PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

SURAT PERMINTAAN

Unit : Farmasi
Pada hari ini, Kamis Tanggal 13 Agustus 2021
Kebutuhan Barang/jasa yang diperlukan adalah sebagai berikut:
Nama Barang/ Kemasan/ Usulan Harga Total Usulan
No Spesifikasi Keterangan
Obat/ Jasa Vol Satuan Harga
1 Rak Penyimpanan 2 Bahan besi Rp 20.000.000 Rp 40.000.000 e-katalog
Alkes untuk Gudang
Gudang Alkes Alkes
2 Blender Obat 2 Merek SCI Rp 1.625.000 Rp 3.250.000 Satelit
Farmasi
Rawat Jalan
dan Inap
3. Kursi kerja 2 Hydraulic seat and Rp 1.000.000 Rp 2.000.000 e-katalog,
backrest control Satelit
Lebar dudukan 50 cm, Farmasi
tinggi sandaran 46 cm Rawat Inap
4. Komputer 1 HP All in One Rp 11.000.000 Rp 11.000.000 Satelit
Pavilion 23-R210L Farmasi
Rawat Inap
5. Printer barcode 2 Printer barcode zebra Rp 3.000.000 Rp 6.000.000 Apotek paru,
zebra GC 420T Satelit
Farmasi
Rawat Inap
6. Sealing puyer 1 SCI Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 Satelit
Farmasi
Rawat Inap
7. Kulkas Obat 1 GEA Pharmacy Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 Satelit
Refrigerator EXPO Farmasi
280H Rawat Inap
8. Meja BSC 1 Meja customized Rp 1.500.000 Rp 1.500.000 Satelit
bahan stainless steel . Farmasi
Ukuran P : 60 cm, L : Rawat Inap
80 cm
9. Printer Scanner 1 EPSON Rp 5.000.000 Rp 5.000.000 Gudang Lt.4

Total Rp 81.750.000
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

Demikian surat permintaan ini dibuat dan ditandatangani oleh :

Jakarta, 13 Agustus 2021

Kabid Penunjang Medis Pengurus Barang Pemohon

Dra. Nora Siallagan, Apt. Yeni Yusnita Indah Nunik N., Apt.
NIP. 196509251996032002 NIP. 197312231998032005

Pejabat Pengadaan Direktur

Perencana

dr. Layli R. dr. Suzy Freud, MPH

M. Deni Syahrul
NIP. 197707092006042003 NIP. 196512071990112001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

SURAT PERMINTAAN

Unit : Farmasi
Pada hari ini, Kamis Tanggal 13 Agustus 2021
Kebutuhan Barang/jasa yang diperlukan adalah sebagai berikut:
Nama Barang/ Kemasan/ Usulan Harga Total Usulan
No Spesifikasi Keterangan
Obat/ Jasa Vol Satuan Harga
1 Trolly Barang 2 Bahan besi tipe jaring Rp 4.500.000 Rp 9.000.000 Gudang
Obat kapasitas Ukuran Panjang : 675 Alkes dan
400 kg mm, Lebar : 440 mm Obat
2 Kranjang Trolli 2 Merek Ace Hardware Rp 450.000 Rp 900.000 Gudang
Alkes dan
Obat
3 Lumpang - Alu 1 Lumpang alu diameter Rp 50.000 Rp 50.000 Satelit
10 cm Farmasi
Rawat Inap
4 Thermometer 6 Thermometer digital Rp 100.000 Rp 600.000 Ruangan
digital ruangan ruangan Satelit
Farmasi
Rawat Inap,
Kulkas
Satelit
Farmasi
Rawat Inap,
Kulkas
Apotek Lt.1,
Gudang Lt.4
Kohorting,
Apotek Paru,
Apotek PRB
5 Tangga lipat 1 5 step, bahan Rp 2.000.000 Rp 2.000.000 Gudang Lt.4
aluminium
6 Kotak obat akrilik 200 Jolly box ukuran 300 Rp 18.000 Rp 3.600.000 Satelit
(Panjang 26,7 cm, Farmasi
Lebar 19,9 cm, Tinggi Rawat Inap,
14,5 cm) Apotek Lt.1
7 Laci kecil 2 Laci kecil isi 30 laci Rp 400.000 Rp 800.000 Satelit
Farmasi
Rawat Inap
Total Rp 16.950.000
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

Demikian surat permintaan ini dibuat dan ditandatangani oleh :

Jakarta, 13 Agustus 2021

Kabid Penunjang Medis Pengurus Barang Pemohon

Dra. Nora Siallagan, Apt. Yeni Yusnita Indah Nunik N., Apt.
NIP. 196509251996032002 NIP. 197312231998032005

Pejabat Pengadaan Direktur

Perencana

dr. Layli R. dr. Suzy Freud, MPH

M. Deni Syahrul
NIP. 197707092006042003 NIP. 196512071990112001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

SURAT PERMINTAAN

Unit : Farmasi
Pada hari ini, Kamis Tanggal 13 Agustus 2021
Kebutuhan Barang/jasa yang diperlukan adalah sebagai berikut:
Nama Barang/ Kemasan/ Usulan Harga Total Usulan
No Spesifikasi Keterangan
Obat/ Jasa Vol Satuan Harga
1 Coolbox carrier 3 Ukuran 23,5 cm X 14 Rp 500.000 Rp 1.500.000 Satelit
cm X 15 cm Farmasi
Kapasitas 5 L Rawat Jalan
Display Temperatur dan Inap

Total Rp 1.500.000

Demikian surat permintaan ini dibuat dan ditandatangani oleh :

Jakarta, 13 Agustus 2021

Kabid Penunjang Medis Pengurus Barang Pemohon

Dra. Nora Siallagan, Apt. Yeni Yusnita Indah Nunik N., Apt.
NIP. 196509251996032002 NIP. 197312231998032005

Pejabat Pengadaan Direktur

Perencana

dr. Layli R. dr. Suzy Freud, MPH

M. Deni Syahrul
NIP. 197707092006042003 NIP. 196512071990112001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

SURAT PERMINTAAN

Unit : Farmasi
Pada hari ini, Kamis Tanggal 18 Maret 2021
Kebutuhan Barang/jasa yang diperlukan adalah sebagai berikut:
Nama Barang/ Kemasan/ Usulan Harga Total Usulan
No Spesifikasi Keterangan
Obat/ Jasa Vol Satuan Harga
1 Pembuatan 1 Ukuran lebar : 3 m, Rp 5.000.000 / Rp 60.000.000 Satelit
Satelit Farmasi panjang : 4 m m2 X 12 m2 Farmasi
Rawat Inap Rawat Inap
Lt.7
(customized)
2 Lemari 1 Ukuran lebar : 2,4 Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000 Satelit
gantung m, panjang : 50 cm, Farmasi
penyimpanan tinggi : 2 m Rawat Inap
obat dan alat
kesehatan
(customized)
3 Meja racik 1 Bahan kayu, Rp. 3.000.000 Rp 3.000.000 Satelit
obat dilapisi bahan Farmasi
stainless Rawat Inap
Ukuran lebar : 1,2
m, panjang : 60 cm,
tinggi : 75 m
TOTAL Rp 68.000.000

Demikian surat permintaan ini dibuat dan ditandatangani oleh :

Jakarta, 13 Agustus 2021

Kabid Penunjang Medis Pengurus Barang Pemohon

Dra. Nora Siallagan, Apt. Yeni Yusnita Indah Nunik N., Apt.
NIP. 196509251996032002 NIP. 197312231998032005

Pejabat Pengadaan Direktur

Perencana

dr. Layli R. dr. Suzy Freud, MPH

M. Deni Syahrul NIP. 197707092006042003 NIP. 196512071990112001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

SURAT PERMINTAAN

Unit : Farmasi
Pada hari ini, Kamis Tanggal 13 Agustus 2021
Kebutuhan Barang/jasa yang diperlukan adalah sebagai berikut:
Nama Barang/ Kemasan/ Usulan Harga Total Usulan
No Spesifikasi Keterangan
Obat/ Jasa Vol Satuan Harga
1 Timbangan digital 1 Kapasitas 600 g, Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 Satelit
akurasi 0,01g Farmasi
Rawat Inap
Total Rp 3.000.000

Demikian surat permintaan ini dibuat dan ditandatangani oleh :

Jakarta, 13 Agustus 2021

Kabid Penunjang Medis Pengurus Barang Pemohon

Dra. Nora Siallagan, Apt. Yeni Yusnita Indah Nunik N., Apt.
NIP. 196509251996032002 NIP. 197312231998032005

Pejabat Pengadaan Direktur

Perencana

dr. Layli R. dr. Suzy Freud, MPH

M. Deni Syahrul
NIP. 197707092006042003 NIP. 196512071990112001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130