Anda di halaman 1dari 2

FORM DOKUMENTASI KONSELING

Puskesmas :
Jalan :

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis dan :
cara pemakaian

Riwayat alergi :

Keluhan :

Pasien pernah datang : Ya / Tidak


konseling sebelumnya
Tindak Lanjut :

Pasien Apoteker

.…... ….....
CHECKLIST PIO FARMASI
INFORMASI YANG DIBERIKAN
NAMA DAN JUMLAH OBAT
JENIS SEDIAAN
INDIKASI
DOSIS
CARA & ATURAN PAKAI
PENYIMPANAN
EFEK SAMPING OBAT
INTERAKSI
KONTRAINDIKASI
STABILITAS

Paraf
Pasien Petugas

Anda mungkin juga menyukai