PELAYANAN INFORMASI OBAT

Instalasi Farmasi – Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU Dr. Soetomo
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo 6-8 Surabaya – 60286
Jawa Timur – Indonesia
Telp. (031) 5501582, 5501789, 5033870 Fax (031) 5501570, 5020453
email : pio_soetomo@telkom.net, piosoetomo@gmail.com, nunzairina@telkom.net

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No. () : Tanggal : / / Jam : BBWI

Pemohon :  Dokter Tenaga Perawatan
Farmasis Asisten Apoteker
Lain – lain
Nama Pemohon :
Unit Kerja : Telp.

Uraian Permohonan :

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien : Usia : Hamil / Menyusui :

Fungsi ginjal : Fungsi hati :
Hasil kultur :
Jenis Permohonan :
Indikasi Harga Obat Lama pemberian Perhitungan Farmasi
Farmakoterapi Dosis Stabilitas Identifikasi
Farmakologi Frekuensi pemberian Interaksi obat Ketersediaan obat
Farmakokinetik Saat Pemberian Kompabilitas Perundang-undangan
Farmakodinamik Cara pemberian ESO Lain-lain

Referensi () :

Jawaban () :

Jawaban diberikan oleh () :

()
Tanggal : / / Jam : BBWI ()
()
Catatan : = Diisi oleh tim PIO
( Revisi Agustus 2007 )