Anda di halaman 1dari 1

HIGH

NAMA : NAMA :
ALERT
TANGGAL LAHIR: TANGGAL LAHIR: DOUBLE
CHECK
RUANGAN : RUANGAN :
CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM
BOTOL KE BERAPA:______________________ BOTOL KE BERAPA:
OBAT YANG DI TAMBAHKAN OBAT YANG DI TAMBAHKAN:
1._______________________JUMLAH:______ 1.______________________JUMLAH:_______
2. ._____________________JUMLAH:_______ 2. ._____________________JUMLAH:_______
3. ._____________________JUMLAH:_______ 3. ._____________________JUMLAH:_______
TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____ TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____
DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA OLEH: DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA
______________ OLEH:

HIGH
NAMA : NAMA :
ALERT
TANGGAL LAHIR: TANGGAL LAHIR: DOUBLE
CHECK
RUANGAN : RUANGAN :
CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM
BOTOL KE BERAPA: BOTOL KE BERAPA:
OBAT YANG DI TAMBAHKAN: OBAT YANG DI TAMBAHKAN:
1.______________________JUMLAH:_______ 1.______________________JUMLAH:_______
2. ._____________________JUMLAH:_______ 2. ._____________________JUMLAH:_______
3. ._____________________JUMLAH:_______ 3. ._____________________JUMLAH:_______
TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____ TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____
DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA
OLEH: OLEH:

HIGH
NAMA : NAMA :
ALERT
TANGGAL LAHIR: TANGGAL LAHIR: DOUBLE
CHECK
RUANGAN : RUANGAN :
CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM
BOTOL KE BERAPA: BOTOL KE BERAPA:
OBAT YANG DI TAMBAHKAN: OBAT YANG DI TAMBAHKAN:
1.______________________JUMLAH:_______ 1.______________________JUMLAH:_______
2. ._____________________JUMLAH:_______ 2. ._____________________JUMLAH:_______
3. ._____________________JUMLAH:_______ 3. ._____________________JUMLAH:_______
TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____ TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____
DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA
OLEH OLEH:

HIGH
NAMA : NAMA :
ALERT
TANGGAL LAHIR: TANGGAL LAHIR: DOUBLE
CHECK
RUANGAN : RUANGAN :
CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM CAIRAN INFUS:_______________/ ______TPM
BOTOL KE BERAPA: BOTOL KE BERAPA:
OBAT YANG DI TAMBAHKAN: OBAT YANG DI TAMBAHKAN:
1.______________________JUMLAH:_______ 1.______________________JUMLAH:_______
2. ._____________________JUMLAH:_______ 2. ._____________________JUMLAH:_______
3. ._____________________JUMLAH:_______ 3. ._____________________JUMLAH:_______
TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____ TANGGAL PEMBERIAN:__________JAM:_____
DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA DIBERIKAN OLEH: DIPERIKSA
OLEH: OLEH:

Anda mungkin juga menyukai