USULAN RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

TAHUN ANGGARAN 2021

PUSKESMAS :
SISA STOK PER PEMAKAIAN USULAN
HARGA KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN 01 OKTOBER RATA-RATA KEBUTUHAN TOTAL HARGA KATEGORI
PEROLEHAN TAHUN 2021
2020 PER BULAN 2021

1 2 3 4 5 6 8= KOLOM 7-5 9= KOLOM 4 X 8 10

7=KOLOM 6 X 18 BULAN

I OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 105.00 - - - FORNAS

2 Ambroxol sirup 15 mg/ml Botol 60 ml 4,525.00 - - - NON FORNAS

3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 150.00 - - - NON FORNAS

4 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul 10 ml 3,071.00 - - - FORNAS

Aminofilina tablet 200 mg
5 Tablet salut selaput 101.00 - - - FORNAS

6 Amlodipin 5 mg Tablet 80.00 - - - FORNAS

7 Amoksisilin kapsul/kaplet/tablet scored 500 mg Kaptab 266.00 - - - FORNAS

8 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml 5,850.00 - - - FORNAS

9 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml Botol 60 ml 3,846.00 - - - FORNAS

10 Antasida DOEN suspensi Botol 60 ml 2,239.00 - - - FORNAS

Antasida DOEN tablet kunyah,kombinasi:

11 Tablet 60.00 - - - FORNAS
Mg-Hidroksida 200 mg + Al. Hidroksida. 200 mg

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi:

12 Tube 5 gram 6,160.00 - - - FORNAS
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g

13 Anti Diare Kombinasi Kaolin 986 mg+Pektin 40 mg Botol 60 ml 6,190.00 - - - FORNAS

Antifungi DOEN kombinasi :

14 pot plastik 30 gram 5,517.00 - - - FORNAS
Asam Benzoat 6 % + Asam Salisilat 3 %
Anti Hemoroid DOEN kombinasi :
15 Bismuth subgalat 150 mg + Heksaklorofen supp 3,642.00 - - - FORNAS
2,5 mg
Antimigren DOEN tablet kombinasi : Ergotamin
16 Tablet 212.00 - - - FORNAS
Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
17 Air untuk Injeksi 25 ml Ampul 25 ml 2,860.00 - - - FORNAS

Asam askorbat (vitamin C) tablet/kapsul/kaplet 250

18 Tablet 275.00 - - - FORNAS
mg

19 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 120.00 - - - FORNAS

20 Asam Folat tablet/kapsul/kaplet 0,4 mg(Afolat) Tablet 54.36 - - - FORNAS

21 Asam Mefenamat 500 mg Kaptap Salut Selaput 286.00 - - - FORNAS

22 Asam Traneksamat 500 mg Tablet 1,784.00 - - - FORNAS

23 Asam traneksamat injeksi 100 mg/ml Ampul 5 ml 2,374.00 - - - FORNAS

Asam asetilsalisilat (asetosal) tablet/kapsul/kaplet

24 Tablet 440.00 - - - FORNAS
100 mg

25 Asiklovir krim 5 % Tube 5 gram 3,630.00 - - - NON FORNAS

26 Asiklovir tablet/kapsul/kaplet 400 mg Tablet 770.00 - - - FORNAS

27 Attapulgite 630 mg tablet Tablet 187.00 - - - FORNAS

28 Atropin inj 0,25 mg / ml Ampul 1 ml 1,859.00 - - - FORNAS

29 Azitromisin tablet 500 mg Tablet 1,778.00 - - - FORNAS

Plastik-Dus-serbuk 50
30 Bedak salisil serbuk 2% 3,000.00 - - - FORNAS
gr
31 Betahistin tablet/kapsul/kaplet 6 mg Tablet 119.00 - - - FORNAS

32 Bisoprolol tablet/kapsul/kaplet 5 mg Tablet 264.00 - - - FORNAS

33 Betametason krim0,1% (Sebagai Valerat) Tube 5 gram 1,465.00 - - - FORNAS

34 Bisakodil suppositoria 10mg Supp 5,900.00 - - - FORNAS

35 Bisakodil suppositoria 5 mg Supp 17,875.00 - - - FORNAS

36 Bisakodil tablet/kapsul/kaplet 5 mg Tablet salut enterik 317.00 - - - FORNAS

37 Cetirizine tablet 10 mg Tablet salut selaput 104.00 - - - FORNAS

38 Cetirizin sirup 5 mg/5 ml Botol 60 ml 3,061.00 - - - FORNAS

39 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul 1 ml 1,210.00 - - - FORNAS

40 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 77.00 - - - FORNAS

41 Diazepam tablet 2 mg Tablet 86.00 - - - FORNAS

42 Diazepam enema 10 mg/2,5 mL Allubag 21,021.00 - - - FORNAS

43 Diazepam enema 5 mg/2,5 mL Allubag 14,459.00 - - - FORNAS

44 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml - 1 ml Ampul 1 ml 1,347.00 - - - FORNAS

45 Digoksin tablet/kapsul/kaplet 0,25 mg Tablet 114.00 - - - FORNAS

46 Domperidon 10 mg Tablet 96.00 - - - FORNAS

47 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 60 ml 5,500.00 - - - FORNAS

48 Epinefrin (Adrenalin) injeksi i.v/s.k./i.m 1 mg/ml Ampul 1,518.00 - - - FORNAS

49 Eritromisin tablet/kapsul/kaplet 500 mg Kaptab 781.00 - - - FORNAS

50 Eritromisin sirup kering 200 mg/ 5 ml Botol 60 ml 6,461.00 - - - FORNAS

51 Etil Klorida semprot Botol 165,000.00 - - - FORNAS

52 Eugenol cairan Botol 23,101.00 - - - FORNAS

53 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 197.00 - - - FORNAS

54 Fenol Gliserol tetes telinga 10% Botol Plastik 5 ml 3,630.00 - - - FORNAS

55 Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/puff Botol 83,190.00 - - - FORNAS

56 Fitomenodion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet Salut Gula 873.00 - - - FORNAS
Flutikason propionat (micronized) 0,5 mg/dosis
57 Nebules 2 ml 15,675.00 - - - FORNAS
(Flutikason propionat nebules 0,5 mg)
58 Furosemid tablet 40 mg Tablet 84.00 - - - FORNAS

59 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml Ampul 1,555.00 - - - FORNAS

 SISA STOK PER PEMAKAIAN USULAN
HARGA KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN 01 OKTOBER RATA-RATA KEBUTUHAN TOTAL HARGA KATEGORI
PEROLEHAN TAHUN 2021
2020 PER BULAN 2021

1 2 3 4 5 6 8= KOLOM 7-5 9= KOLOM 4 X 8 10

7=KOLOM 6 X 18 BULAN

60 Gabapentin tablet/kapsul/kaplet 300 mg kapsul 4,400.00 - - - FORNAS

61 Gentamicin 0,1 % Salep Kulit Tube 5 gram 3,300.00 - - - NON FORNAS

62 Gentamisin tetes mata 0,3% Botol 5 ml 4,885.00 - - - FORNAS

63 Gentian violet 1 o/o Botol 10 ml 3,300.00 - - - NON FORNAS

64 Glass Ionomer Cement (Fuji VII) Set 650,000.00 - - - FORNAS

65 Glass Ionomer Cement (Fuji IX) Set 475,000.00 - - - FORNAS

66 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 137.00 - - - FORNAS

67 Gliklazid tablet/kapsul/kaplet 80 mg Tablet 235.00 - - - FORNAS

68 Glimepiride tablet/kapsul/kaplet 2 mg Tablet 207.00 - - - FORNAS

69 Glukosa larutan infus 10% Botol plastik 500 ml 8,003.00 - - - FORNAS

70 Glukosa larutan infus 5 o/o Botol plastik 500 ml 7,363.00 - - - FORNAS

71 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 266.00 - - - FORNAS

72 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tablet 171.00 - - - FORNAS

73 Hidrokortison krim 2,5 o/o Tube 5 gram 2,533.00 - - - FORNAS

74 Hyosine N-Butilbromide tab 10 mg Tablet 1,760.00 - - - FORNAS

75 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 242.00 - - - FORNAS

76 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 330.00 - - - FORNAS

77 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml Botol 60 ml 8,400.00 - - - FORNAS

78 Isosorbit Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 154.00 - - - FORNAS

79 Kalium aspartat tablet/kapsul/kaplet 300 mg Kaptab salut selaput 682.00 - - - FORNAS

80 Kalsium Laktat (Kalk) tablet/kapsul/kaplet 500 mg Tablet 63.00 - - - FORNAS

81 Kaptopril tablet/kaplet scored 25 mg Tablet 132.00 - - - FORNAS

82 Kandesartan tablet/kapsul/kaplet 8 mg Tablet 661.00 - - - FORNAS

83 Karbamazepin tablet/kapsul/kaplet 200 mg Tablet 250.00 - - - FORNAS

84 Ketoprofen supositoria 100 mg Supp 2,640.00 - - - FORNAS

85 Ketokonazol krim 2% Tube 10 gram 2,577.00 - - - FORNAS

86 Ketokonazol tablet/kapsul/kaplet 200 mg Tablet 286.00 - - - FORNAS

87 Ketorolak inj 30 mg/ml Ampul 1 ml 1,089.00 - - - FORNAS

88 Klindamisin tablet/kapsul/kaplet 300 mg kapsul 1,874.94 - - - FORNAS

89 Klopidogrel tablet/kapsul/kaplet 75 mg Tablet salut selaput 1,568.00 - - - FORNAS

90 Kloramfenikol tablet/kapsul/kaplet 250 mg Kapsul 502.00 - - - FORNAS

91 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 5 gram 2,054.00 - - - FORNAS

92 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ml Botol 60 ml 5,319.00 - - - FORNAS

93 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol plastik 10 ml 8,875.00 - - - FORNAS

94 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Botol plastik 10 ml 8,875.00 - - - FORNAS

Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet/kapsul/kaplet 4
95 Tablet 24.00 - - - FORNAS
mg
96 Kodein tablet/kapsul/kaplet 10 mg Tablet 657.00 - - - FORNAS

kotrimoksazol (anak) kombinasi tiap 5 ml suspensi:

97 Botol 60 ml 2,190.00 - - - FORNAS
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg

Kotrimoksazol forte kombinasi: sulfametoksazol

98 Kaptab 319.00 - - - FORNAS
800 mg + trimetoprim 160 mg

99 Lidokain jelli 2% syringe 10 gram 40,000.00 - - - FORNAS

100 Lidokain injeksi 2% (HCL) Ampul 1,543.00 - - - FORNAS

Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1: 80.000 - 2
101 Ampul 2 ml 1,405.00 - - - FORNAS
mL
102 Loperamid Tablet 176.00 - - - FORNAS

103 Loratadin tablet/kapsul/kaplet 10 mg Kaptab 136.00 - - - FORNAS

104 Metamizol injeksi 500 mg/ml Ampul 2 ml 3,050.00 - - - FORNAS

105 Metildopa tablet salut 250 mg Tablet 1,088.00 - - - FORNAS

106 Metilprednisolon tablet/kapsul/kaplet 4 mg Tablet 148.00 - - - FORNAS

107 Metilprednisolon inj 125 mg/2 mL Dus 12,217.00 - - - FORNAS

108 Metoklopramide tablet/kapsul/kaplet 10 mg Tablet 89.00 - - - FORNAS

109 Metoclopramide injeksi 5 mg/ml Ampul 2 ml 4,554.00 - - - FORNAS

110 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml Botol 60 ml 6,750.00 - - - FORNAS

111 Metformin HCl tablet/kapsul/kaplet 500 mg Kaptap ss 109.00 - - - FORNAS

112 Metronidazol infus 5 mg/ ml Botol @100 mL 8,250.00 - - - FORNAS

113 Metronidazol tablet/kapsul/kaplet 500 mg Tablet 253.00 - - - FORNAS

114 Metronidazol sirup 125 mg/5 ml Botol 60 ml 3,950.00 - - - FORNAS

115 Miconazole krim 2% (Nitrat) Tube 10 gram 3,926.00 - - - FORNAS

116 N-Asetil Sistein 440.00 - - - FORNAS

117 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 22.00 - - - FORNAS

118 Natrium diklofenak tablet/kapsul/kaplet 50 mg Tablet salut enterik 220.00 - - - FORNAS

119 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % Steril Botol plastik 500 ml 6,840.00 - - - FORNAS

120 Nifedipin tablet/kapsul/kaplet 10 mg Tablet salut selaput 114.00 - - - FORNAS

121 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g Tablet Vaginal 688.00 - - - FORNAS

122 Nistatin tablet/kaplet salut 500.000 IU/ g Tablet Salut Gula 971.00 - - - FORNAS

123 Nystatin drop Botol 12 ml 24,198.00 - - - FORNAS

124 Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) sirup Botol 100 ml 6,500.00 - - - NON FORNAS
 SISA STOK PER PEMAKAIAN USULAN
HARGA KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN 01 OKTOBER RATA-RATA KEBUTUHAN TOTAL HARGA KATEGORI
PEROLEHAN TAHUN 2021
2020 PER BULAN 2021

1 2 3 4 5 6 8= KOLOM 7-5 9= KOLOM 4 X 8 10

7=KOLOM 6 X 18 BULAN

Obat batuk sirup Kombinasi Dextromethorphan

125 Botol 60 ml 9,975.00 - - - NON FORNAS
HBr

Obat batuk tablet Kombinasi Dextromethorphan

126 Tablet 659.00 - - - NON FORNAS
HBr

127 Oksitetrasiklin HCI salep kulit 3 % Tube 5 gram 3,200.00 - - - NON FORNAS

128 Oksitetrasiklin HCI salep mata 1 % Tube 3,5 gram 2,774.00 - - - FORNAS

129 Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml Vial 11,868.00 - - - FORNAS

130 Omeprazol tablet/kapsul/kaplet 20 mg Kapsul 220.00 - - - FORNAS

131 Ondansetron tablet/kapsul/kaplet 4 mg Tablet salut selaput 429.00 - - - FORNAS

132 Ondansetron inj 2 mg/ml (4 mg/ 2 mL) Ampul 2 ml 5,500.00 - - - FORNAS

133 Parasetamol drips (infus) 1000 mg/100 mL Botol @1000 mg 13,200.00 - - - FORNAS

134 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol @ 60 Ml 2,971.00 - - - FORNAS

Parasetamol drop 100 mg/ml btl @15ml

135 Botol 15 ml 7,646.00 - - - FORNAS
(60mg/0,6ml) (G)

136 Parasetamol tablet/kapsul/kaplet 500 mg Tablet 150.00 - - - FORNAS

137 Perak sulfadiazin krim 1% tube 35 g 20,700.00 - - - FORNAS

138 Piracetam 400 mg Tablet 505.00 - - - NON FORNAS

139 Piracetam Inj 1 g/5 ml Ampul 6,600.00 - - - NON FORNAS

140 Pirantel tablet score (base) 125 mg Tablet 318.00 - - - FORNAS

141 Piridoksin (Vitamin B6) tab/kap/kapl 10 mg (HCl) Tablet 150.00 - - - FORNAS

142 Piroksikam 20 mg Tablet 165.00 - - - NON FORNAS

143 Prednison tablet/kapsul/kaplet 5 mg Tablet 79.00 - - - FORNAS

144 Propranolol tablet/kapsul/kaplet 10 mg Tablet 63.00 - - - FORNAS

145 Propiltiourasil tablet/kapsul/kaplet 100 mg Tablet 440.00 - - - FORNAS

146 Ranitidin tablet/kapsul/kaplet 150 mg Tablet salut selaput 210.00 - - - FORNAS

147 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul 2 ml 1,188.00 - - - FORNAS

148 Ringer laktat larutan infus Botol plastik 500 ml 7,630.00 - - - FORNAS

Salbutamol tablet/kapsul/kaplet 4 mg (sebagai

149 Tablet 132.00 - - - FORNAS
Sulfat)

150 Salbutamol sirup Dus, botol @ 100 ml 6,769.46 - - - FORNAS

151 Salbutamol cairan ih 0,1%(Ventolin Nebules) Nebules 11,000.00 - - - FORNAS

Salep 2 - 4, Kombinasi :
152 Pot 30 gram 3,219.00 - - - FORNAS
Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 %
153 Permetrin Krim 5% Tube @ 10 g 11,825.00 - - - FORNAS

154 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml Dus, botol @ 60 ml 4,360.00 - - - FORNAS

155 Sefadroksil tablet/kapsul/kaplet 500 mg Kapsul 880.00 - - - FORNAS

156 Seftriaksone Injeksi 1 g Vial 5,146.00 - - - FORNAS

157 Sefotaksim Injeksi 1 g Vial 4,706.00 - - - FORNAS

Sianokobalamin (vitamin B12) tablet/kapsul/kaplet

158 Tablet 52.00 - - - FORNAS
50 mcg

159 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg Ampul 1 ml 1,160.00 - - - FORNAS

160 Simvastatin tablet/kaplet/salut 10 mg Tablet salut selaput 117.00 - - - FORNAS

161 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tablet salut selaput 528.00 - - - FORNAS

162 Serum BioSAVE (ABU I) Dus, 1 Vial @ 5 ml 512,204.00 - - - FORNAS

Serum antitetanus (A.T.S) cairan inj 1500 IU/amp
163 Ampul 1 ml 130,999.00 - - - FORNAS
(i.m)
164 Streptomisin Serbuk Inj IV 1000 mg/ml Vial 5,980.00 - - - FORNAS

165 Sukralfat susp 500 mg/5 mL, 100 ml Botol 100 ml 7,338.00 - - - FORNAS

166 Sukralfat tablet/kapsul/kaplet 500 mg Tablet 983.00 - - - FORNAS

167 Teofilin tablet/kapsul/kaplet 150 mg Tablet 330.00 - - - FORNAS

168 Tetrasiklin tablet/kapsul/kaplet 500 mg Tablet 331.00 - - - FORNAS

169 Thiamphenicol 500 mg kaps Kapsul 847.00 - - - NON FORNAS

170 Thiamphenicol 125 mg/5 ml Syr Botol 60 ml 7,150.00 - - - NON FORNAS

Tiamin (Vitamin B1) tablet/kapsul/kaplet 50 mg

171 Tablet 103.00 - - - FORNAS
(HCl/ Nitrat)

172 Tramadol tablet/ Kapsul 50 mg Tablet 330.00 - - - NON FORNAS

173 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 2 ml 1,764.00 - - - NON FORNAS

174 Valproat sirup 250 mg/5 ml Botol 41,800.00 - - - FORNAS

175 Valproat tablet salut 250 mg Tablet 5,720.00 - - - FORNAS

176 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 135.00 - - - FORNAS

177 Zinc sir 20 mg/5 ml Dus, Botol @ 60 ml 3,285.00 - - - FORNAS

TOTAL OBAT PKD RP. -

II OBAT PROGRAM

PROGRAM DIARE

Garam Oralit I serbuk, kombinasi: Natrium klorida

1 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Trinatrium sitrat Sachet 286.00 - - - FORNAS
dihidrat 0,58 g + Glukosa Anhidrat 2,70 g

2 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet dispersible 604.00 - - - FORNAS

PROGRAM FILARIASIS - - -

1 Albendazole tablet 400 mg Tablet 463.00 - - - FORNAS

2 Diethylcarbamazine tablet 100 mg Tablet 180.00 - - - FORNAS

PROGRAM TUBERKULOSIS - - -

1 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 477,791.00 - - - FORNAS

 SISA STOK PER PEMAKAIAN USULAN
HARGA KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN 01 OKTOBER RATA-RATA KEBUTUHAN TOTAL HARGA KATEGORI
PEROLEHAN TAHUN 2021
2020 PER BULAN 2021

1 2 3 4 5 6 8= KOLOM 7-5 9= KOLOM 4 X 8 10

7=KOLOM 6 X 18 BULAN

2 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 1,592,731.00 - - - FORNAS

3 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 285,339.00 - - - FORNAS

4 Ethambutol Tablet/Kapsul/Kaplet 250 mg Tablet 416.00 - - - NON FORNAS

5 Isoniazid tablet/kapsul/kaplet 100 mg Tablet 99.00 - - - FORNAS

6 Isoniazid tablet/kapsul/kaplet 300 mg Tablet 198.00 - - - FORNAS

7 Pirazinamid 500 mg Tablet 277.00 - - - FORNAS

8 Rifampisin tablet/kapsul/kaplet 450 mg Kaptap ss 985.00 - - - FORNAS

PROGRAM MALARIA - - -

1 Artesunate injeksi, vial 60 mg vial 42,900.00 - - - FORNAS

2 Primakuin tablet 15 mg tablet 329.00 - - - FORNAS

3 Kina tablet 200 mg tablet 801.00 - - - FORNAS

4 Kina injeksi 25% - 2 ml ampul 6,820.00 - - - FORNAS

5 Doksisiklin tab 100 mg Tablet 280.00 - - - FORNAS

6 DHP (Dehidro Artemisin + Piperaquin) Tablet tablet 2,134.00 - - - FORNAS

PROGRAM KESEHATAN JIWA - - -

1 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 168.00 - - - FORNAS

2 Diazepam 5 mg Tablet 114.00 - - - FORNAS

3 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 1,913.00 - - - FORNAS

4 Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml Ampul 70,365.00 - - - FORNAS

5 Haloperidol 1.5 mg Tablet 59.00 - - -

6 Haloperidol 5 mg Tablet 60.00 - - - FORNAS

7 Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul 101,300.00 - - - FORNAS

8 Haloperidol Injeksi 5 mg/ml Ampul 12,523.50 - - -

9 Klorpromazin HCL 100 mg Tablet 181.00 - - - FORNAS

10 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCl) Ampul 1 ml 1,531.00 - - - FORNAS

11 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 242.00 - - - FORNAS

12 Klozapine 25 mg Tablet 1,121.00 - - - FORNAS

13 Risperidon 2 mg Tablet 287.00 - - - FORNAS

14 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet 330.00 - - - FORNAS

15 Triheksifenidil 2 mg Tablet 101.00 - - - FORNAS

PROGRAM GIZI - - -

Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak

1 kapsul 353.00 - - - FORNAS
Bayi (6 - 11 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak

2 kapsul 636.00 - - - FORNAS
Balita (12 - 59 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak

3 kapsul 636.00 - - - FORNAS
Ibu Nifas

4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet 409.00 - - - FORNAS

5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet 409.00 - - - FORNAS

6 Mineral Mix sachet 3,116.00 - - - FORNAS

PROGRAM KESEHATAN ANAK - - -

1 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial 9,436.00 - - - FORNAS

2 Diazepam Injeksi 5 mg/mL Ampul 1,913.00 - - - FORNAS

3 Fenobarbital Injeksi 50 mg/mL Ampul 2,278.00 - - - FORNAS

4 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi i.m. 2 mg/ml Ampul 1 ml 4,236.00 - - - FORNAS

5 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul 3,739.00 - - - FORNAS

Dus, 1 syringe @ 0,5
6 Hepatitis B imunoglobullin 1,325,000.00 - - - FORNAS
ml
7 Prokain Benzil Penisilin G 3 jt IU/vial Vial 9,908.00 - - - FORNAS

PROGRAM KESEHATAN IBU - - -

1 Ampisilin Injeksi 1000 mg/vial vial 9,473.00 - - - FORNAS

2 Gentamisin injeksi 40 mg/ml ampul 3,739.00 - - - FORNAS

3 Kalsium Glukonat Injeksi 10% ampul 10,351.00 - - - FORNAS

4 Magnesium sulfat inj 20% ampul 3,328.00 - - - FORNAS

5 Magnesium Sulfat Injeksi 40% ampul 3,796.00 - - - FORNAS

6 Metilergametrin (Maleat) tablet salut 0,125 mg Tablet Salut 243.00 - - - FORNAS

7 Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,20 mg/ml ampul 3,399.00 - - - FORNAS

8 Metronidazol Infus 5 mg/ml botol 100 ml 8,250.00 - - - FORNAS

9 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 1,232.00 - - - FORNAS

TOTAL OBAT PROGRAM RP. -

III ALAT KESEHATAN

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Piece 1,335.02 - - - KOMPENDIUM

2 Alat suntik sekali pakai 3 ml Piece 1,205.82 - - - KOMPENDIUM

3 Alat suntik sekali pakai 5 ml Piece 1,277.60 - - - KOMPENDIUM

4 Alat suntik sekali pakai 10 ml Piece 1,909.21 - - - KOMPENDIUM

5 Alat suntik sekali pakai 20 ml Piece 1,803.50 - - - KOMPENDIUM

6 Alat suntik sekali pakai 50 ml Piece 4,892.20 - - - KOMPENDIUM

Auto Disable Syringe / Alat Suntik Sekali Pakai

7 Piece 1,240.00 - - - KOMPENDIUM
Otomatis Rusak 0.5 ml 24GX1"
 SISA STOK PER PEMAKAIAN USULAN
HARGA KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN 01 OKTOBER RATA-RATA KEBUTUHAN TOTAL HARGA KATEGORI
PEROLEHAN TAHUN 2021
2020 PER BULAN 2021

1 2 3 4 5 6 8= KOLOM 7-5 9= KOLOM 4 X 8 10

7=KOLOM 6 X 18 BULAN

Auto Disable Syringe / Alat Suntik Sekali Pakai

8 Piece 1,597.00 - - - KOMPENDIUM
Otomatis Rusak 0.05 ml 26 GX3/8"

9 Alkohol Swab 2-ply Piece 259.52 - - - NON KOMPENDIUM

10 Alkohol 70% Botol 100 ml 4,550.00 - - - KOMPENDIUM

11 Benang Bedah Silk Black 3/0 DS 24 MM Sachet 23,385.00 - - - KOMPENDIUM

12 Blood Lancet (21,26,28 G) Piece 124.48 - - - KOMPENDIUM

13 Blood Transfusion Set Piece 17,958.11 - - - KOMPENDIUM

14 Cairan Antiseptika pencuci tangan tanpa dibilas Botol 500 ml 81,832.79 - - - NON KOMPENDIUM

15 Cairan Antiseptika pencuci alat instrumen Botol 1 Liter 137,137.86 - - - NON KOMPENDIUM

16 Cairan Antispetika pencuci tangan dengan dibilas Botol 500 ml 62,216.18 - - - NON KOMPENDIUM

17 Catgut Chromic 2/0 HR 26 MM Sachet 33,785.00 - - - KOMPENDIUM

18 Catgut Chromic 3/0 HR 26 MM Sachet 33,785.00 - - - KOMPENDIUM

19 Catgut Plain 2/0 HR 26 MM Sachet 35,285.00 - - - KOMPENDIUM

20 Catgut Plain 3/0 HR 26 MM Sachet 35,285.00 - - - KOMPENDIUM

21 Foleycath, 2 way latex foley cath, no. 16 Piece 14,109.30 - - - KOMPENDIUM

22 Foleycath, 2 way latex foley cath, no. 18 Piece 14,109.30 - - - KOMPENDIUM

23 Folley Catheter 2 Way no. 22 Piece 16,008.00 - - - KOMPENDIUM

24 Gel Lubricant Tube 36,955.20 - - - NON KOMPENDIUM

25 Handschoon Obgyn Steril pasang 24,200.00 - - - KOMPENDIUM

26 Handschoon size M Piece 2,293.00 - - - KOMPENDIUM

27 Handschoon size S Piece 2,293.00 - - - KOMPENDIUM

28 Hanschoon Steril Piece 9,272.00 - - - KOMPENDIUM

29 Infus Set Anak(60 drops/ml) Piece 6,606.30 - - - KOMPENDIUM

Infus Set Dewasa (20 drops/ml)
30 Piece 6,217.12 - - - KOMPENDIUM

31 IV Catheter no.16 G Piece 7,177.50 - - - KOMPENDIUM

32 IV-Catheter no.18 G Piece 7,177.50 - - - KOMPENDIUM

33 IV-Catheter no. 20 G Piece 7,177.50 - - - KOMPENDIUM

34 IV-Catheter no. 22 G Piece 7,177.50 - - - KOMPENDIUM

35 IV-Catheter no. 24 G Piece 7,177.50 - - - KOMPENDIUM

36 IV-Catheter no. 26 G Piece 9,827.10 - - - KOMPENDIUM

37 Kapas Pembalut Hidrofil DRC 250gr Roll 34,228.40 - - - KOMPENDIUM

38 Kasa Hidrofil DRC 36m x 80cm Roll 149,040.00 - - - KOMPENDIUM

39 Kasa Hydrophil Steril Uk. 18 x 22 Kotak 6,390.00 - - - KOMPENDIUM

40 Kasa Pembalut Hidrofil DRC 3.6m x 10cm Roll 2,571.75 - - - KOMPENDIUM

41 Kasa Steril DRC 16cm x 16cm (16 pads) Box 8,109.33 - - - KOMPENDIUM

42 Lysol 1 liter Botol 1 L 53,300.00 - - - NON KOMPENDIUM

43 Nasal Oxygen, O2 cannula, size S Piece 8,454.60 - - - KOMPENDIUM

44 Nasal Oxygen, O2 cannula, size M Piece 8,454.60 - - - KOMPENDIUM

45 Nasal Oxygen, O2 cannula, size L Piece 8,454.60 - - - KOMPENDIUM

46 Nasogastric Tube No.16 Piece 12,430.00 - - - NON KOMPENDIUM

47 Nasogastric Tube No.3.5 Piece 5,940.00 - - - NON KOMPENDIUM

48 Nasogastric Tube No.5 Piece 14,080.00 - - - NON KOMPENDIUM

49 Nebulizer Masker Anak Piece 19,372.00 - - - KOMPENDIUM

50 Nebulizer Masker Dewasa Piece 19,372.00 - - - KOMPENDIUM

51 Pembalut Elastis 10 cm x 4,55 m Roll 46,853.42 - - - KOMPENDIUM

52 Plester Leukoplast Hospital 2.50 cm x 4.5 m Roll 12,703.31 - - - KOMPENDIUM

53 Plester Polifix 10 cm x 5 m Roll 78,285.55 - - - KOMPENDIUM

54 Povidone Iodine 300 ml Botol @ 300 ml 27,300.00 - - - KOMPENDIUM

55 Rivanol 300 cc Botol @ 300 ml 3,900.00 - - - NON KOMPENDIUM

56 Scalpel Blades Nomor 10 Piece 3,300.00 - - - KOMPENDIUM

57 Surgical Mask Plus 3 Ply Plus Earloop (Jilbab) Piece 3,000.00 - - - KOMPENDIUM

58 Surgical Mask Tie On (Tali) Piece 3,100.00 - - - KOMPENDIUM

59 Umbilical Cord Klem Steril Nylon Piece 1,250.00 - - - KOMPENDIUM

60 Underpad Steril 60 x 90 cm Blister 9,164.00 - - - KOMPENDIUM

61 Urine Drainage Bag, T valve, with hanger Piece 9,280.00 - - - KOMPENDIUM

REAGENSIA - - -

1 Total Cholesterol Test Strip 10's Strip 25,546.32 - - - KOMPENDIUM

2 Uric Test Strip 25's Strip 6,214.29 - - - KOMPENDIUM

3 Glucose Test Strip 50's Strip 3,390.99 - - - KOMPENDIUM

4 Anti-A Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml 74,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

5 Anti-A,B Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml 96,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

6 Anti-B Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml 74,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

7 Anti-D Duoclone Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml 116,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

8 Anti HIV 1/2 Cassette each 13,140.60 - - - KOMPENDIUM

9 Aquadest Botol 1 Liter 18,500.00 - - - KOMPENDIUM

10 BCC Diluen (dirui 3600) Galon 2,774,860.00 - - - NON KOMPENDIUM

11 BCC Series Lyse (dirui 3600) Botol 4,250,665.00 - - - NON KOMPENDIUM

 SISA STOK PER PEMAKAIAN USULAN
HARGA KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN 01 OKTOBER RATA-RATA KEBUTUHAN TOTAL HARGA KATEGORI
PEROLEHAN TAHUN 2021
2020 PER BULAN 2021

1 2 3 4 5 6 8= KOLOM 7-5 9= KOLOM 4 X 8 10

7=KOLOM 6 X 18 BULAN

12 BCC Series Probe Cleanser (dirui 3600) Botol 3,699,850.00 - - - NON KOMPENDIUM

13 Gluco Protein tes Piece 1,150.00 - - - KOMPENDIUM

14 Hb strip Dr Family test Tes 9,048.17 - - - NON KOMPENDIUM

15 HBsAg Strip each 10,967.00 - - - NON KOMPENDIUM

16 HCG Strip each 4,720.00 - - - KOMPENDIUM

17 Hexagon Syphilis Piece 12,882.45 - - - NON KOMPENDIUM

18 Malaria Pf & Pv Cassette each 21,720.00 - - - NON KOMPENDIUM

19 R.Detergent urit (urit 3000 plus) Gallon 5 L 423,500.00 - - - KOMPENDIUM

20 R.Dilluen urit (urit 3000 plus) Gallon 20 L 1,355,200.00 - - - KOMPENDIUM

21 R.Lytic urit (urit 3000 plus) Botol 1 L 1,463,000.00 - - - KOMPENDIUM

22 Rapid tes Dengue (IgG-IgM) Device Tes 19,175.00 - - - NON KOMPENDIUM

23 Salmonella Paratyphi AH Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

24 Salmonella Paratyphi AO Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

25 Salmonella Paratyphi BH Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

26 Salmonella Paratyphi BO Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

27 Salmonella Paratyphi CH Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

28 Salmonella Paratyphi CO Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

29 Salmonella Typhi H Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

30 Salmonella Typhi O Widal Test Vial 5 ml 73,625.00 - - - NON KOMPENDIUM

TOTAL BMHP DAN REAGENSIA RP. -

IV OBAT DAN ALKES DI LUAR DAFTAR - - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL RP. -

……………., 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………………… Pengelola Farmasi

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………….. NIP. ………………………………………..
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
TAHUN ANGGARAN 2020

PUSKESMAS :

NO NAMA OBAT SATUAN KATEGORI ALASAN USULAN PENGADAAN

1 2 3 4 5
I OBAT

1 Ambroxol sirup 15 mg/ml Botol 60 ml NON FORNAS

2 Ambroxol tablet 30 mg Tablet NON FORNAS

3 Asiklovir krim 5 % Tube 5 gram NON FORNAS

Ethambutol Tablet/Kapsul/Kaplet 250 mg Tablet NON FORNAS

4 Gentamicin 0,1 % Salep Kulit Tube 5 gram NON FORNAS

5 Gentian violet 1 o/o Botol 10 ml NON FORNAS

6 Obat Batuk Hitam ( O.B.H ) sirup Botol 100 ml NON FORNAS

7 Obat batuk sirup Kombinasi Dextromethorphan HBr Botol 60 ml NON FORNAS

8 Obat batuk tablet Kombinasi Dextromethorphan HBr Tablet NON FORNAS

9 Oksitetrasiklin HCI salep kulit 3 % Tube 5 gram NON FORNAS

10 Piracetam 400 mg Tablet NON FORNAS

11 Piracetam Inj 1 g/5 ml Ampul NON FORNAS

12 Piroksikam 20 mg Tablet NON FORNAS

13 Thiamphenicol 500 mg kaps Kapsul NON FORNAS

14 Thiamphenicol 125 mg/5 ml Syr Botol 60 ml NON FORNAS

15 Tramadol tablet/ Kapsul 50 mg Tablet NON FORNAS

16 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul NON FORNAS

NO NAMA OBAT SATUAN KATEGORI ALASAN USULAN PENGADAAN

1 2 3 4 5
II ALAT KESEHATAN

A. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1 Alkohol Swab 2-ply Piece NON KOMPENDIUM

2 Hexagon Syphilis Piece NON KOMPENDIUM

3 Nasogastric Tube No.3.5 Piece NON KOMPENDIUM

4 Nasogastric Tube No.5 Piece NON KOMPENDIUM

5 Nasogastric Tube No.16 Piece NON KOMPENDIUM

6 Gel Lubricant Tube NON KOMPENDIUM

7 Lysol 1 liter Botol 1 L NON KOMPENDIUM

8 Rivanol 300 cc Botol @ 300 ml NON KOMPENDIUM

9 Cairan Antiseptika pencuci alat instrumen Botol 1 Liter NON KOMPENDIUM

10 Cairan Antiseptika pencuci tangan tanpa dibilas Botol 500 ml NON KOMPENDIUM

11 Cairan Antispetika pencuci tangan dengan dibilas Botol 500 ml NON KOMPENDIUM

B. REAGENSIA

1 Anti-A Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml NON KOMPENDIUM

2 Anti-A,B Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml NON KOMPENDIUM

3 Anti-B Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml NON KOMPENDIUM

4 Anti-D Duoclone Golongan Darah (Vial 10 ml) Vial 10 ml NON KOMPENDIUM

5 Malaria Pf & Pv Cassette each NON KOMPENDIUM

6 Hb strip Dr Family test Tes NON KOMPENDIUM

7 HBsAg Strip each NON KOMPENDIUM

8 Rapid tes Dengue (IgG-IgM) Device Tes NON KOMPENDIUM

NO NAMA OBAT SATUAN KATEGORI ALASAN USULAN PENGADAAN

1 2 3 4 5
9 Salmonella Typhi H Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

10 Salmonella Typhi O Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

11 Salmonella Paratyphi AH Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

12 Salmonella Paratyphi AO Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

13 Salmonella Paratyphi BH Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

14 Salmonella Paratyphi BO Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

15 Salmonella Paratyphi CH Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

16 Salmonella Paratyphi CO Widal Test Vial 5 ml NON KOMPENDIUM

III OBAT DAN ALKES DI LUAR DAFTAR

Mengetahui ……………., 2020

Kepala Puskesmas ………………………… Pengelola Farmasi

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………….. NIP. ………………………………………..
TATA CARA PENGISIAN FORM RKO PUSKESMAS 2021 :
A. FORM 1
1. KOLOM 1 : SUDAH JELAS
KOLOM 2 : SUDAH JELAS
KOLOM 3 : SUDAH JELAS
KOLOM 4 : SUDAH JELAS
KOLOM 5 : DIISI SISA OBAT DAN PERBEKKES PER 1 OKTOBER 2020
KOLOM 6 : DIISI RATA-RATA PEMAKAIAN OBAT DAN PERBEKKES PERBULAN SELAMA SETAHUN (MULAI DARI BULA
CONTOH : DEXA TAB : TOTAL PENGELUARAN PUSKESMAS AAA SETAHUN 100.000, NAMUN BULAN 5-6
KOLOM 7 : DIISI RATA-RATA PERBULAN DIKALIKAN 18 BULAN
KOLOM 8 : DIISI KEBUTUHAN 2020 DIKURANGI SISA STOK PER 1 OKTOBER 2020

2. UNTUK OBAT DAN BMHP YANG TIDAK TERSEDIA DI INSTALASI FARMASI SILAKAN DIUSULKAN
3. JIKA ITEM OBAT DAN BMHP YANG TERSEDIA DI FORM RKO TAPI PUSKESMAS TIDAK MERASA MEMERLUKAN OBAT DAN

B. FORM 2
1. JIKA OBAT DAN BMHP YANG DIMAKSUD TIDAK MASUK DALAM FORNAS DAN KOMPENDIUM ALKES TAPI MASIH DIBUTU
2. KOLOM 5 DISI SESUAI DENGAN ALASAN SECARA MEDIS
AHUN (MULAI DARI BULAN OKTOBER 2018 S/D SEPTEMBER 2019), UNTUK OBAT YANG KOSONG DALAM BULAN TERTENTU TIDAK DIANGG
.000, NAMUN BULAN 5-6 KOSONG, MAKA PERHITUNGANNYA 100.000/10 BULAN=……..(RATA-RATA PERBULAN)

MEMERLUKAN OBAT DAN BMHP TERSEBUT MAKA USULAN KEBUTUHAN DIKOSONGKAN SAJA

ALKES TAPI MASIH DIBUTUHKAN PUSKESMAS SILAKAN DIUSULKAN DENGAN MENGISI ALASAN PENGGUNAAN
N TERTENTU TIDAK DIANGGAP HITUNGAN PEMBAGI