Scribd
Unggah
513 tayangan1 halaman

Form PIO RS - Tugas

Dokumen ini berisi formulir permohonan informasi obat yang diisi oleh tenaga medis untuk meminta informasi terkait obat tertentu ke instalasi farmasi rumah sakit. Formulir ini meminta data pasien, jenis informasi yang dibutuhkan, latar belakang permintaan, dan rujukan yang digunakan. Instalasi farmasi akan menjawab permintaan informasi tersebut beserta catatan tambahan.

Diunggah oleh

Muh Bagus Sumarsono
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
513 tayangan1 halaman

Form PIO RS - Tugas

Dokumen ini berisi formulir permohonan informasi obat yang diisi oleh tenaga medis untuk meminta informasi terkait obat tertentu ke instalasi farmasi rumah sakit. Formulir ini meminta data pasien, jenis informasi yang dibutuhkan, latar belakang permintaan, dan rujukan yang digunakan. Instalasi farmasi akan menjawab permintaan informasi tersebut beserta catatan tambahan.

Diunggah oleh

Muh Bagus Sumarsono
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PELAYANAN INFORMASI OBAT

Instalasi Farmasi – Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU X


Jl. Kota Malang
Jawa Timur – Indonesia
Telp. (0341) 55XXXX Fax (0341) 55XXXX
email : pio_kotamalang@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No. () : Tanggal : / / Jam : BBWI


Pemohon :  Dokter Tenaga Perawatan
Farmasis Asisten Apoteker
Lain – lain
Nama Pemohon :
Unit Kerja : Telp.

Uraian Permohonan :

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien : Usia : Hamil / Menyusui :


Fungsi ginjal : Fungsi hati :
Hasil kultur :
Jenis Permohonan :
Indikasi Harga Obat Lama pemberian Perhitungan Farmasi
Farmakoterapi Dosis Stabilitas Identifikasi
Farmakologi Frekuensi pemberian Interaksi obat Ketersediaan obat
Farmakokinetik Saat Pemberian Kompabilitas Perundang-undangan
Farmakodinamik Cara pemberian ESO Lain-lain

Referensi () :

Jawaban () :

Jawaban diberikan oleh () :


()
Tanggal : / / Jam : BBWI ()
()
Catatan : = Diisi oleh tim PIO

Anda mungkin juga menyukai