70 PERMANEN ARTLINE 70 20
72 SPIDOL HITAM SNOWMAN BESAR 20
73 SPIDOL HITAM SNOWMAN KECIL 20
74 SPIDOL SNOWMAN BERWARNA 46
75 STABILO 80
76 STREPLESS KERTAS BESAR MAX HD 15
77 STREPLESS KERTAS KECIL MAX HD 50
78 TALI PLASTIK 10
79 TIP EX 50
80 TOM AND JERRY 30
81 TRIGONAL KLIP KECIL 50
82 TEMPAT CD KERTAS (ISI 100) 2
83 TEMPAT CD PLASTIK 100
84 RAK SKAT FORMULIR 1
paper tray 3susun bahan
85 Paper tray plastik warna hitam 5
86 Stemple Stemple Tulisan BPJS 2
87 Stemple Stemple Tulisan Umum 2
88 Stemple Stemple Tulisan RSUD 2
Mampang Prapatan
89 Stemple Tanggalan 2
FOTO COPY
1 KERTAS FOLIO 70 GRAM A4 180
2 KERTAS FOLIO 70 GRAM F4 180
3 Strepless Kecil 5
4 Strepless Besar 5
5 Isi Strepless Kecil 12
6 Alat Pemotong Kertas Uk. Besar 1
7 Kertas Bufallo 12
8 Lakban Hitam 10
9 Kertas Pembatas Warna 12
11 STREPLES JILID 1
12 Plastik Mika Bening (Untuk Cover Jilid) ISI 100 10
KALUNG DAN GELANG PASIEN

1 Gelang Pasien Laki-Laki Dewasa 6
2 Gelang Pasien Laki-Laki Bayi 6
3 Gelang Pasien Perempuan Dewasa 6
4 Gelang Pasien Perempuan Bayi 6
5 Kalung Tunggu Pasien 50
6 Kartu Tunggu Pasien 45
TOTAL
Menyetujui,
.......................................
NIP. ..........................
SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA PPN TOTAL (HARGA +

PPN ) Jan
RIM Rp 47,300 Rp 5,676,000 Rp 567,600 Rp 6,243,600

RIM Rp 52,800 Rp 18,480,000 Rp 1,848,000 Rp 20,328,000
PACK Rp 17,600 Rp 52,800 Rp 5,280 Rp 58,080
PACK Rp 11,000 Rp 33,000 Rp 3,300 Rp 36,300
PACK Rp 28,875 Rp 288,750 Rp 28,875 Rp 317,625

BUAH Rp 6,600 Rp 132,000 Rp 13,200 Rp 145,200
PACK Rp 5,500 Rp 110,000 Rp 11,000 Rp 121,000
PACK Rp 29,590 Rp 2,959,000 Rp 295,900 Rp 3,254,900
PACK Rp 39,600 Rp 3,960,000 Rp 396,000 Rp 4,356,000
PACK Rp 11,990 Rp 479,600 Rp 47,960 Rp 527,560
PACK Rp 39,490 Rp 1,579,600 Rp 157,960 Rp 1,737,560
PACK Rp 42,790 Rp 1,711,600 Rp 171,160 Rp 1,882,760
PACK Rp 65,890 Rp 2,635,600 Rp 263,560 Rp 2,899,160
PACK Rp 92,290 Rp 3,691,600 Rp 369,160 Rp 4,060,760
PACK Rp 16,500 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000
BUAH Rp 25,850 Rp 3,877,500 Rp 387,750 Rp 4,265,250
BUAH Rp 22,000 Rp 2,200,000 Rp 220,000 Rp 2,420,000
BUAH Rp 203,500 Rp 5,087,500 Rp 508,750 Rp 5,596,250
BUAH Rp 14,300 Rp 1,430,000 Rp 143,000 Rp 1,573,000
BUAH Rp 44,550 Rp 1,336,500 Rp 133,650 Rp 1,470,150
BUAH Rp 19,800 Rp 594,000 Rp 59,400 Rp 653,400
PACK Rp 33,000 Rp 99,000 Rp 9,900 Rp 108,900
BUAH Rp 18,700 Rp 1,870,000 Rp 187,000 Rp 2,057,000
BUAH Rp 58,300 Rp 874,500 Rp 87,450 Rp 961,950
BUAH Rp 10,890 Rp 217,800 Rp 21,780 Rp 239,580
BOX Rp 132,000 Rp 132,000 Rp 13,200 Rp 145,200
BUAH Rp 20,900 Rp 2,090,000 Rp 209,000 Rp 2,299,000
BUAH Rp 30,800 Rp 1,540,000 Rp 154,000 Rp 1,694,000
BUAH Rp 38,500 Rp 1,540,000 Rp 154,000 Rp 1,694,000
BUAH Rp 7,590 Rp 379,500 Rp 37,950 Rp 417,450
BOX Rp 220,000 Rp 220,000 Rp 22,000 Rp 242,000
LUSIN Rp 41,000 Rp 820,000 Rp 82,000 Rp 902,000
BUAH Rp 6,490 Rp 162,250 Rp 16,225 Rp 178,475
BUAH Rp 4,400 Rp 264,000 Rp 26,400 Rp 290,400
PACK Rp 42,900 Rp 429,000 Rp 42,900 Rp 471,900
PACK Rp 44,000 Rp 6,600,000 Rp 660,000 Rp 7,260,000
BUAH Rp 9,350 Rp 561,000 Rp 56,100 Rp 617,100
BUAH Rp 154,000 Rp 308,000 Rp 30,800 Rp 338,800
BUAH Rp 16,500 Rp 165,000 Rp 16,500 Rp 181,500
BOX Rp 350,900 Rp 17,545,000 Rp 1,754,500 Rp 19,299,500
BOX Rp 377,300 Rp 45,276,000 Rp 4,527,600 Rp 49,803,600
ROLL Rp 5,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000 Rp 6,600,000
BUAH Rp 13,200 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000
BUAH Rp 13,200 Rp 924,000 Rp 92,400 Rp 1,016,400
BUAH Rp 13,200 Rp 924,000 Rp 92,400 Rp 1,016,400
BUAH Rp 13,200 Rp 924,000 Rp 92,400 Rp 1,016,400
BUAH Rp 13,200 Rp 924,000 Rp 92,400 Rp 1,016,400
BUAH Rp 13,200 Rp 924,000 Rp 92,400 Rp 1,016,400
BUAH Rp 13,200 Rp 924,000 Rp 92,400 Rp 1,016,400
BUAH Rp 5,390 Rp 269,500 Rp 26,950 Rp 296,450
PACK Rp 70,400 Rp 704,000 Rp 70,400 Rp 774,400
PACK Rp 59,400 Rp 594,000 Rp 59,400 Rp 653,400
LUSIN Rp 27,500 Rp 412,500 Rp 41,250 Rp 453,750
PACK Rp 5,500 Rp 82,500 Rp 8,250 Rp 90,750
pcs Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 16,500 Rp 181,500
BUAH Rp 97,900 Rp 489,500 Rp 48,950 Rp 538,450
PACK Rp 15,345 Rp 1,227,600 Rp 122,760 Rp 1,350,360
BUAH Rp 2,200 Rp 1,540,000 Rp 154,000 Rp 1,694,000
BUAH Rp 16,500 Rp 330,000 Rp 33,000 Rp 363,000
BUAH Rp 27,500 Rp 275,000 Rp 27,500 Rp 302,500
BUAH Rp 13,200 Rp 198,000 Rp 19,800 Rp 217,800
BUAH Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 1,100 Rp 12,100
PACK Rp 66,000 Rp 264,000 Rp 26,400 Rp 290,400
PACK Rp 38,500 Rp 577,500 Rp 57,750 Rp 635,250
PACK Rp 24,750 Rp 371,250 Rp 37,125 Rp 408,375
PACK Rp 34,100 Rp 2,387,000 Rp 238,700 Rp 2,625,700
PACK Rp 20,900 Rp 836,000 Rp 83,600 Rp 919,600
BUAH Rp 87,450 Rp 262,350 Rp 26,235 Rp 288,585
BUAH Rp 25,850 Rp 129,250 Rp 12,925 Rp 142,175
PACK Rp 13,750 Rp 550,000 Rp 55,000 Rp 605,000
PACK Rp 130,900 Rp 2,618,000 Rp 261,800 Rp 2,879,800
PACK Rp 75,900 Rp 1,518,000 Rp 151,800 Rp 1,669,800
PACK Rp 12,650 Rp 253,000 Rp 25,300 Rp 278,300
BUAH Rp 3,300 Rp 151,800 Rp 15,180 Rp 166,980
BUAH Rp 5,500 Rp 440,000 Rp 44,000 Rp 484,000
BUAH Rp 34,650 Rp 519,750 Rp 51,975 Rp 571,725
BUAH Rp 16,500 Rp 825,000 Rp 82,500 Rp 907,500
BUAH Rp 11,000 Rp 110,000 Rp 11,000 Rp 121,000
BUAH Rp 6,600 Rp 330,000 Rp 33,000 Rp 363,000
BUAH Rp 6,050 Rp 181,500 Rp 18,150 Rp 199,650
PACK Rp 16,500 Rp 825,000 Rp 82,500 Rp 907,500
PACK Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 55,000
BUAH Rp 1,500 Rp 150,000 Rp 15,000 Rp 165,000
BUAH Rp - Rp - Rp - Rp -
BUAH Rp 70,000 Rp 350,000 Rp 35,000 Rp 385,000
BUAH Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 12,000 Rp 132,000
BUAH Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 12,000 Rp 132,000
BUAH Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 12,000 Rp 132,000
BUAH Rp 60,000 Rp 120,000 Rp 12,000 Rp 132,000
Rp 187,825,110
Rim Rp 47,300 Rp 8,514,000 Rp 851,400 Rp 9,365,400

Rim Rp 52,800 Rp 9,504,000 Rp 950,400 Rp 10,454,400
Buah Rp 16,500 Rp 82,500 Rp 8,250 Rp 90,750
Buah Rp 34,650 Rp 173,250 Rp 17,325 Rp 190,575
Pack Rp 42,900 Rp 514,800 Rp 51,480 Rp 566,280
Unit Rp 197,000 Rp 197,000 Rp 19,700 Rp 216,700
Pack Rp 30,000 Rp 360,000 Rp 36,000 Rp 396,000
Buah Rp 13,200 Rp 132,000 Rp 13,200 Rp 145,200
Pack Rp 15,000 Rp 180,000 Rp 18,000 Rp 198,000
BUAH Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 50,000 Rp 550,000
Pack Rp 25,000 Rp 250,000 Rp 25,000 Rp 275,000
Jumlah Rp 22,448,305
Catrige Rp - Rp - Rp -
Buah Rp - Rp - Rp -
Buah Rp - Rp - Rp -
Rp -
L Rp 210,273,415
Mengetahui,

NIP. 196005261984102001
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
Ö PAPER ONE
Ö PAPER ONE
Ö
Ö
Ö
Ö ENERGIZER 3V
Ö ISI 6 BUAH
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö 1000 SHEET
Ö 1000 SHEET
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö ISI 10
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö LOKET
Ö LOKET
Ö LOKET
Ö LOKET
Ö LOKET
Ö LOKET
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Jakarta, Maret 2018

Dibuat Oleh,
..................................
NIK. .................
WAKTU PELAKSANAAN
HARGA KETERANGAN
NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN PPN TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
1 Narasumber/Tenaga Ahli Bimbingan Rohani pasien, agama Islam 12 bulan Rp 900,000 Rp 10,800,000 v v v v v v v v v v v
2 Narasumber/Tenaga Ahli Bimbingan Rohani pasien, agama Nasrani 12 bulan Rp 900,000 Rp 10,800,000 v v v v v v v v v v v v
3 Narasumber/Tenaga Ahli Survey kepuasan masyarakat 1 kali Rp 50,000,000 Rp 50,000,000 v
TOTAL Rp 71,600,000

dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA Cucu Nurgahawan,SKep

NIP. 196005261984102001 NIP. 196804121988031002
RENCANA ANGGARAN
RSUD MAMPAN
TAHUN ANGG
URAIAN KODE
NAMA KOMPONEN SPESIFIKASI KOMPONEN
REKENING
Cetakan
IGD
HVS 80gr, Folio,1/1 (2 LEMBAR) @
FORM. TRIAGE
40 RIM
RAWAT JALAN
FORM. CPPT RJ HVS 80gr, Folio,1/1
FORM. SURAT PERSETUJUAN

HVS 80gr,1/2 Folio,1/0
TINDAKAN (KECIL)
FORM. RESUME RAWAT JALAN HVS 80gr,1/2 Folio,1/0
FORM. USG GINEKOLOGI NCR 3Ply, Folio,1/0, isi 50set/bk
FORM. USG OBSTETRI (Janin

NCR 3Ply, Folio,1/0, isi 50set/bk
Tunggal)
RAWAT INAP UMUM
FORM. PERMINTAAN RAWAT INAP HVS 80gr, 1/2 Folio,1/0
FORM. PERSETUJUAN UMUM

HVS 80gr, Folio,1/1
(GENERAL CONSENT)
FORM. PENGKAJIAN
HVS 80gr, Folio,1/1
KEPERAWATAN
FORM. EDUKASI PASIEN DAN
HVS 80gr, Folio,1/1
KELUARGA TERINTEGRASI (revisi)
FORM. CPPT RI HVS 80gr, Folio,1/1
FORM. KURVA DATA HARIAN

HVS 80gr, Folio,1/0
(OBSERVASI TANDA VITAL)
FORM. DAFTAR INFUS SEHARI-
HVS 80gr, Folio,1/0
HARI
FORM. DAFTAR PENGOBATAN
HVS 80gr, Folio,1/0
(RPO) ORAL
FORM. DAFTAR PENGOBATAN
HVS 80gr, Folio,1/0
(RPO) INJEKSI
FORM. OBSERVASI CAIRAN HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. RESUME PASIEN RAWAT

INAP
FORM. DISHARGE PLANING HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. HASIL PEMERIKSAAN

HVS 80gr, Folio,1/0
LABORATORIUM
FORM. HASIL PEMERIKSAAN
HVS 80gr, Folio,1/0
RADIOLOGI
FORM. PENEMPELAN RESEP HVS 80gr, Folio,1/0
RAWAT INAP KHUSUS
FORM. LEMBAR KONSULTASI HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. PERMINTAAN
HVS 80gr, Folio,1/0
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
FORM. PERMINTAAN
HVS 80gr, Folio,1/0
PEMERIKSAAN RONTGEN
FORM. PERSETUJUAN TINDAKAN
HVS 80gr, Folio,1/0
TRANFUSI DARAH
FORM. SURAT PERNYATAAN
HVS 80gr, Folio,1/0
PENOLAKAN PERAWATAN

PENYERAHAN JARINGAN HASIL HVS 80gr, Folio,1/0
KURETASE
FORM. SURAT KETERANGAN

PULANG ATAS PERMINTAAN HVS 80gr, Folio,1/0
SENDIRI (2)
FORM. FOLLOW UP DBD HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. TABEL MONITORING HASIL

HVS 80gr, Folio,1/0
LAB PX DHF
FORM. PENOLAKAN RESUSITASI
HVS 80gr, Folio,1/0
(DNR)
FORM. PERSETUJUAN TINDAKAN
HVS 80gr, Folio,1/0
KEDOKTERAN
FORM. PENGKAJIAN RESIKO
HVS 80gr, Folio,1/0
JATUH PEDIATRI
HVS 80gr, Folio,1/0
JATUH DEWASA
FORM. PENOLAKAN TINDAKAN
HVS 80gr, Folio,1/0
KEDOKTERAN
FORM. CHECK LIST IDENTIFIKASI

NILAI-NILAI KEPERCAYAAN HVS 80gr, Folio,1/0
PASIEN PADA PELAYANAN
FORM. PERMOHONAN
HVS 80gr, Folio,1/0
PELAYANAN KEROHANIAN
FORM. PENYIMPANAN BARANG
HVS 80gr, Folio,1/0
BERHARGA MILIK PASIEN
FORM. PERMINTAAN PRIVASI
HVS 80gr, Folio,1/0
PASIEN
FORM. SURAT PERMINTAAN
HVS 80gr, Folio,1/0
SECOND OPINION
FORM. IDENTIFIKASI BAYI BARU
HVS 80gr, Folio,1/0
LAHIR
FORM. KARTU IBU HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. PARTOGRAF HVS 80gr, Folio,1/1
FORM LEMBAR PENGAWSAN

HVS 80gr, Folio,1/0
INPARTU
FORM. LEMBAR PENGAWASAN
HVS 80gr, Folio,1/0
IBU NIFAS
FORM. BERITA ACARA
HVS 80gr, Folio,1/0
PENYERAHAN BAYI
FORM. PENCATATAN BAYI MUDA
HVS 80gr, Folio,1/0
UMUR KURANG DARI 2 BLN
HVS 80gr, Folio,1/0
BAYI
FORM. APGAR SKOR HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. CATATAN PENGAWASAN

HVS 80gr, Folio,1/0
BAYI KHUSUS
HVS 80gr, Folio,1/0
BBL ABNORMAL
FORM. NEWBORN MATURITY
HVS 80gr, Folio,1/0
RATING & CLASIFICATION
OK
FORM. KARTU ANESTESI HVS 80gr, Folio,1/1
FORM. LEMBAR OBSERVASI

HVS 80gr, Folio,1/0
TINDAKAN ANESTESI LOKAL
FORM. ASUHAN KEPERAWATAN HVS 80gr, Folio,1/1 (3 Hal 2 lbr) @
DIKAMAR BEDAH 2 rim
FORM. CHECKLIST KEAMANAN
HVS 80gr, Folio,1/0
PROSEDUR
FORM. TRANSFER PASIEN KE
HVS 80gr, Folio,1/0
RUANGAN
FORM. LAPORAN OPERASI HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. PEMERIKSAAN PATOLOGI

HVS 80gr, Folio,1/0
ANATOMI
FORM. SITE MARKING HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. EDUKASI ANESTESI

HVS 80gr, Folio,1/1
SEDASI
HCU
FORM. OBSERVASI PASIEN HCU HVS 80gr, DF,4/4
FORM. CATATAN PEMINDAHAN

HVS 80gr, Folio,1/1
PASIEN KE RANAP
FORM. PENOLAKAN RUJUKAN HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. PENOLAKAN TINDAKAN HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. PERNYATAAN
PERSETUJUAN PERAWATAN DI HVS 80gr, Folio,1/0
HCU
FORM. PERSETUJUAN TINDAKAN HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. CATATAN RUJUKAN

HVS 80gr, Folio,1/1
PASIEN KE RS LAIN
LAIN-LAIN
PASIEN UMUM
HVS 80gr, Folio,1/0
BERBADAN SEHAT
FORM. BILING HVS 80gr,1/2 Folio,1/0
FORM. SURAT RUJUKAN

EKSTERNAL BPJS RUMAH SAKIT
FORM. KARTU PESERTA STATUS HVS 80gr, Folio,1/1 ( isi 2 lbr HVS +
KB Kartu Uk.9 x 13cm)
K.Tik, Folio,1/1 (Putih + Kuning) @
FORM. SKL
2 rim
SAKIT
FORM. COVER RANAP
K. TIK 70gr, Folio,1/0 PINK
PERPERIODE
FORM. COVER RANAP
K. TIK 70gr, Folio,1/0 HIJAU
PERPERIODE
FORM. KARTU KENDALI HVS 80gr,1/4 Folio,1/0
FORM. RESEP DALAM NCR 3Ply, 1/3 Folio,1/0, isi 50set/bk
FORM.CATATAN PERGERAKAN
BAYI
HVS 80gr, Folio,1/0
PERAWATAN IBU
HVS 80gr, Folio,1/0
RAWAT
FORM. TURI TATA USAHA RAWAT
HVS 80gr, Folio,1/0
INAP
FORM. TABEL KGHD HVS 80gr, Folio,1/0 ( 2 lbr) @ 4 Rim
FORM. REKONSILIASI OBAT HVS 80gr, Folio,1/0
KARTU STOK OBAT K. Tik Biru, A5, 1/1
KARTU STOK ALAT KESEHATAN

K. Tik Merah, A5, 1/1
HABIS PAKAI
KARTU STOK REAGENSIA K. Tik Kuning, A5, 1/1
KARTU STOK UNIT RADIOLOGI K. Tik Hijau, A5, 1/1

FORM. PEMESANAN MAKAN
HVS 80gr, Folio,1/0
PASIEN
FORM. PEMANTAUAN BB DAN
HVS 80gr, Folio,1/0
FORMULA GIBUR
FORM. PEMESANAN BAHAN
HVS 80gr, Folio,1/0
MAKANAN
MAP STATUS KARTON EVORY 80gr, Folio,1/1
FORM. MEDICAL CHEK UP HVS 80gr, Folio,1/0

HVS 80gr, Folio,1/0
MEDIS
HVS 80gr, Folio,1/0
JATUH RAWAT JALAN
FORM. SERAH TERIMA RUJUKAN HVS 80gr, Folio,1/0
TB
SURAT PEMERIKSAAN
HVS 80gr, Folio,1/0
BACTERIOLOGI (BTA) TB.05
FORM. TB 01 SENSITIF HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. TB 06 SENSITIF 2 X HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. TB 15 PPINH HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. TN 16 PPINH HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. INFORMED CONSENT TB HVS 80gr, Folio,1/0 (4 LEMBAR @1

MDR RIM)
HVS 80gr, Folio,1/0 (3 LEMBAR @1
FORM. KOHORT REVIEW TB MDR
RIM)
FORM. DATA DASARTB MDR
RIM)
FORM. TB 01 T MDR
RIM)
BENTUK BUKU HVS 80gr,1/2
FORM. TB 02 MDR
Folio,1/0
FORM. TB 09 MDR HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. PERMOHONAN
HVS 80gr, Folio,1/0
DESENTRALISASI PASIEN TB MDR
FORM. REVIEW PENGOBATAN
HVS 80gr, Folio,1/0
TAHAP AWAL
FISIOTERAPI
FORM. KLAIM RAWAT JALAN HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. LAYANAN FISIOTERAPI HVS 80gr, Folio,1/0
FORM. JADWAL KUNJUNGAN

HVS 80gr, Folio,1/0
FISIOTERAPI
FARMASI
FORM. PERMINTAAN PERBAIKAN

HVS 80gr, Folio,1/0
FARMASI
FORM. PERMINTAAN
PEMANTAUAN STOK PERSEDIAAN HVS 80gr, Folio,1/0
FARMASI
HVS 80gr, Folio,1/0 (25 lbr) @ 2
ICP
Rim
FORM. COPY RESEP HVS 80gr, 1/4 Folio,1/0
FORM. MESO HVS 80gr, Folio,1/0
RADIOLOGI
AMPLOP FILM REAGEN AC 210gr, 40 x 47 ,1/0
AMPLOP UNTUK USG AC 210gr, 22 x 28,1/0
HVS 80gr,1/4 Folio,1/0, isi 100

FORM. PENGAMBILAN HASIL RO
lembar/ buku
FORM. PERSIAPAN PEMERIKSAAN HVS 80gr,1/4 Folio,1/0, isi 100
EKG lembar/ buku
KASIR
FORM. BUKTI PEMBAYARAN

NCR 3Ply,1/2 Folio,1/0, isi 50set/bk
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
TINDAKAN EMERGENCY
TINDAKAN GIGI
IGD
FORM. SURAT KOMUNIKASI

HVS, 80 gr FOLIO (21,5x33 cm) 1/0
TERINTEGRASI
FORM. SERAH TERIMA IGD KE
HVS, 80 gr FOLIO (21,5x33 cm) 1/0
RAWAT INAP
FORM. INFORMED CONSENT
HVS, 80 gr FOLIO (21,5x33 cm) 1/0
RUJUKAN KE RS LAIN
LAB
2 X HVS, 80 gr FOLIO (21,5x33 cm)

FORM. TB04
1/0
GIZI
FORM. KARTU STOK BAHAN

HVS, 80 gr FOLIO (21,5x33 cm) 1/0
MAKANAN
FORM. PENGEMBALIAN PASIEN
HVS, 80 gr FOLIO (21,5x33 cm) 1/0
GIZI BURUK
AKREDITASI
RAWAT INAP
ASESSMEN AWAL PASIEN RAWAT HVS 80gr, Folio,1/0 (1SET 9

INAP (DATA DASAR) LEMBAR) (@ 5 RIM)
ASESSMEN AWAL PASIEN TAHAP
HVS 80gr, Folio,1/1
TERMINAL
ASESSMEN KHUSUS PEDIATRIK HVS 80gr, Folio,1/0
ASESSMEN KHUSUS NEONATUS HVS 80gr, Folio,1/0
HVS 80gr, Folio,1/1 ( 1 SET 2

ASESSMEN KHUSUS GERIATRI
LEMBAR ) @ 1 RIM
ASUHAN GIZI ANAK HVS 80gr, Folio,1/0
ASUHAN GIZI DEWASA HVS 80gr, Folio,1/0

RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL MEDIS IP KULIT HVS 80gr, Folio,1/0

DAN KELAMIN RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL MEDIS HVS 80gr, Folio,1/0
GINEKOLOGI RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL MEDIS GIGI HVS 80gr, Folio,1/0
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL MEDIS OBSTETRI HVS 80gr, Folio,1/0
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN HVS 80gr, Folio,1/0
ANAK RAWAT JALAN
PENYAKIT DALAM RAWAT JALAN
THT RAWAT JALAN
PARU RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN HVS 80gr, Folio,1/0
KEBIDANAN RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL MEDIS SARAF HVS 80gr, Folio,1/0
RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL MEDIS BEDAH HVS 80gr, Folio,1/0
RAWAT JALAN
PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN MEDIKAL RAWAT HVS 80gr, Folio,1/0
JALAN
UMUM
K. Buffalo Warna, 26 x 37 cm
MAP RUMAH SAKIT (tertutup), 68x53 cm (tertutup), 4/0,
pon
FORM. SURVWY INFEKSI RUMAH
HVS 80gr, Folio,1/0
SAKIT
Leflet Pencegahan Penularan HIV ukuran F4
Pembuatan Lembar Balik untuk

edukasi pencegahan IV AIDS
Pencetakan formulir VCT HVS 80gr, Folio,1/0
Pencentakan formulir PITC HVS 80gr, Folio,1/0

Bahan Kertas : Art Papper 160 - 210
gram
Leaflet
- Ukuran : 21cm x 29,7cm ( ukuran
kertas A4 )
spanduk besar 1x4,3 meter
spanduk kecil 1x2 meter

NCANA ANGGARAN DAN BIAYA KEGIATAN
TAHUN ANGGARAN 2019
URAIAN KOEFISIEN
HARGA
JUMLAH PPN
VOLUME SATUAN SATUAN
80 Rim Rp 80,000 Rp 6,400,000 Rp 640,000
30 Rim Rp 80,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000
20 Rim Rp 40,000 Rp 800,000 Rp 80,000
50 Rim Rp 80,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
30 Buku Rp 40,000 Rp 1,200,000 Rp 120,000
60 Buku Rp 40,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000
10 Rim Rp 40,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
30 Rim Rp 80,000 Rp 2,400,000 Rp 240,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000

10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
50 buku Rp 40,000 Rp 2,000,000 Rp 200,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
20 Rim Rp 80,000 Rp 1,600,000 Rp 160,000
20 Rim Rp 80,000 Rp 1,600,000 Rp 160,000
4 Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000

5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
3 Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
3 Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000

2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
1 Rim Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 50,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000

10 Rim Rp 40,000 Rp 400,000 Rp 40,000
10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
50 Rim Rp 40,000 Rp 2,000,000 Rp 200,000
100 buku Rp 40,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000
500 Set Rp 2,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000
2 Rim Rp 375,000 Rp 750,000 Rp 75,000
10 Rim Rp 40,000 Rp 400,000 Rp 40,000
2 Rim Rp 400,000 Rp 800,000 Rp 80,000
1 Rim Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 40,000
3 Rim Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 6,000
1,000 Buku Rp 10,000 Rp 10,000,000 Rp 1,000,000
2 Rim Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 8,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 Rim Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
3 Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
15 Rim Rp 250,000 Rp 3,750,000 Rp 375,000
10 Rim Rp 250,000 Rp 2,500,000 Rp 250,000
5 Rim Rp 250,000 Rp 1,250,000 Rp 125,000
4 Rim Rp 250,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000

10 Rim Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
16,000 lembar Rp 3,500 Rp 56,000,000 Rp 5,600,000
4 Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 200,000 Rp 400,000 Rp 40,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
4 Rim Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
3 Rim Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 24,000
6 Rim Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
100 BUKU Rp 10,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000

2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 Rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
6 Rim Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
10 Rim Rp 20,000 Rp 200,000 Rp 20,000
6 Rim Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
3,000 lbr Rp 3,500 Rp 10,500,000 Rp 1,050,000
1,000 lbr Rp 3,500 Rp 3,500,000 Rp 350,000
25 buku Rp 10,000 Rp 250,000 Rp 25,000
25 buku Rp 10,000 Rp 250,000 Rp 25,000
200 Buku Rp 20,000 Rp 4,000,000 Rp 400,000

50 Buku Rp 20,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000
200 Buku Rp 15,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000
50 Buku Rp 15,000 Rp 750,000 Rp 75,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 2 Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
20 BUKU Rp 100,000 Rp 2,000,000 Rp 200,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 Rim Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
45 RIM Rp 80,000 Rp 3,600,000 Rp 360,000
2 RIM Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
5 RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
2 RIM Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
2 RIM Rp 80,000 Rp 160,000 Rp 16,000
5 RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000

4 RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
5 RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
10 RIM Rp 80,000 Rp 800,000 Rp 80,000
4 RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
4 RIM Rp 80,000 Rp 320,000 Rp 32,000
5 RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
5 RIM Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 40,000
20 RIM Rp 80,000 Rp 1,600,000 Rp 160,000
500 BUAH Rp 10,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000
6 RIM Rp 80,000 Rp 480,000 Rp 48,000
150 lbr Rp 6,000 Rp 900,000 Rp 90,000
2 buku Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 10,000
1 rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000
1 rim Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 8,000

250 buah Rp 2,000 Rp 500,000 Rp 50,000
2 buah Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 6,000
2 buah Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 3,000

TOTAL GRAND TOTAL
Rp 198,539,000
Rp 7,040,000
Rp 2,640,000
Rp 880,000
Rp 4,400,000
Rp 1,320,000
Rp 2,640,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 2,640,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 880,000
Rp 2,200,000
Rp 880,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 1,760,000
Rp 1,760,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 264,000
Rp 264,000
Rp 440,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 550,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 440,000
Rp 880,000
Rp 2,200,000
Rp 4,400,000
Rp 1,100,000
Rp 825,000
Rp 440,000
Rp 880,000
Rp 440,000
Rp 66,000
Rp 11,000,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 264,000
Rp 176,000
Rp 4,125,000
Rp 2,750,000
Rp 1,375,000
Rp 1,100,000
Rp 880,000
Rp 88,000
Rp 176,000
Rp 61,600,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 352,000
Rp 264,000
Rp 528,000
Rp 176,000
Rp 1,100,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 88,000
Rp 88,000
Rp 528,000
Rp 220,000
Rp 528,000
Rp 11,550,000
Rp 3,850,000
Rp 275,000
Rp 275,000
Rp 4,400,000
Rp 1,100,000
Rp 3,300,000
Rp 825,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 2,200,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 3,960,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 176,000
Rp 176,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 440,000
Rp 880,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 352,000
Rp 440,000
Rp 440,000
Rp 1,760,000
Rp 5,500,000
Rp 528,000
Persentase Orang
Rp 990,000 dengan Risiko HIV yang
Mendapatkan Pelayanan
Rp 110,000 Seksi Penyakit Kesehatan Sesuai
Menular, Tular Standar
Rp 88,000 Vektor & Zoonotik
Rp 88,000
POLI KEBIDANAN = 100
LBR Pengadaan Leaflat
Deteksi Dini Penyakit
Rp 550,000 MUTU=150, Hepatitis B pada ibu hamil
Rp 66,000 MUTU,
Rp 33,000 MUTU,

Rka Promkes 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rka Promkes 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIT : TB DOTS

NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

Belanja Modal Non Alkes

NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

Belanja Modal Alat Kedokteran

2 Timbangan BB/TB- DIGITAL 1 buah

Dr. Sri Rejeki Amelia

Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 55,000 Rp 605,000 1

Rp 116,000 Rp 116,000 Rp 11,600 Rp 127,600 1

Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 50,000 Rp 550,000 1

Rp 7,020,000 Rp 7,020,000 Rp 702,000 Rp 7,722,000 1

Rp 1,500,000 Rp 3,000,000 Rp 300,000 Rp 3,300,000 1

dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA, MARS

penyimpanan softcopy dat

Jakarta, 10 April 2018

UNIT : POLI KANDUNGAN

NO. KEGIATAN SPESIFIKASI VOLUME

Lampu Indikator pemakaian

4 gunting panjang IUD Memakai

ALKES HABIS PAKAI

2 bayklin botol plastik 200

3 sunlight botol plastik 5

4 sabun cuci tangan botol plastik 1008

5 tissue besar (nice) 50

6 tissue kecil (livi) 50

HARGA SATUAN TOTAL (HARGA

buah Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 66,000 Rp 726,000

buah Rp 273,000 Rp 546,000 Rp 54,600 Rp 600,600

buah Rp 90,000 Rp 270,000 Rp 27,000 Rp 297,000

buah Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 45,000 Rp 495,000

buah Rp 145,000 Rp 290,000 Rp 29,000 Rp 319,000

buah Rp 208,000 Rp 208,000 Rp 20,800 Rp 228,800

buah Rp 174,148,705 Rp 174,148,705 Rp 17,414,871 Rp 191,563,576

buah Rp 1,700,000 Rp 1,700,000 Rp 170,000 Rp 1,870,000

buku Rp 25,000 Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 110,000

buah Rp 2,902,000 Rp 2,902,000 Rp 290,200 Rp 3,192,200

botol Rp 25,000 Rp 5,000,000 Rp 500,000 Rp 5,500,000

botol Rp 25,000 Rp 125,000 Rp 12,500 Rp 137,500

botol Rp 15,000 Rp 15,120,000 Rp 1,512,000 Rp 16,632,000

pak Rp 20,000 Rp 1,000,000 Rp 100,000 Rp 1,100,000

pak Rp 15,000 Rp 750,000 Rp 75,000 Rp 825,000

Rp 24,897,000 Rp 2,489,700 Rp 27,386,700

untuk buku register laporan harian poli kandungan

untuk persediaan minum di poli kandungan

UNIT :Rehabilitasi Medik

NO. KEGIATAN SPESIFIKASI

1 HILT (High Intensity Laser Therapy)-6000 power 12 watt, efek medis

2 Penyediaan bed terapi ada lubang untuk wajah

3 Ballpoint attachment 2mm bentuk seperti ballpoint

4 Ballpoint attachment 6mm bentuk seperti ballpoint

5 Ballpoint Holder bentuk seperti ballpoint

6 Aplikator kapasitis soft rubber plate 12x18cm

Dr. Sri Rejeki Amelia

1 buah Rp 230,000,000 Rp 230,000,000

2 buah Rp 3,000,000 Rp 6,000,000 Rp 600,000

1 buah Rp 500,000 Rp 500,000

1 buah Rp 600,000 Rp 600,000

1 buah Rp 600,000 Rp 600,000

1 buah Rp 6,000,000 Rp 6,000,000

Jakarta, 28 Maret 2018

Isna Nur Khotimah, Amd FT

untuk kasus bells palsy

untuk kasus bells palsy

kapur Barus ( 500 gram ) ( kapur barus merk swallow